23-1-2016

Уважаемый Всеволод Михайлович ! Я прочитал Ваше сообщение и с радостью поделюсь своими мнениями относительно УЗИ в неотложной хирургии. Приймак Николай Иванович , стаж - 25 лет, акушер-гинеколог , но хирургию смотрю постоянно.

1.УЗИ - в неотложной хирургии - всегда остается сложным вопросом, поскольку за рекордно короткое время нужно выяснить состояние пациента , который может быть и не в сознании.. Но... нужно дружить с хирургами - это сильные и жесткие люди и если вы их в чем-то подведете - будут нарекания.. Лично меня вызывают в любое время суток и я стараюсь за 5-10 мин. быть в кабинете. Хорошо, если у меня совпадающее дежурство по роддому - тогда 3-4 мин. Смотреть приходится всех. Относительно подготовки к сканированю, то пациент в этом случае чаще всего - неподготовленный... все равно смотрю и, если необходимо - даю совет через 8-12 часов подготовить как положено и еще смотреть без газа в желудке и минимуме газа в кишечнике.

2.Как уже вам понятно - УЗИ делаю только я , т.к. - аппаратура дорогая , больница - всего 300 коек и нечего разрешать малоопытному человеку заниматься не своим делом ( хотя есть врач УЗИ - женщина - терапевт) .

3. Если я делаю исследование , то в самое ближайшее время интересуюсь насколько был прав непосредственно у оперирующего хирурга ( благо - у нас хороший контакт ), особенно - если больного прооперировали, ошибаюсь редко...

4.Исследований при ОКН , перфорации , кровотечениях - делал много, остальное ( грыжи ) - не обращаются ( разбираются без УЗИ), какой смысл исследований ? - свободная жидкость в брюшной полости , иногда ее очень мало < 50 мл, чего рентген не увидит , а я увижу , если еще и пациента ложить на бок. Самое частое место жидкости - правый фланк - в области верхушки правой почки и края правой доли печени.

5.Диагноз "острый аппендицит" для УЗИ - простая задача у нормостенических ( и тем более - астенических ) пациентов и детей . Область проекции слепой кишки хорошо видна датчиками 5 и 7,5 МГц, кроме того - может появится свободная жидкость. У женщин - труднее , т.к. очень важно - исключить процессы правых придатков (!). Если у хирургов есть подозрение на ОА , тем более - при неясном анализе крови - лейкоцитозе 7-9 тыс. - смотрим обязательно! Но - бывают парадоксы - ничего не видно , или наоборот - виден неизмненный аппендикс(!).

6.У нас существует дежурная служба УЗИ ( как бы на дому - если тебе позвонят - нужно приехать ), график - по неделе , например с 1 по 7, потом с 15 по 21. Но поскольку я имею 8 дежурств по родильному , проблем нет. Вызывают 4-5 раз в месяц.. оплаты нет ( не предусмотрено бюджетом)..

7.Диф. диагностику провожу обязательно - серозная жидкость - всегда черная и чистая , осадка мало или нет , кроме того смотрю клинические анализы ( обязательно!) . Асцит отличаю тем , что, как правило - будет изменена печень , ну и асцит - он почти всегда - везде , да и часто вкупе - с гидротораксом. Свой, гинекологический выпот знаю хорошо , т.к. при тазовых перитонитах - он только в тазу. Исключение - нарушенная внематочная беременность - там при кровопотере больше 700-800 мл - будет клиника + жидкость у правого фланка . Кровь по эхогенности - изоэхогенна и не так "черна" , как серозная , боле згущена , да и опять же - нужна пункция заднего свода , которая расставит точки над "і" . С уважением Н.Приймак .

23-1-2016

Николай Иванович, спасибо за ответ.
Приятно читать комментарий человека, который в теме.
Теперь по сути.
4.Исследований при ОКН , перфорации , кровотечениях - делал много, остальное ( грыжи ) - не обращаются ( разбираются без УЗИ),
Насчет грыж не обращаются - это неправильно. С помощью ультразвука можно хорошо дифференцировать ущемленную грыжу от невправимой. Существует простой сонографический признак, который может заставить хирурга решить вопрос в пользу неотложной операции - это наличие грыжевой воды в мешке. При наличии воды в мешке консервативно лечить или пытаться вправлять грыжу уже нельзя.

