Margarita V. Revzin,MD, MS, John S. Pellerito, MD
В этой статье рассматривается сонографическая оценка брюшной аорты и мезентериальных артерий. В статье рассмотрена соответствующая анатомия и гемодинамика для нормальных сосудов, а также при патологии, в том числе аневризме брюшной аорты (АБА), стенозе сосудов, расслоении и окклюзии. Представлены также различные методы допплеровских исследований, протоколов и диагностических критериев, используемых при оценке аорты и мезентериальных артерий. Читателям представлена необходимая информация для правильной диагностики и показаны потенциальные ошибки, которых необходимо избегать.
Базовые знания анатомии брюшной аорты и ее основных ветвей имеют важное значение для правильной интерпретации ультразвуковых находок и для понимания патологических состояний, поражающих эти сосуды.
Брюшная аорта является продолжением грудной аорты. Она начинается на уровне аортального отверстия диафрагмы, на уровне Th12, и заканчивается приблизительно на уровне L4 путем деления на правую и левую общие подвздошные артерии. Общие подвздошные артерии расходятся и располагаются нижнелатерально вдоль поясничных мышц. Брюшная аорта – примерно 13 см в длину, ее основные ветви могут быть парными и непарными, париетальными и висцеральными. Среди ее непарных ветвей выделяют: чревный ствол, верхнюю брыжеечную артерию (ВБА) и нижнюю брыжеечную артерию (НБА), а среди парных ветвей: почечные и половые артерии. Поясничные артерии являются париетальными парными ветвями, которые находятся по обеим сторонам задней стенки аорты. Как правило, существует 4 пары поясничных ветвей, нижняя пара может отходить от общей подвздошной артерии. Брюшная аорта лежит кпереди от позвоночника, кзади от поджелудочной железы и желудка и левее нижней полой вены.
Брыжеечные артерии отходят от брюшной аорты. Чревный ствол является первой ветвью, длиной примерно 3 см. Он отходит от передней поверхности аорты примерно на уровне Th12 и L1 тел позвонков. Чревный ствол последовательно разветвляется на селезеночную, печеночную и левую желудочную артерии. ВБА отходит от передней поверхности брюшной аорты и, как правило, расположена на 1 см ниже чревного ствола на уровне L1. Сосуд идет в каудальном направлении вдоль аорты, в окружении забрюшинной клетчатки, по ходу брыжейки тонкой кишки в правый нижний квадрант. ВБА делится на множество ветвей: нижняя панкреатодуоденальная артерия; от 4 до 6 юенальных артерий; от 9 до 13 подвздошный артерий, подвздошно-толстокишечная артерия, правая и средняя толстокишечная артерии. НБА берет начало от переднебоковой стенки аорты на уровне тела L3 позвонка, приблизительно на 4 см выше бифуркации аорты. Она делится на восходящую левую толстокишечную артерию и 2 нисходящие – сигмовидную и верхнюю прямокишечную артерии (Рис. 1).
Рис. 1. Ветви аорты. Контрастная сагиттальная компьютерная томография (КТ) аорты и ее основных ветвей. Отношения из ветвей к позвоночнику: чревный ствол (Th12-L1), ВБА (L1), НБА (L3).
Существует богатая коллатеральная сеть между всеми мезентериальными артериями, которая обеспечивает кровоток в жизненно важных органах и кишечнике, если один или более сосудов скомпрометированы. Связь между чревным стволом и системой ВБА осуществляется через гастродуоденальную артерию. Гастродуоденальная артерия формируется из верхней панкреатодуоденальной артерии – ветви системы чревного ствола и нижней панкреатодуоденальной артерии, ветви ВБА. Системы ВБА и НБА соединяются дугой Риолана, объединяющей среднюю толстокишечную артерию – веточку ВБА с левой толстокишечной артерией – веточкой НБА. Она (дуга) образует короткую петлю, которая проходит рядом с корнем брыжейки. Кроме того, ВБА и НБА анастомозируют с помощью краевой артерии Драммонда, которая является продолжением артериального круга или аркады вдоль внутреннего края толстой кишки, образованной анастомозами терминальной ветви подвздошно-толстокишечной артерии, правой и средней толстокишечной артерии (от ВБА) с левой толстокишечной и сигмовидной артериями НБА. Кроме того, есть связь НБА и системы внутренней подвздошной артерии через анастомоз верхней прямокишечной артерии (ветви НБА) с нижней прямокишечной артерией (ветвь внутренней подвздошной артерии).
Существует значительные различия в анатомии коллатеральной циркуляции – варианты со слабой или отсутствием связи между брыжеечными артериями, что встречается до 30% населения.
Брюшная аорта является эластичной структурой, обеспечивающая движение крови на периферию в течение сердечного цикла, расширяясь в систолу и сокращаясь в диаметре в диастолу. Эта физиология отражается в изменениях пульсации, которые наблюдаются на диаграмме волны в течение сердечного цикла. Формы волны, полученные в проксимальной брюшной аорте отличаются от полученных в дистальной аорте. Хотя оба сегмента показывают трехфазные формы волны, форма волны проксимальной брюшной аорты имеет большую длительность во время диастолы (Рис. 2 А).
Рис. 2. Аортальная волновая диаграмма. (A) Импульсный допплер проксимального отдела аорты показывает сигнал с низким сопротивлением и наличием потока в диастолу. (Б) Сигнал дистальной аорты имеет периферическую трехфазную форму.
Это явление обусловлено наличием нескольких крупных ветвей брюшной аорты, кровоснабжающих печень, селезенку и почки. Эти органы имеют кровоток с низким сопротивлением и требуют непрерывного тока крови в течение всей систолы и диастолы для их функционирования. Ниже почечных артерий, форма сигнала брюшной аорты имитирует периферические артерии, характеризующиеся трехфазным сигналом с минимальным диастолическим потоком и более заметным изменением направления потока в начале диастолы (см. Рис. 2B). Средняя систолическая пиковая скорость (СПС) в брюшной аорте составляет 110 см/с в популяции со средним возрастом 12 лет. С увеличением возраста, СПС уменьшается, варьируя от 70 до 100 см/с.
Существует разница в нормальных параметрах кровотока между артериальной системой чревного ствола и мезентериальными артериями (ВБА и НБА). Чревный ствол кровоснабжает органы с низким сопротивлением сосудистого русла – печень и селезенку, и поэтому отражается непрерывным кровотоком, как в систолу, так и диастолу, в связи с высоким потреблением кислорода печенью и селезенкой в течение всего сердечного цикла (Рис. 3А). Существенных изменений сигнала артериальной системы чревного ствола до и после приема пищи не выявляется.
ВБА и НБА кровоснабжают слои тонкой кишки и толстой кишки с переменным сопротивлением и, таким образом волновая диаграмма имеет разную форму: с высоким сопротивлением в препрандиальном состоянии и низким сопротивлением потока в постпрандиальном состоянии (см. Рис. 3B-Е). Эта состояние связано с расширением ветвей мезентериальных сосудов в ответ на повышенные требования в кислороде кишечником после употребления пищи. Как результат, пик систолической и конечной диастолической скорости увеличивается после употребления еды, богатой липидами. Средняя СПС в брыжеечных артериях следующая: в чревном стволе диапазоны СПС от 98 до 105 см / с; в ВБА – от 97 до 142 см / с и в НБА – от 93 до 189 см / с.
Ультразвуковое исследование брюшной аорты и висцеральных сосудов преимущественно осуществляется после 8-12 часового голодания, чтобы уменьшить кишечный газ. Перед исследованием не дают лекарств.
Используется современное ультрасонографическое оборудование с высококачественным цветным, энергетическим и чувствительным импульсным допплером. Учитывая то, что аорта и брыжеечные артерии расположены глубоко в брюшной полости, у взрослых используется допплеровский аппарат с конвексным низкочастотным датчиком от 2 МГц до 5 МГц.
Рис. 3. Волновая диаграмма мезентериальных артерий. (A) Импульсный допплер чревной артерии показывает низкорезистивный сигнал с высокой диастолической скоростью. (B, C) Препрандиальный импульсный допплер от ВБА и НБА отражает сигнал высокого сопротивления с минимальным потоком в диастолу. (D, E) Препрандиальный и постпрандиальный импульсный допплер от ВБА отражает увеличение диастолической скорости в ВБА после еды.
Различные доступы могут быть использованы для изучения аорты и мезентериальных артерий. Передний доступ является наиболее распространенным, с размещением датчика чуть ниже мечевидного отростка грудины. При изучении брыжеечных артерий может использоваться несколько ориентиров для обеспечения правильной интерпретация анатомии. Чревный ствол в поперечном сечении имеет характерный внешний вид с Т-образной бифуркацией (признак чайки). ВБА часто служит ориентиром для идентификации других крупных сосудов брыжейки из-за ее уникального анатомического расположения: на поперечных сканах ВБА окружена кольцом забрюшинного жира, которое отделяет её от поджелудочной железы. У пациентов с нормальным подвижным кишечником, ВБА лежит слева от верхней брыжеечной вены, кзади от селезеночной вены и поджелудочной железы и кпереди от левой почечной вены. Визуализация этих структур улучшает обнаружение этих сосудов и помогает выявить конкретный вариант анатомии.
Стандартный протокол сканирования брюшной аорты первоначально включает оценку с использованием серой шкалы и цветного допплеровского режима для выявления любых патологических состояний, таких как атеросклероз сосудов, сужение просвета, расслоение или аневризма. Продольные и поперечные изображения брюшной аорты последовательно получают от уровня диафрагмы до уровня ее бифуркации, с визуализацией общих подвздошных артерий. Измерения диаметра сосуда должны быть выполнены на нескольких уровнях: проксимальном, среднеабдоминальном, дистальном и проксимальных сегментах обеих общих подвздошных артерий. На продольных и поперечных сканах аорты и общей подвздошной артерии измеряется наружный диаметр к наружному диаметру в передне-задней и поперечной плоскостях. Измерительные метки должны быть размещены вдоль внешней границы стенки аорты. Поперечный размер аорты также может быть оценен во фронтальной плоскости. Обе общие подвздошные артерии особенно хорошо визуализируется во фронтальной плоскости у пациентов в положении на левом боку. Затем выполняется последовательное цветное допплеровское сканирования средней части аорты и спектрометрия.
Стандартный протокол сканирования сосудов внутренних органов начинается с оценки брюшной аорты в серой шкале и цветным допплером, после чего выполняется импульсное допплеровское исследование аорты на уровне брыжеечных артерий. Эти измерения служат базовыми показателями скорости для сравнения с СПС брыжеечной артерии. СПС впоследствии измеряется у начала, проксимального и среднего сегментов чревного ствола, ВБА, и НБА. Дистальные сегменты брыжеечных артерий не видны при ультрасонографии, хотя это не считается значительным ограничением, потому что большинство атеросклеротических поражений происходит вблизи истоков этих судов.
Чтобы понять патофизиологию развивающейся атеросклеротической бляшки в брюшной аорте, клиницисты должны иметь четкое понимание структуры стенки аорты. Внутренний слой называется интимой и состоит из эндотелиальных клеток с минимальным количеством субэндотелиальной соединительной ткани. Его функция заключается в предотвращении агрегации тромбоцитов и тромбоза, регулирование тонуса гладкой мускулатуры глубоких слоев, модуляция роста гладкомышечных клеток и их миграции, и контроль внедрения липопротеинов в стенку сосуда. Внешний слой стенки аорты называется адвентицией и отвечает за общую прочность на разрыв. Ваза-вазорум и мелкие нервы проходят через этот слой. Между интимой и адвентицией находится средняя оболочка, которая состоит из отдельных пучков гладкомышечных клеток, эластичных волокон и коллагена. Мышечный компонент поддерживает тонус стенки сосуда. Внутренняя и внешняя эластическая мембрана отделяют интиму от средней оболочки и, соответсвеноо, среднюю оболочку от адвентициального слоя, соответственно.
Атеросклероз является наиболее распространенным типом артериальных окклюзионных заболеваний, характеризующихся развитием бляшки вдоль стенки артерии с последующем сужением просвета сосуда. Это заболевание является хроническим и прогрессирующим, что может привести к почти полной или полной окклюзии сосуда. Образование бляшек в первую очередь является результатом повреждения эндотелиальных клеток интимы с отложение липидов в стенке и развитием клеточной гипоксии (9).
Наиболее ранним проявлением атеросклероза является медленное, прогрессирующее утолщение интимы, вызванное повышенной ее проницаемостью с последующей миграцией лейкоцитов, воспалительным клеточным ответом и постепенным отложением пенистых клеток в интиме. Этот процесс приводит к миграции клеток гладких мышц и развитие жировых прослоек, которые являются зонами первоначального накопления липидов. Жировые прослойки постепенно развиваются в фиброзные бляшки, которые являются очаговыми поражениями на поверхности просвета артерии, покрытой неповрежденным эндотелием. Бляшки становятся уязвимыми, когда фиброзная покрышка разрывается и на ее поверхности образуется тромб. Этот тромб – нестабильный и может привести к эмболии.