какой смысл исследований ? - свободная жидкость в брюшной полости , иногда ее очень мало < 50 мл, чего рентген не увидит , а я увижу , если еще и пациента ложить на бок. Самое частое место жидкости - правый фланк - в области верхушки правой почки и края правой доли печени.
Совершенно согласен, поскольку жидкость начинается скапливаться именно в правом фланге (что часто бывает даже при ранениях селезенки).

5.Диагноз "острый аппендицит" для УЗИ - простая задача у нормостенических ( и тем более - астенических ) пациентов и детей . Область проекции слепой кишки хорошо видна датчиками 5 и 7,5 МГц, кроме того - может появится свободная жидкость. У женщин - труднее , т.к. очень важно - исключить процессы правых придатков (!). Если у хирургов есть подозрение на ОА , тем более - при неясном анализе крови - лейкоцитозе 7-9 тыс. - смотрим обязательно! Но - бывают парадоксы - ничего не видно , или наоборот - виден неизмненный аппендикс(!).

УЗИ - диагностика острого аппендицита - одна из важных задач обследования пациента с хирургической патологией брюшной полости. Согласен и с тем, что отросток виден далеко не всегда (а не так, как пишут многие - 90%).

7.Диф. диагностику провожу обязательно - серозная жидкость - всегда черная и чистая , осадка мало или нет , кроме того смотрю клинические анализы ( обязательно!) . Асцит отличаю тем , что, как правило - будет изменена печень , ну и асцит - он почти всегда - везде , да и часто вкупе - с гидротораксом. Свой, гинекологический выпот знаю хорошо , т.к. при тазовых перитонитах - он только в тазу. Исключение - нарушенная внематочная беременность - там при кровопотере больше 700-800 мл - будет клиника + жидкость у правого фланка . Кровь по эхогенности - изоэхогенна и не так "черна" , как серозная , боле згущена , да и опять же - нужна пункция заднего свода , которая расставит точки над "і" . С уважением Н.Приймак .

Мы дифференцируем жидкость примерно по той же схеме. Серозная жидкость всегда - анэхогенная, кровь - изоэхогенная, гной всегда сопровождается выпадением волокон фибрина, которые как бы "колышутся" в жидкой фракции гноя (червячки машут хвостами).
Сложнее дело обстоит с желчью, мочой и лимфой. Мы исходим из того, что если у пациента имеются признаки острого деструктивного холецистита и имеется жидкость в брюшной полости (в правом фланге), то это наверняка желчь.Причем на операции часто бывает так, что желчный перитонит бывает и без перфорации самого пузыря за счет пропотевания через его стенку.

24-1-2016

Коллеги! Все это сейчас называется point of care ultrasound. Но будущее за мультимодальной васкуляризацией и роль ультразвука там не всегда самая главная.

24-1-2016

Коллеги! Все это сейчас называется point of care ultrasound. Но будущее за мультимодальной васкуляризацией и роль ультразвука там не всегда самая главная.

24-1-2016

Коллеги! Все это сейчас называется point of care ultrasound. Но будущее за мультимодальной васкуляризацией и роль ультразвука там не всегда самая главная.

насчет прикроватного узи я в курсе. Вот монография хорошая на эту тему
https://yadi.sk/i/W1JAVEetndpdN
Поясните, что значит мультимодальная васкуляризация?

28-1-2016

Уважаемый коллега! Тема, Вами затронутая, мне близка! Стаж работы хирургом в условиях районной больницы 35 лет. Около 20 лет в своей работе активно использовал УЗ сканеры,как правило не самого высокого класса. Однозначно, в неотложной хирургии УЗИ порой крайне необходимы, позволяют сберечь время обследования определить тактику лечения у пациентов, находящихся в шоке, коме. Конкретных примеров очень много! Использование УЗ сканера позволило мне избежать многих диагностических ошибок в абдоминальной торакальной хирургии, гинекологии, урологии, педиатрии. Особенности районной хирургии - приходится принимать решение очень часто не коллегиально, в условиях многих организационных неурядиц.Использование сканера порой было очень информативным,понятно,в купе с другими методами! Но я взял себе за правило проводить исследования самостоятельно, так мне было проще ответить на мои вопросы, рассеять сомнения. Имел не совсем положительный опыт работы с коллегами УЗ диагностики. И конечно мне было что сравнить во-время операции, и это был самый справедливый критерий, даже пришлось пересмотреть некоторые постулаты. Частные вопросы :острый аппендицит,ОКН, ущемленная грыжа,плевриты, извините, опускаю.Считаю- каждый хирург обязан знать не только клинику острой хирургической патологии, но и УЗ диагостику и должен сам уметь её проводить. Слишком велика цена ошибки! Лучший вариант- когда смотрят хирург и врач УЗД. Нисколько не умаляю важности специальности врача УЗ диагностики, тем более,что сам сейчас таковым являюсь. Но у нас,к сожалению, как всегда, всё упирается в организацию лечебного процесса.