В отличие от этого, стабильная бляшка – гиалинизированная, содержит больше фиброзной ткани, кальцинированна, с высоким содержанием липидов. Она поражает более мелкие сосуды, вызывает меньшее воспаление и имеет гладкую поверхность. Частота эмболии при стабильной бляшке очень низкая.
Сонография играет важную роль в выявлении атеросклеротических бляшек и оценке степени стеноза, связанного с их развитием. На изображении в серой шкале, геморрагическая бляшка обычно гипоэхогенная, может быть с неровной поверхностью, которая выступает в качестве очага для агрегации тромбоцитов. В отличие от этого, стабильная бляшка, как правило, – более гиперэхогенная на изображении в серой шкале из-за большого отложения кальция и различий структурного содержимого бляшки. Некоторые бляшки более неоднородны по эхогенности: за счет эхогенных и гипоэхогенных компонентов мягких тканей, которые отражают изменчивость их состава (Рис. 4А, В).
В аорте, основная часть атеросклеротических бляшек возникает у истоков ее основных судов и в месте бифуркации. Наиболее распространенным местом развития атеросклеротической бляшки является грудная аорта, а второе по частоте место – аортоподвздошный сегмент. Большинство атеросклеротических бляшек асимметричны в поперечном сечении. Эти данные лучше всего оценивать при тщательном обследования бляшки в разных плоскостях, чтобы точно определить степень стеноза (Рис. 4C).
При ультрасонографии, обнаружение стеноза усиливается цветным допплеровским изображением при наложении его на место очевидного стеноза сегмента (Рис. 5).
Для того чтобы увеличить чувствительность диагностики аортального стеноза, клиницисты должны настроить параметры цветного допплера к ламинарному току в непораженном сегменте аорты, а затем искать любые очаговые нарушения кровотока вдоль брюшной аорты. После того, как обнаружено нарушение кровотока, проводится изучение объемного кровотока в центре гемодинамически аномального сосуда. Спектральный допплеровский анализ покажет не только заметное возрастание СПС в зоне стеноза, но также может показать наличие медленной и малой формы пульсовой волны дистальнее стенозированного сегмента, как в основном сосуде, так и его ветвях (Рис. 6 и 7).
Рис. 4. Атеросклероз и бляшки. Сагиттальный скан в серой шкале (А) и цветной допплер (B) дистального отдела брюшной аорты свидетельствуют о значительных мягких (стрелки) и кальцинированных (наконечники стрел) бляшек, ассоциированных с легким до умеренной неравномерным сужением просвета. (C) Поперечный скан в серой шкале (D) и цветной допплер подтверждают степень сужения просвета в зоне мягких (стрелки) и кальцинированных (наконечники стрел) бляшек.
Развитие стеноза высокой степени является медленным и прогрессирующим процессом, который, как правило, сопровождается развитием каналов коллатерального кровотока. Пациенты обычно обращаются при ухудшении симптома нижних конечностей, такого как хромота, вторичного по отношению к развитию прогрессирующего окклюзионного сужения аорты. Когда сужение аорты является существенным, симптомы могут появляться в состоянии покоя, что также может привести к болям в ягодицах и бедрах. У мужчин также может развиваться импотенция. Окклюзия дистальной аорты, сопровождающаяся этими симптомами, называется синдромом Лериша.
Полная окклюзия аорты чаще всего происходит в нижней части брюшной аорты (Рис. 8 A-D). В большинстве случаев тромб распространяется вверх до уровня почечных артерий без окклюзии почечных артерий. ВБА и ее ветви служат в качестве коллатерального источника для восстановления кровотока в общих подвздошных артериях через анастомозы с толстокишечными ветвями НБА (см. Рис. 8 E-G).
Рис. 5. Аортальный стеноз, вызванный, скорее всего, атеросклеротической бляшкой. (A) Цветной допплер среднего/дистального отдела аорты показывает локальное наложения цветных спектров (стрелка) – стеноз аорты на этом уровне. (B) Спектральный допплер проксимальной брюшной аорты показывает низкоскоростные (57 см / с), высокорезистивные волны. (C) Высокоскоростной поток (> 300 см / с) в средней части аорты соответствует наличию стеноза. (D) Наличие медленной и малой формы пульсовой волны идентифицированы дистальнее области стеноза. (Е) Соответствующая объемная КТ брюшной аорты показывает выраженный стеноз среднего/дистального отдела аорты (желтая стрелка) с постстенотической дилатацией (звездочка).
Рис. 6. Аортальный стеноз. (А) Сагиттальный скан в серой шкале средней части брюшной аорты показывает значительное количество атеросклеротических бляшек (стрелки); тем не менее, на этом изображении степень стеноза трудно оценить. (B, C) Спектральный допплер обеих общих бедренных артерий показывает наличие медленной и малой формы пульсовой волны, подразумевающих наличие значительного поражения кровотока, вероятно, вызваного аортальным стенозом.
Размеры брюшной аорты зависят от пола и возраста, у мужчин этот сосуд более крупный, чем у женщин и детей. Диаметр аорты увеличивается с возрастом. Средний размер брюшной аорты у мужчин составляет приблизительно 27 мм в переднезаднем размере на уровне диафрагмы перерыва, и постепенно сужается до 21 мм на уровне подвздошной бифуркации. У женщин диаметр аорты меньше на 3-5 мм.
Рис. 7. Коарктация аорты. (A) Предпроцедурный сагиттальный скан в серой шкале брюшной аорты показывает нормальный диаметр брюшной аорты. (B-D) Предпроцедурный спектральный допплеровский анализ показывает наличие медленной и малой формы пульсовой волны по всей брюшной аорте и обеим почечным артериям. (E) После стентирования магниторезонансная (МР) ангиография грудной клетки показывает постоянное очаговое сужение просвета нисходящей грудной аорты (стрелки), соответствующее остаточной коарктации.
Рис. 8. Окклюзия аорты. Спектральный (А), цветной и энергетический допплер, сагиттальное (В, D, Е), и поперечное (C) изображения аорты показывает кровоток только в проксимальном отделе брюшной аорты (стрелки А). Кровотока не видно ниже уровня ВБА, в соответствии с окклюзией аорты (звездочка А, В, D, Е) и правой подвздошной (звездочка D) артерии. ВБА служит коллатеральным источником для восстановления артериальных систем нижней конечности (стрелка в Е). (F) Высокорезистивные волны у пациента с СПС в ВБА до 180 см / с. (G) Сагиттальный КТ скан аорты показывает значительно кальцинированные бляшки по всей длине обтурированной брюшной аорты (звездочка). ВБА – расширена и продолжается до уровня таза (стрелка).