28-1-2016

Уважаемый коллега! Тема, Вами затронутая, мне близка! Стаж работы хирургом в условиях районной больницы 35 лет. Около 20 лет в своей работе активно использовал УЗ сканеры,как правило не самого высокого класса. Однозначно, в неотложной хирургии УЗИ порой крайне необходимы, позволяют сберечь время обследования определить тактику лечения у пациентов, находящихся в шоке, коме. Конкретных примеров очень много! Использование УЗ сканера позволило мне избежать многих диагностических ошибок в абдоминальной торакальной хирургии, гинекологии, урологии, педиатрии. Особенности районной хирургии - приходится принимать решение очень часто не коллегиально, в условиях многих организационных неурядиц.Использование сканера порой было очень информативным,понятно,в купе с другими методами! Но я взял себе за правило проводить исследования самостоятельно, так мне было проще ответить на мои вопросы, рассеять сомнения. Имел не совсем положительный опыт работы с коллегами УЗ диагностики. И конечно мне было что сравнить во-время операции, и это был самый справедливый критерий, даже пришлось пересмотреть некоторые постулаты. Частные вопросы :острый аппендицит,ОКН, ущемленная грыжа,плевриты, извините, опускаю.Считаю- каждый хирург обязан знать не только клинику острой хирургической патологии, но и УЗ диагостику и должен сам уметь её проводить. Слишком велика цена ошибки! Лучший вариант- когда смотрят хирург и врач УЗД. Нисколько не умаляю важности специальности врача УЗ диагностики, тем более,что сам сейчас таковым являюсь. Но у нас,к сожалению, как всегда, всё упирается в организацию лечебного процесса.

Спасибо, Валерий Петрович.
Полностью согласен с вами. Действительно каждый хирург должен уметь делать УЗИ. Более того, по хорошему, на обход к больным каждый день нужно ходить с УЗИ установкой, т.к. очень ценную информацию дают осмотры в динамике. Помнишь, что было вчера, сравниваешь с тем, что появилось сегодня. Картинка узи за сутки может сильно поменяться, а клиника нет. Сам в этом много раз убеждался. Особенно это касается течение холециститов, ОКН. Когда недеструктивный холецистит переходит в деструктивный и т.д.

29-1-2016

День добрый, Всеволод Михайлович! Приятно найти единомышленника ! Спасибо ,что подняли столь важную тему - использование ультразвука в неотложной хирургии. Уверен, что организационное решение этого вопроса положительно скажется на качестве оказания мед. помощи при острой хирургической патологии живота, травмах любой локализации, урологии гинекологии, в детской хирургии. Необходимо на курсах усовершенствования хирургов включить в программу изучение основ Уз диагностики хирургической патологии. Зачастую врачи направляют на УЗИ " на всякий случай", без должного обоснования,что они хотят увидеть. Отсюда, мера ответственности заинтересованного хирурга гораздо выше, нежели стороннего специалиста. И уже хирург будет приглашать специалиста УЗИ при неясной сонографической картине. В любом случае отвечает за конкретного больного хирург, а не консультант. Хотелось бы узнать мнение коллег по этому вопросу. Опять же-слишком высока цена ошибки!

30-1-2016

День добрый, Всеволод Михайлович! Приятно найти единомышленника ! Спасибо ,что подняли столь важную тему - использование ультразвука в неотложной хирургии. Уверен, что организационное решение этого вопроса положительно скажется на качестве оказания мед. помощи при острой хирургической патологии живота, травмах любой локализации, урологии гинекологии, в детской хирургии. Необходимо на курсах усовершенствования хирургов включить в программу изучение основ Уз диагностики хирургической патологии. Зачастую врачи направляют на УЗИ " на всякий случай", без должного обоснования,что они хотят увидеть. Отсюда, мера ответственности заинтересованного хирурга гораздо выше, нежели стороннего специалиста. И уже хирург будет приглашать специалиста УЗИ при неясной сонографической картине. В любом случае отвечает за конкретного больного хирург, а не консультант. Хотелось бы узнать мнение коллег по этому вопросу. Опять же-слишком высока цена ошибки!

Валерий Петрович, полностью согласен с вами по поводу необходимости обучения хирургов основами узи диагностики на этапе ординатуры или даже интернатуры. Эта модель обучения уже давно используется в США, где в программу резидентуры входят циклы узд. Тогда многие вопросы могут быть закрыты, в том числе и груз ответственности будет лежать на самом лечащем враче, а не на консультанте.

3-2-2016

День добрый, Всеволод Михайлович! Приятно найти единомышленника ! Спасибо ,что подняли столь важную тему - использование ультразвука в неотложной хирургии. Уверен, что организационное решение этого вопроса положительно скажется на качестве оказания мед. помощи при острой хирургической патологии живота, травмах любой локализации, урологии гинекологии, в детской хирургии. Необходимо на курсах усовершенствования хирургов включить в программу изучение основ Уз диагностики хирургической патологии. Зачастую врачи направляют на УЗИ " на всякий случай", без должного обоснования,что они хотят увидеть. Отсюда, мера ответственности заинтересованного хирурга гораздо выше, нежели стороннего специалиста. И уже хирург будет приглашать специалиста УЗИ при неясной сонографической картине. В любом случае отвечает за конкретного больного хирург, а не консультант. Хотелось бы узнать мнение коллег по этому вопросу. Опять же-слишком высока цена ошибки!

Валерий Петрович, полностью согласен с вами по поводу необходимости обучения хирургов основами узи диагностики на этапе ординатуры или даже интернатуры. Эта модель обучения уже давно используется в США, где в программу резидентуры входят циклы узд. Тогда многие вопросы могут быть закрыты, в том числе и груз ответственности будет лежать на самом лечащем враче, а не на консультанте.

urgentnaya_sonografiya_pri_travme_fastprotokoly_2009g: В связи с тем, что критическое состояние пациента, обусловленное травмой, требует немедленного лечения, то спасение жизни пациента напрямую зависит от быстроты установления диагноза. Ультрасонография является наиболее быстрым и доступным методом в этой ситуации.

FAST протокол должен выполняться настолько скорее, насколько это возможно. Но обеспеченность специалистами ультразвуковой диагностики часто недостаточная, а также не всегда работа сонолога круглосуточная.

Поэтому проводились исследования о возможности проведения FAST протокола врачами нерадиологической специальности, которые первыми сталкиваются с пациентами, пострадавшими от травмы (хирурги центров травмы и врачи ургентных отделений).

Впервые выполнение FAST протокола хирургами началось в Германии и Японии. Как показали исследования, хорошо обученные врачи нерадиологической специальности выполняли FAST протокол (который относительно прост в исполнении и интерпретации результатов) достаточно успешно и результаты незначительно отличались от результатов, проведенных опытными радиологами или сонологами.

В течение последних лет в Америке и Европе широко распространено и интенсивно проводится обучение хирургов центров травмы (всех уровней) проведению FAST протокола. Также FAST протоколу стали обучаться и врачи ургентных отделений. В настоящее время FAST протокол может выполнять любой специалист, прошедший обучение этому методу исследования.

http://sonomir.wordpress.com/

8-11-2016

Дежурю ночами не так давно, очень интересно. Кого направить на УЗИ решают дежурные терапевт/хирург/урологи/проктолог, исходя из своего опыта. Радует, когда сами врачи присутствуют при моём исследовании и потом сообщают о результатах операции, но так получается редко. На операции не хожу, так как не могу оставить своё рабочее место. Дежурим все ночи в больнице. Есть постоянные работники и совместители.