АБА обычно встречается при атеросклеротической болезни. Наиболее распространенными факторами риска являются: пожилой возраст, курение и гипертония. Другие факторы риска включают: семейный анамнез, заболевания соединительной ткани, гиперхолестеринемия, травма и инфекция. АБА связана с высокой смертностью, вызванной разрывом аневризмы. Разрыв АБА – 10-я по значимости причина смерности в Соединенных Штатах. АБА определяется, как увеличение переднезаднего (ПЗ) размера просвета аорты более чем на 30 мм. Большинство аневризм варьируют в диапазоне от 30 до 40 мм в ПЗ диаметре.
Знание патофизиологии аневризм имеет важное значение для понимания механизма развития аневризмы и ее разрыва. Образование АБА – результат дегенеративного процесса, который характеризуется ослаблением стенки брюшной аорты. Сначала происходит активация воспалительного процесса, отвечающего за продукцию и выделение матричных разрушающих ферментов, которые приводят к укорочению полураспада эластина и апоптозу клеток гладких мышц с развитием адгезивного мурального тромба. Деградация эластических волокон и коллагена приводит к ослаблению и, в конечном итоге, к разрыву стенки аорты. АБА более чем 5,5 см, связаны с 10% ежегодным риском разрыва, поэтому эти пациенты обычно нуждаются в хирургическом вмешательстве. Небольшие аневризмы также могут привести к разрыву, хотя ежегодный риск существенно меньше (1% в год).
Разрыв аневризмы вызывается неравномерным напряжением и деформацией аномально ослабленной стенки аневризмы. Высказывалось предположение, что внутристеночный тромб, обычно встречающийся в просвете АБА, связан с более высокой частотой разрыва, вызванного ослаблением брюшной стенки. Есть несколько факторов, которые способствуют прогрессированию аневризмы и последующему разрыву, в том числе напряжение брюшной стенки (соотношение между диаметром аорты и пульсовым давлением), напряжение и деформация стенки аневризмы и ее прочность на разрыв. Неравномерное распределение нагрузки на аорту приводит к очаговым различиям в прочности на разрыв, что ведет к неоднородной взаимосвязи между прочностью стенки и силой воздействия на нее. Если аневризма разрывается в области патологии стенки аорты, то силой воздействия на сосудистую стенку превышает предел ее прочности на разрыв. Эта закономерность определяется законом Лаплас, в котором говорится, что риск разрыва аневризмы напрямую связан с размером аневризмы, так как сила воздействия на стенку аорты является результатом суммации радиуса сосуда и кровяного давления.
Большинство малых АБА увеличиваются медленно, но существует высокая изменчивость темпов роста среди различных индивидов. Размер и рост АБА зависит от возраста пациента и его пола. Например 3-см АБА у пациента мужского пола имеет средний темп роста 1,28 мм в год. С АБА до 5 см, темпы роста 3,61 мм / год. В общем, для каждого увеличение диаметра АБА на 0,5 см , темпы роста увеличивается на 0,59 мм / год и частота разрыва увеличивается в 1,91. Темпы роста увеличиваются у курильщиков (на 0,35 мм / год) и уменьшаютсяу пациентов с сахарным диабетом (на 0,51 мм / год). Частота разрыва почти в 4 раза выше у женщин чем у мужчин, и в два раза выше у активных курильщиков. Существует значительная гетерогенность темпа роста среди исследований, опубликованных в литературе.
Скрининг аневризм и регулярное последующее наблюдение известной аневризмы имеет важное значение, в связи с хроническим прогрессирующим характером роста аневризмы, высоким риском разрыва и последующей смерти при крупных аневризмах. Ультрасонография наиболее часто используется как метод скрининга и наблюдения за поциентами с АБА, с точностью исследования почти 100%. В настоящее время скрининг предлагается для мужчин старше 65 лет, а также людей с анамнезом курения. Различные исследования показали значительное снижение смертности от АБА в результате скрининга с 21% до 68%. Интервалы между проведением исследований зависят от размера аневризмы, хотя в настоящее время не существует единого мнения об оптимальных интервалах времени между наблюдениями. АБА, как правило, бессимптомна до момента разрыва.
Как упоминалось ранее, риск разрыва для малых АБА низкий, что говорит в пользу ожидательной тактики в таком случае. Исключения из этого правила включают пациентов с сахарным диабетом или заядлых курильщиков, чей риск разрыва выше. Более низкий порог выполнения операции для женщин также рассматривается, учитывая то, что у них более высокие темпы роста аневризмы и риск разрыва.
АБА можно разделить по местоположению, морфологии и причине. Что касается расположения, АБА могут быть класифицированны на супраренальные (наименее встречающиеся: травмы, инфекции, ятрогенные причины), юкстаренальные и инфраренальные (наиболее распространенные). Морфологические подкатегории включают: мешотчатые, веретеновидные, или по типу песочных часов (2 смежные, прерывающиеся аневризмы, разделенные нормальным сегментом аорты) аневризмы (Рис. 9).
Рис. 9. Веретенообразная аневризма аорты. Сагиттальный (А) и коронарный (В) КТ скан без контраста дистальной аорты показывает веретенообразное расширение аорты.
Причинно-следственные подтипы разделены на: атеросклеротические (наиболее распространенные), воспалительные (распространенность <10%; связанны с забрюшинным фиброзом и характеризуются толстой фиброзной стенкой), и грибковые (распространенность <1%, как правило, вызванные инфекцией и расположены в нетипичных местах, связаны с высокой смертностью в связи с быстрыми темпами роста).
Ультразвуковые критерии для установления диагноза АБА включают:
Предположительные сроки наблюдения АБА
Локальные области эктазии или локализованные выпуклости брюшной аорты могут быть ранними признаками формирования аневризмы и должны исследоваться в течении 2-3 лет (Рис. 10).
Рис. 10. Рост аневризмы. Сагиттальный скан в серой шкале дистальной аорты показывает увеличение размера аневризмы с 2,7 см 12/03/2007 до 4.0 см 9/26/2013 с темпом роста 2.36 мм/год.
Сонографическая оценка аневризмы аорты должны включать визуализацию в продольной плоскости для измерения ПЗ диаметра и перпендикулярно длинной оси для оценки поперечного размера. Поперечный и ПЗ диаметры должны быть измеренны от наружной стенки до наружной стенки (Рис. 11 A-B).