12-11-2016

1. Только что посмотрела ОКН. В диагнозе сомнений нет, так как на рентгене - картинка из учебников. У пациентки (80 лет) пять дней не было стула. Печень, почки, селезёнка чистые. ЖКБ; поджел-ю не видать. Толстый кишечник не дифференцируется, тонкий - растянут содержимым до 52 мм. Свободная анэхогенная жидкость только в нижних отделах.

12-11-2016

на вопрос "как Вы используете ультразвук", я отвечу "Я его использую"

20-11-2016

Уважаемый Всеволод Михайлович!

1)В нашей больнице УЗИ выполняют практически всем пациентам , поступающим в приемный покой с. диагнозом "острый живот", также часто в нашей больнице выполняется неотложное УЗИ при клинике флеботромбозов, гемоперикарде, торакальных ранениях.

2)В нашей больнице существует круглосуточная дежурная служба специалистов УЗД. У нас достаточно большой штат сотрудников, поэтому клиницисты сами УЗИ не выполняют.

3)В операционную ходим крайне редко, но так как налажен хороший контакт с хирургами обратная связь всегда существует. О наших пациентах всегда знаем.

4)В нашем стационаре УЗИ используется широко , при любых ургентных состояниях назначают УЗИ, также при остром аппендиците. Однако пациенты с острым аппендицитом поступают к нам нечасто,т.к.в городе существует больница скорой медицинской помощи, туда поступает большая часть пациентов с острой хирургической патологией.В случаях диагностики осторого аппендицита, как правило флегмонозные формы, аппендикулярные абсцессы видны хорошо. Катаральные формы видны не всегда.

5) Не во всех случаях удается дифференцировать выпоты в брюшной полости.

Как правило, жидкость со взвесью и сгусками характерна для крови.

Мутная жидкость -для гноя или крови.

Также встречались с такими случаями, когда на УЗИ не видим свободной жидкости в брюшной полости , а на операции в тот же день - до 1 литра геморрагического выпота.

Плохо видны инфильтраты , в частности панкреатические. Для сравнения: на СКТ описывают инфильтрат, когда как на УЗИ даже постфактум его не видно. А у вас бывают такие случаи?

20-11-2016

У нас чаще наоборот, на узи видят, а на кт нет.

21-11-2016

Это говорит только о низкой квалификации радиологов.

At present, CT can be considered the primary imaging technique for patients with acute abdominal pain, with the exception of patients suspected of having acute cholecystitis.

http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiol.253109...

P.S. Роль УЗИ при диагностике острого живота остается актуальной только для учреждений где нет КТ и для сельской местности. И мы тоже к этому прийдем. Одно дело FAST протокол или BLUE протокол и др. ургентный ультразвук. Совсем другое дело когда идет диагностический поиск у пациента с острым животом... При плохой визуализации и патологии ЖКТ УЗИ увы уступает КТ.

21-11-2016

У нас есть КТ, но с острым животом везут на узи почему то, затем в отделение и операционную, кт почему то обходят, не подскажите почему? Пожалуй скажу зав. хирургией чтобы сразу на кт везли, может он просто не знает?

21-11-2016

УЗИ никто не оменяет. В приемном покое хирургии УЗ-аппарат должен быть обязательно. Другое дело, если УЗИ неинформативно. Впрочем в некоторх странах сразу везут КТ. Мое мнение, что УЗИ и КТ в хирургическом стационаре, который оказывает экстренную помощь, должны работать 24 часа.

21-11-2016

Альбина Юрьевна, мы при исследовании пациента с подозрением на ОКН обязательно оцениваем внутристеночный кровоток в кишке. По его скоростным характеристикам можно оценить жизнеспособность кишки, что особенно важно при странгуляционной форме ОКН. Как у вас с этим?

21-11-2016

Василий Алексеевич, не могу с Вами согласиться. Ультразвуковые исследования пациентам с подозрением на острый живот необходимо выполнять всегда не зависимо от того, есть ли у вас КТ или нет. Делать это необходимо в приемном отделении. Часто причину острого живота можно установить уже при первичном осмотре и сонографии и тогда в КТ необходимость отпадает. Кроме того, скажем, в нашей больнице, не очень принято выполнять КТ пациентам с непонятной абдоминальной патологией. Поскольку я работаю в больнице скорой помощи, таких пациентов за сутки поступает достаточно много и загружать кабинет КТ очень проблематично. Тем более, что специалисты КТ ночью не дежурят, есть только лаборант. Что касается диагностического поиска у пациента с острым животом, то это исследование имеет свои особенности. Но отталкиваться при этом необходимо именно от FAST протокола, поскольку поиск начинается всегда с уточнения наличия жидкости в брюшной полости..