Рис. 11. AБA с внутрипросветным тромбом у 59-летнего мужчины с болями в животе и брюшным шумом при физикальном исследовании. (А, В) Сагиттальное и поперечное полутоновые изображения через дистальный отдел брюшной аорты показывают 6,5-см (поперечный) на 5,4-см (ПЗ) аневризмы аорты с тромбом на задней стенке (стрелки). Следует отметить, что диаметр определяется по наружной стенке аневризмы. (C) Неконтрастное аксиальное КТ изображение показывает уплощение задней стенки аневризмы (стрелка), что вызывает тревогу в пользу разрыва. Отметьте кальцификацию в стенке аневризмы. Задний пристеночный тромб менее очевиден на КТ. (D) Виден турбулентный поток в просвете аневризмы на импульсном допплере.
Поперечные размеры также могут быть получены во фронтальной плоскости. При эктазии, измерение мешка аневризмы может быть преувеличено изгибом сосуда. Должно быть отмечено наибольшее измерение. Обязательно проводится измерение длины аневризмы.
Сосуды также должны быть оценены на цветном Допплере для оценки проходимости просвета и наличие пристеночного тромба. Нарушения кровотока в мешке аневризмы может быть связано с резким изменением диаметра сосуда, что приводит к турбулентным потокам (Рис. 11). Это нарушение кровотока может привести к псевдо инь-янь признаку, и не должно быть принято за псевдоаневризму. Наличие пристеночного тромба, как считалось ранее, защищает аневризму от разрыва. Однако последние исследования опровергли эти данные. В настоящее время считается, что воспалительные процессы, прилегающие к, или в самом тромбе ведут к дальнейшему повреждению стенки аневризмы и увеличивают риск ее разрыва. Разрыв аорты является угрожающим жизни осложнением и, поэтому, его следует заподозрить у пациентов с известной АБА, которые обращаются к врачу с жалобами на боли в животе.
Хотя сонография не является методом выбора для оценки разрыва АБА, она может быть использована у больных, которые обращаются с неспецифической болью в животе. Поэтому очень важно, чтобы эксперт был знакомы с ультразвуковыми особенностями разрыва аорты.
Наиболее часто при разрыве АБА во время сонографии встречаются: забрюшинные гематомы, которые отражаются как эхогенное забрюшинное скопление жидкости, как правило, периаортально, а также гемоперитонеум (Рис. 12 и 13). Реже, сонографическое обследование выявляет морфологическую деформацию брюшной аорты, флотирующий тромб в просвете аорты или разрыв непрерывности стенки аорты в месте предполагаемой патологии, с или без примыкающего забрюшинного скопления жидкости. Кровоизлияние в поясничную мышцу также описывается.
Рис. 12. Разрыв аневризмы брюшной аорты. 67-летняя женщина с известной AБA с острой болью в животе. Сагиттальный скан в серой шкале (А) и цветное допплеровское (B) изображения показывают аневризма среднего отдела брюшной аорты (стрелки) с комплексом аваскулярного эхогенного материала впереди аневризмы (звездочки), что соответствует гематоме. (C) Соответствующая КТ показывает неравномерную аневризму среднего отдела брюшной аорты (стрелка) с передней гематомой (звездочка) в соответствии с разрывом АБА.
АБА обычно лечат хирургическим путем или эндоваскулярным размещением сосудистого стента. Открытая операция при АБА связана с более высоким риском смертности (5%), чем эндоваскулярная (2%), в раннем послеоперационном периоде. Тем не менее, из-за поздних осложнений эндоваскулярных вмешательств, смертность, связанная с этой процедурой возрастает до 5%, что указывает на аналогичные отдаленные результаты.
Рис. 13. Разрыв общей микотической аневризмы подвздошной артерии. 45-летний пациент со сниженным иммунитетом, вследствие пиурии и сепсиса. (A) Полутоновое изображение в малом тазу показывает комплекс гетерогенной ткани (звездочка). (B, C) Полутоновое изображение в левом нижнем квадранте живота показывает 9-см двудольную кистозную структуру (тонкие стрелки B) с потоком на цветном допплере (тонкие стрелки C). Заподозрен разрыв аневризмы. (D) Коронарная КТ ангиография брюшной полости демонстрирует аневризму левой общей подвздошной артерии (длинные стрелки) с соответствующим большим количеством забрюшинных кровоизлияний (звездочка) и краниальное смещение левой почки (короткая стрелка). Результаты согласуются с разрывом аневризмы.
Риск разрыва аневризмы менее 5, 5 см ниже, чем риск хирургического осложнения; поэтому таким пациентам рекомендуется наблюдение. Когда планируется эндоваскулярная операция, пациентам выполняется серия исследований аорты в динамике с целью оценки размера АБА. Если мешок аневризмы продолжает расти, то есть риск развития осложнения, связанного с эндоваскулярным стентом. Наиболее частым осложнением является эндоподтекание, которое можно разделить на 5 подтипов. Тип I является результатом плохой герметизации проксимального или дистального сегмента стента с нативной артериальной стенкой, тем самым позволяя крови течь вне стента и заполнять мешок аневризмы (Рис. 14). Тип II эндоподтекания связан с ретроградным заполнением мешка аневризмы через ветви брюшной аорты (наиболее часто поясничные, добавочные почечные или НБА), (Рис. 15 и 16). Тип III эндоподтекания, как правило, наблюдается в мультисегментарных трансплантатах. При этом утечка происходит через дефект или разрыв в самом трансплантате (Рис. 17).
Рис. 14. I тип эндоутечки. Продольный (А) и поперечный (B) скан цветного допплера показывает поток (стрелки) проходящий от верхней части эндопротеза аорты в мешок аневризмы (звездочка), в соответствии с I типомэндоутечки. (C, D) Эндоутечка показана также на аксиальном (стрелка, C) и коронарном (стрелками, D) с контрастным усилением КТ изображении.
Рис. 15. Тип II эндоутечки из поясничной артерии. (A) Поперечный скан серошкальной сонографии показывает аневризму (стрелки) с эндопротезом (звездочки). (B) Цветная допплерография показывает поток в пределах задней стенки аневризмы (стрелка) с цветным допплеровским потоком в поясничной артерии, которая, отходит кзади от аорты (стрелки). (С) Спектральное допплеровское исследование показывает кровоток "туда и обратно" в поясничной артерии, в соответствии с Тип 2 эндоутечки.