22-11-2016

А со мной и не нужно соглашаться. Есть рекомендации очень солидных научных профессиональных сообществ.

http://www.aafp.org/afp/2015/0401/p452.html

УЗИ несомненно должно использоваться в приемном покое хирургии (и заниматься им должны клиницисты, хирурги и анестезиологи), но есть физические ограничения данного метода диагностики. Весь мир переходит к мультимодальной визуализации. Это уже не будущее а настоящее. Я много лет работал в многопрофильной больнице с экстренной хирургией и прекрасно понимаю как мы технологически и профессионально отстали...

23-11-2016

Василий Алексеевич, прочел статью по вашей ссылке. Собственно, никакого противоречия я там не нашел. В статье не отрицается ни один из диагностических методов. Они лишь показывают ценность каждого из методов диагностики. Где-то лучше КТ, где-то МРТ, где-то УЗИ. Это нормально. Это ни в коем случае не отрицает рутинного использования УЗИ для первичной диагностики больного с острым абдоминальным болевым синдромом.

23-11-2016

Если фокусное УЗИ выполняется в приемнике оперативно и не приводит к задержке диагностики и лечения то пожалуйста. Но для этого нужно учить хирургов, клиницистов и врачей УЗИ - Point of Care Ultrasound. Иначе будет много ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Постараюсь позже привести клинические примеры неудачного использования УЗИ при остром животе.

23-11-2016

Василий Алексеевич, я не думаю, что получение ложных результатов при первичном УЗИ может стать той причиной, чтобы это исследование не выполнять. Конечно учиться необходимо, это никто не оспаривает. Как бы там ни было, пользы от сонографии гораздо больше, чем вреда. Кроме того, могу привести случаи ложных результатов КТ, сделанных специалистами, приведших к фатальным последствиям. Так что, нам от КТ отказаться?

23-11-2016

У меня пока никак). А в какой кишке оценивать кровоток, если первично не знаешь причину и локализацию препятствия?

23-11-2016

Мы выбираем наиболее подозрительный участок кишки. Подробно методика описана здесь https://yadi.sk/i/nPrSLh-Xoovu9

24-11-2016

Конечно в хороших руках УЗИ показывает высокую чувствительность в диагностике тонкокишечной непроходимости (91% в одном небольшом проспективном исследовании, но обычно где-то 75%). Правда многое зависит и от конституции пациента и от оборудования. КТ более чувствительный метод в данном случае. И именно КТ является методом выбора при подозрении на тонкокишечную непроходимость. Другое дело, что УЗИ в данном случае может превосходить по диагностической ценности обзорную рентгенографию и его можно использовать у беременных и при непереносимости контрастных вещееств.

https://acsearch.acr.org/docs/69476/Narrative/

10-2-2019

Согласен с вами полностью. Только утверждение: каждый хирург должен делать узи- это нереально в нашей стране. Это связано с ментальностью наших врачей, многие из которых в своей основной специальности не хотят развиваться по ряду причин. Это под силу таким как вы- энтузиастам. Спасибо.

16-2-2019

Да,у нас(г.Тула ,Больница скорой помощи) так часто бывает.Узи врачи дефицит-экономят на зарплате.Хирурги делают УЗИ сами бесплатно.Да,часто не видно выпота по каким-то причинам,инфильтрата за газом,часто очень мало времени на одного пациента .Аппарат среднего класса в приемном , с дуплексным и триплексным сканированием,переносной.Всегда найденную жидкость пунктирую!Особенно это актуально при травмах.Экономит время и силы.Для панкреатита РКТ-золотой стандарт,а в первые сутки панкреонекроз диагностировать обычно на УЗИ крайне трудно-парез кишечника,поперечная толстая кишка закрывает обзор!!УЗИ операторо и аппаратно зависимый метод,неточный,но очень помогает хирургам в неотложке!!