Рис. 16. Тип II эндоутечки из НБА. (A) Сагиттальная цветная допплерография показывает аневризму (звездочка) с эндопротезом (стрелки). Цветной поток виден в передней поверхности сегмента блокированной аневризмы (тонкая стрелка), вызванный ретроградным потоком от НБА. (B) Импульсная допплерография показывает кровоток "туда и обратно" в НБА, в соответствии с Типом 2 эндоутечки.
Рис. 17. Тип III эндоутечки. Увеличение мешка аневризмы после эндопротезирования аорты. (A, B) Поперечные полутоновые сонографические изображения в разных фазах сердечного цикла отражают мобильную пластинку (стрелки) из эндопротезного материала. Обратите внимание на уменьшенное расстояние между стрелками на стадии (В) по сравнению с (А). (C) Цветная допплерография показывает кровоток через это отверстие (стрелка) в эндопротезе в мешок аневризмы (звездочка), что согласуется с эндоутечкой типа III.
Тип IV вызван либо наличием пористой стенки трансплантата, что позволяет просачиваться крови в мешок аневризмы, либо наличием небольших дефектов ткани в месте наложения швов или опоры (этот тип эндоподтекания лучше всего виден на контрастной компьютерной томографии или ангиографии, при необходимости дифференцирования его от типа III). Тип V связан с идиопатическим внутренним натяжением, что приводит к значительным расширениям мешка аневризмы. Считается, что этот тип эндоподтекания связан с высоким давлением в просвете АБА, что может привести к разрыву, если оставить без лечения. Другим распространенным осложнением эндоваскулярного стента является окклюзия конечностей, встречающаяся в 20-40% случаев. Это зависит в основном от типа трансплантата и продолжительности наблюдения. Примерно одна треть пациентов с этим осложнением имеют клинику острой ишемии конечности, в то время как у большинства пациентов симптомы менее тяжелые, или это состояние вовсе протекает бессимптомно. На цветной допплерографии не обнаруживается кровоток в окклюзированной конечности после стентирования (Рис. 18).
Расслоение является наиболее распространенным острым неотложным состоянием аорты и связано с высоким уровнем заболеваемости и смертности, что требует срочного медикаментозного или хирургического лечения. Оно характеризуется разделением интимы и медиального слоя стенки аорты, с последующим распространением крови в ложный просвет и дальнейшим расслоением. Существуют дополнительные разрывы в интиме, которые связывают истинный и ложный просвет. К расслоению брюшной аорты обычно приводит продолжение расслоения грудной аорты. Существовавшие ранее пенетрирующие изъязвления и аневризмы могут также увеличить риск расслоения аорты. Пик заболеваемости расслоения аорты – шестое и седьмое десятилетия жизни, с соотношением мужчины / женщины – 2:1. Существует высокая корреляция расслоения аорты с атеросклерозом и гипертонией. Другие факторы риска включают: синдром Марфана, синдром Элерса-Данло, коарктация аорты, употребление кокаина, беременность и травма. Если расслоение диагностируется в течение 14 дней от начала симптомов, то оно считается острым. Расслоение, диагностируемое позже 2 недель от начала симптомов – считается хроническим (53).
Ложный просвет, как правило, больше в ПЗ диаметре, а истинный просвет может быть сужен и на спектральном допплере показывать увеличение СПС (Рис. 19).
Рис. 18. Устранённая AБA после лечения с окклюзированной конечностью у 67-летнего мужчины (после размещения эндопротеза). (A, B) Сагиттальный и поперечный цветной допплеровский скан через дистальную часть AБA (стрелки) показывает поток в правой конечности. Не определяется поток в левой конечности (стрелка, звездочка). (С) Не обнаружен кровоток в левой конечности. (D) Артериальные волны присутствуют в правой конечности. (E) Ангиограмма показывает двустороннее контрастное заполнение почечных артерий, эндопротеза брюшной аорты и правой конечности. Нет наполнения сосудов левой нижней конечности (стрелки), что соответствует окклюзии левой нижней конечности.
Рис. 18. Продолжение.
Расслоенный лоскут можно увидеть в серой шкале в качестве эхогенной линии внутри просвета аорты (Рис. 19 А-C). Точку входа, что сообщает истинный и ложный просвет, также можно увидеть в серой шкале. Иногда, ложный просвет тромбированный и в таком случае кровоток в нем не обнаруживается и эхогенный лоскут трудно визуализируется. Ложный просвет часто имеет характерную "туда-сюда картину" на цветном допплере, отражая кровоток в ложный просвет во время систолы, а обратный поток во время диастолы.
Оценка основных ветвей аорты является необходимой для того, чтобы диагностировать расслоение лоскута в ВБА, чревный ствол, НБА или почечные артерии. Увеличение СПС или отсутствие кровотока в ветвях аорты должны вызвать обеспокоенность в пользу расширения зоны расслоения лоскута в сторону сосуда, с последующим сужением или окклюзией его просвета (см. Рис. 19 D, E). В этой ситуации, очень важно оценить перфузию органа, кровоснабжаемого из пораженного сосуда, для того, чтобы исключить ишемию или инфаркт.
Рис. 19. Расслоение брюшной аорты. Серошкальное сагиттальное изображение через проксимальный (A) и дистальный (B) отдел брюшной аорты, поперечный (С) скан дистальной аорты отражает эхогенную линию внутри просвета аорты, что соответствует с расслоенному лоскуту (стрелка в C). (D) Цветное допплеровское изображение через проксимальную брюшную аорту на уровне чревной артерии и ВБА показывает заметно суженные истинные просветы (стрелка). Отсутствует поток в ложном просвете (звездочка). (E) Существует повышенная СПС – 227 см / с в истинном просвете средней части аорты на спектральном допплере, что подтверждает существенное сужение просвета.
Прогрессивное формирование бляшки вблизи устьев брыжеечных артерий может привести к значительному стенозу, тем самым ставя под угрозу кровоснабжение кишечника, что потенциально ведет к ишемии кишечника. Из-за обилия коллатеральных сосудов, развитие хронической брыжеечной ишемии не развивается, как правило, до тех пор пока 2 или более брыжеечные артерии не поражены (чревный ствол, ВБА и НБА). Пациенты с этим заболеванием часто жалуются на неопределенную боль в животе после приема пищи; а потеря веса связана с уменьшением потребления пищи, вздутие живота и понос. При хронической брыжеечной ишемии допплерографию мезентериальных артерий можно рассматривать в качестве начального неинвазивного метода визуализации. Допплерография может не только обнаружить наличие атеросклеротических бляшек и увеличение скорости кровотока в мезентериальных артериях, но может также определить гемодинамически значимые стенотические поражения, показывая пре- и постстенотические изменения формы волны. Эти результаты могут повлиять на принятие решения о вмешательстве в соответствующих клинических условиях.
На сегодняшний день не существует абсолютного консенсуса о критериях для диагностики значимого стеноза брыжеечной артерии. Наиболее часто принимаемые критерии основаны на измерениях ПСВ, отношении ПСВ мезентериальной артерии/аорты (ОMA), а также на наличии или отсутствии медленной и малой формы пульсовой волны (Рис. 20).
Установленные ПСВ пороговые значения для чревного ствола, ВБА и НБА - 200 см / с, 275 см / с и 200 см / с соответственно. Пороговые ОМА для чревного ствола, ВБА и НБА являются 3,0 - 3,5 (62). ОМА рассчитывается путем деления ПСВ брыжеечной артерии на ПСВ соседней зоны брюшной аорты. Наличие медленной и малой формы пульсовой волны сигналов очень специфично для наличия значительного проксимального стеноза (почти 100%) внутри сосуда. В общем, чувствительность сигнала медленной и малой формы пульсовой волны является низкой, а специфичность – высокой.
Другие вторичные признаки стеноза включают: артефакт цветной шум, наложения спектров цвета и сужение просвета (см. Рис. 20 B). Иногда наличие коллатеральных сосудов является очевидным. Поиск этих вторичных признаков может облегчить диагностику значимого стеноза брыжеечной артерии. Важно знать, что наличие нескольких диагностических критериев улучшает диагностическую точность.
Рис. 20. Хроническая абдоминальная ишемия. (A) импульсный допплеровский скан чревной артерии. СПС 135 см/с, в пределах нормального диапазона. (В) Цветной допплер ВБА показывает наложения спектров и артефакт – цветовой шум в месте стеноза (стрелки). (С) Импульсный допплер ВБА на месте наложения показывает увеличение СПС (396 см/с), что соответствует значительному стенозу. (D) Импульсный допплеровский скан НБА также показывает повышенную СПС (360 см/с), что согласуется с существенным стенозом.
Существует несколько подводных камней, которые можно встретить при выполнении сонографической оценки брыжеечных сосудов. Одной из самых распространенных ошибок является определение повышенной СПС всех 3 сосудов, вызванное высоким систолическим выбросом, как правило, у молодых или беременных, а также у пациентов с метаболическими дисбалансом, например, при гипертиреозе. Очень низкие СПС могут быть обнаружены у пациентов с низким систолическим выбросом, например, при септическом шоке, кровопотере, сердечной дисфункции, в т.ч. больших аневризмах аорты. В таких ситуациях, рассчет ОМА помогает выявить значимый стеноз. Очень большой или очень маленький коэффициент должен насторожить эксперта о потенциальной ошибке. Случается, что кровоток увеличивается в 1 брыжеечной артерии в результате компенсации, в случае, когда соседние брыжеечные артерии либо окклюзированы, либо стенозированы. В этом случае, увеличение СПС определяется по ходу всего сосуда и никаких вторичных признаков стеноза нет.
Вариантная анатомия брыжеечной артерии может также влиять на точность диагностики. Наиболее частые варианты анатомии брыжеечных артерий включают: общее начало чревной артерии и ВБА, варианты отхождения от нее общей и правой печеночной артерии. Тщательная оценка брыжеечных артерий устраняет эти ошибки.
Окклюзия брыжеечной артерии может быть результатом тромбоэмболии, а может быть вызвана прогрессированием атеросклеротической бляшки. Она может носить острый или хронический характер. При сонографии не обнаруживается кровоток в просвете окклюзированных мезентериальных сосудов. При хронической форме регистрируется реверсный поток с медленной и малой формой пульсовой волны дистальнее места окклюзии (в результате восстановления с помощью коллатерального кровообращения). Увеличение компенсационного кровотока в соседней брыжеечной артерии также может быть визуализировано.
Расслоение брыжеечной артерии обычно является продолжением расслоения аорты. Спонтанное изолированное расслоение брыжеечной артерии встречается очень редко в ВБА. Расслоение печеночной, селезеночной, левой желудочной и чревной артерий тоже крайне редкие. Причинно-следственные факторы включают: атеросклероз, фиброзно-мышечную дисплазию, грибковую инфекцию, травмы и врожденные заболевания соединительной ткани (67). Расположение точки входа изолированого расслоения ВБА около 1,5-3 см от ее начального отверстия. Этот сегмент ВБА является переходной зоной между фиксированным сегментом в толще поджелудочной железы и мобильным сегментом в области корня брыжейки. Это место может быть очагом повреждения интимы, вызванный аномальным силовым воздействием. Хотя расслоенный лоскут трудно увидеть из-за небольшого диаметра сосуда, шансы выявления этого лоскут могут быть улучшены путем тщательной оценки артериального просвета на полутоновом изображении (Рис. 21 А). Ложный просвет расслоенной артерии – обычно тромбированный, и может проявиться в виде асимметричного ее утолщения (Рис. 21 В, С). Истинный просвет расслоенной артерии может быть заметно сужен, что регистрируется повышенной СПС на этом уровне (см. Рис. 21 D).
Синдром срединной дугообразной связки (ССДС) определяется образованием, которое характеризуется фиброзным пучком, который пересекает ножки диафрагмы на уровне аортального отверстия. Этот пучок находится кпереди от чревной артерии и может вызвать значительное сдавление и стеноз чревного ствола на выдохе. Как результат этого сжатия во время выдоха, СПС в пределах начального / проксимального сегментов чревной артерии заметно увеличивается со смещением самой артерии кзади. Типичная крючковидная картина чревного ствола во время выдоха – патогномонична для диагностики ССДС (Рис. 22 А, В).
Постстеночтическое расширение может присутствовать дистально по отношению к месту окклюзии. Кровоток в чревном стволе нормализуется во время вдоха, но хроническая компрессия чревной артерии при ССДС может привести к фиксированному стенозу с увеличением СПС, которое сохраняется и во время вдоха (см. Рис. 22 C-F).
Рис. 21. Спонтанное расслоение ВБА. (А) Сагиттальный скан показывает эхогенную линию внутри просвета ВБА, в соответствии с расслоением (стрелки). (B, C) Поперечный и сагиттальный цветной допплеровский скан показывает поток в истинном просвете ВБА и через тромбированный ложный просвет (стрелки). (D) Спектральный допплер истинного просвета ВБА выявил увеличение СПС (354 см/с), что связано с существенным сужением. (E) Трехмерная (3D) объемная КТ-ангиография показывает небольшой, неравномерный остаточный просвет ВБА (стрелки).
Рис. 21. Продолжение.
Аневризмы висцеральных артерий являются редкой и потенциально смертельной клинической проблемой. Поэтому очень важно знать и диагностировать эти объекты, чтобы облегчить клиническое лечение.
Аневризмы висцеральных артерий встречаются наиболее часто в печеночной, селезеночной и чревной артериях. Аневризмы панкреатодуоденальной, гастродуоденальной, ВБА и НБА – очень редкие. Аневризмы висцеральных артерий могут развиваться в результате атеросклеротической болезни, врожденных аномалий или генетических заболеваний. Эти аневризмы обычно связаны с наличием неспецифической боли в животе, а половина из них приводит к разрыву, которые по большей части обусловлены ошибкой в предварительном диагнозе. Установленных критериев диагностики не существует. Аневризма может быть устранена с помощью эндоваскулярной эмболизации или стентирования, или может быть хирургически удаленна. Мешковидный тип и более дистальное расположение брыжеечных аневризм являются показаниями к хирургической резекции. На сонограмме, они могут быть видимы, как локальное расширение просвета сосуда, при этом может определяться "псевдо инь-янь" признак на цветном допплере (Рис. 23 и 24).
Рис. 22. ССДС. 35-летний мужчина с постпрандиальной болью в животе. Сагиттальные полутоновые изображения, полученные на вдохе (A) и выдохе (B), показывают характерную картину "рыболовного крючка" с втягиванием чревной артерии на выдохе (стрелки). (C) Отмечается наложение в месте начала и проксимального отдела чревной артерии на цветном доплеровском изображения (стрелки). (D, E) Соответствующие спектральные допплеровские изображения показывают увеличение СПС в проксимальной чревной артерии на выдохе (E). (F) 3D объемная МРТ ангиография показывает сужение (стрелка) и сдавление проксимального отдела чревной артерии.
Рис. 23. Аневризма селезеночной артерии у 43-летнего мужчины с фиброзно-мышечной дисплазией. (A) Поперечное изображение в серой шкале на уровне чревной артерии (СА) показывает большую (до 3,6 см) частично тромбированную аневризму селезеночной артерии (SPA). (B) Поперечный скан цветного допплеровского изображения очерчивает мешок аневризмы (короткие стрелки). Вихревой кровоток (или псевдо "инь-янь" признак) присутствует в видимой части аневризмы (длинная стрелка). Часть аневризмы тромбированна (звездочка). HA – общая печеночная артерия.
Брыжеечные псевдоаневризмы наиболее часто встречаются при тупой брюшной травме, инфекционных и воспалительных процессах, таких как панкреатит, они могут быть ятрогенными (например, после биопсии). Они являются ложными аневризмами и представляют собой сосудистый разрыв, с повреждением 2 или более слоев артериальной стенки. На серошкальном изображении, они могут быть видимы, как кистозные структуры с, или без пристеночного тромба. На цветной допплере можно увидеть "инь-янь" признак, но он не очевидный в случае тромбоза или очень медленного кровотока (Рис. 25). В редких случаях, шейка псевдоаневризмы также может быть идентифицирована, что характеризуется кровотоком туда и обратно по спектральном допплеру. Псевдоаневризмы могут также иметь признаки разрыва – гетерогенный комплекс жидкость/сгусток в брюшной полости (Рис. 25). Когда присутствует гемоперитонеум, – необходима осторожная и тщательная оценка абдоминальных сосудистых структур.
Допплерография играет важную роль в оценке и лечении заболеваний аорты и мезентериальных артерий. Ультрасонография доказала свое значение в выявлении и последующем наблюдении за пациентами с АБА. Она также может быть использована при оценке осложнений после эндоваскулярного лечения аневризмы аорты. Ультразвуковое исследование также полезно в диагностике заболеваний брыжеечных артерий, особенно хронической мезентериальной ишемии, а также оно помогает обнаружить другие нарушения, в том числе расслоение, окклюзию и псевдоаневризму.
Рис. 24. Расслоение аневризмы чревного ствола. Цветной и импульсный допплер показывает вихревой кровоток в пределах расслоенной аневризмы чревной артерии (стрелка, А), увеличенный СПС в истинном просвете чревной артерии (B). (C) Расслоенный лоскут не очень хорошо виден при допплеровском исследовании, но более очевиден на КТ ангиографии с контрастированием (длинные стрелки, С). Аневризма чревного ствола (короткая стрелка) связана с расслоенным лоскутом (длинная стрелка). (D) 3D объемная КТ ангиография выявила аневризму чревного ствола (длинная стрелка). Обратите внимание на то, что гастродуоденальной кровоток обеспечивается коллатеральным кровообращением в чревном стволе от ВБА (короткая стрелка).
Рис. 25. Разрыв псевдоаневризмы нижней панкреатодуоденальной артерии у больного с хроническим панкреатитом и снижением гематокрита. (A) Поперечный скан в серой шкале через поджелудочную железу показывает 1,87-см кистозную структуру (наконечник стрелки) медиальнее нижней полой вены (IVC) и сбоку от аорты (AO) и кзади от селезеночной вены (SV). (B) Образец потока типа "инь-янь" (стрелка) отражен на цветном допплеровском изображении. (C) Цветной допплер нижней части живота показывает асцит (звездочка) с обширным гетерогенным аваскулярным скоплением жидкости, что соответствует забрюшинному кровотечению из поврежденной псевдоаневризмы (стрелки). (D) КТ изображение с контрастным усилением показывает частично тромбированную псевдоаневризму (стрелки) нижней панкреатодуоденальной артерии с заполнением контраста видимой части мешка псевдоаневризмы (звездочка).
Комментариев еще нет
0
1772
Если вы впервые на сайте, заполните, пожалуйста, регистрационную форму.
Главная
Новости
Аппараты УЗИ
Обучение
Блоги
Форум
О проекте
Мхитарян Арменуи Фронтиковна
Шабалин Александр Владимирович
Анненкова Елена Алексеевна
Цемахова Людмила Михайловна
Сахаров Дмитрий Анатольевич
Караулова Наталья Владимировна
Исмаилова Чынаркул Наматовна
Мишин Валерий Петрович
Канаки Диана Александровна
Ким Анжела Алексеевна
Куклев Артем Валентинович
Sirota Tamara Serfheevna