3D допплерометрия плацентарного кровотока в прогнозировании неразвивающейся беременности

Гиповаскуляризация плаценты была выявлена по данным 3D допплерометрии в 8—14 недель гестации у 25 женщин, у которых в течение последующих 2—6 недель была диагностирована замершая беременность. Значения индекса васкуляризации плаценты ниже 10,8% и поточно-васкуляризационного индекса менее 3,6 в 8—14 недель гестации являются прогностическими маркерами неразвивающейся беременности и первичной плацентарной недостаточности.

Неразвивающаяся, или замершая, беременность является актуальной медикосоциальной проблемой, обусловливающей снижение уровня рождаемости. За последние 10 лет частота данной патологии возросла с 15% до 25—45% всех случаев клинической беременности [5, 6, 9, 14]. Неразвивающаяся беременность — один из исходов первичной плацентарной недостаточности, обусловленной неполноценной плацентацией в результате аномального ангиогенеза в плаценте и нарушения ремоделирования спиральных артерий матки, кровоснабжающих межворсинчатое пространство [4]. При физиологической беременности ранние стадии развития плодного яйца (до 10 недель гестации) протекают в условиях низких концентраций кислорода, защищая растущий плод от повреждающего действия свободных радикалов кислорода [3, 10—13]. Физиологические изменения спиральных артерий плацентарного ложа в I—II триместре гестации заключаются в дилатации этих сосудов до уровня радиальных артерий под действием формирующихся трофобластических «пробок», которые начинают рассеиваться с 10-й недели беременности [3]. Такое ремоделирование спиральных артерий обеспечивает возникновение кровотока в межворсинчатом пространстве, а в результате — оксидативный стресс, который играет важную физиологическую роль в нормальной дифференцировке плаценты [3, 4]. В 2 /3 случаев беременностей на ранних сроках доказана анатомически неполноценная плацентация, характеризующаяся тонким фрагментированным трофобластом со слабой инвазией в просветы терминальных зон спиральных артерий [3]. С этим фактом связывают преждевременное возникновение межворсинчатого кровотока и острого оксидативного стресса в плацентарной ткани в большинстве случаев неразвивающихся беременностей [1]. Искусственные попытки медикаментозной коррекции плацентарных нарушений в I—II триместре гестации не всегда эффективны в результате анатомических дефектов плацентации, хромосомных и генетических аномалий у плода. Длительная задержка в матке погибшего плодного яйца при замершей беременности обусловливает у женщин коагулопатические кровотечения, септические осложнения, хронический эндометрит, персистенцию ворсин хориона с инвазией в миометрий [3]. Эти факты определяют актуальность внедрения методов прогнозирования неразвивающейся беременности, позволяющих выявить пациенток с высоким риском данной патологии, патогенетически обосновать тактику ведения таких женщин (выжидательная тактика, медикаментозная коррекция), избежать необоснованного назначения лекарственных средств и полипрагмазии. Существующие 2D ультразвуковые прогностические маркеры неразвивающейся беременности (ретрохориальные гематомы, гипоплазия хориона, регистрации высокорезистентного кровотока в маточных и спиральных артериях и др.) обладают невысокими аналитическими характеристиками (чувствительность — 67,2%, специфичность — 92,6%) [5, 15, 16]. Так, 2D ультразвуковое исследование (УЗИ) плода в I и в начале II триместра не позволяет оценить кровоток и сосудистую архитектонику во всем объеме формирующейся плаценты, а трудоемкость допплерометрии кровотока в спиральных артериях матки увеличивает длительность воздействия ультразвука на плод. Поэтому перспективным является 3D допплерометрия плацентарного кровотока в I—II триместре беременности, позволяющая оценить in vivo кровоток во всем объеме плаценты одномоментно [2, 7].

Целью настоящего исследования явилось определение возможностей прогнозирования замершей беременности в I—II триместре гестации у женщин по данным 3D допплерометрии плацентарного кровотока. Материалы и методы. Проведен анализ исходов одноплодной маточной беременности у 66 пациенток в возрасте 18—35 лет. Основную группу составили 25 женщин с гистологически верифицированной неразвивающейся беременностью, диагностическим критерием которой было отсутствие сердечных сокращений у плода по данным 2D УЗИ. Из основной группы исключили пациенток с анэмбрионией, с расширенным воротниковым пространством и врожденными пороками развития у плода по данным УЗИ в 11—14 недель гестации, с хромосомными аномалиями у плода. В контрольную группу вошли пациентки (n = 41) с физиологиче3ским течением беременности, которые в сроке 39,1 ± 1,8 недель родили здоровых доношенных детей весом 3510 ± 368 г. У всех беременных в 8—14 недель гестации на аппарате Voluson 730 Expert (GE Medical Systems, Austria) трансвагинальным датчиком (IC 5—9H) выполнено 2D УЗИ плода с оценкой его анатомии и частоты сердечных сокращений, определением структуры, толщины и локализации хориона, маточного тонуса. Васкуляризацию и индекс резистентности (ИР) кровотока в гравидарном желтом теле яичников исследовали на основе применения цветового допплеровского картирования и импульсной допплерометрии. Всем пациенткам в 8—14 недель гестации при условии визуализации сердечных сокращений плода по данным 2D УЗИ выполнена 3D энергетическая допплерометрия плацентарного кровотока трансвагинальным датчиком (RIC 2-5H). Исследование объемного плацентарного кровотока проводилось во всем объеме хориальной ткани. Постпроцессинговую обработку сканированных объемов ткани осуществляли в программе VOCAL с измерением у каждой обследованной беременной значений объема хориона и получением гистограммы сосудистого компонента хориона. При компьютерной обработке гистограмм рассчитывали следующие параметры: индекс васкуляризации (VI, процентное содержание сосудистых элементов в объеме плацентарной ткани), индекс кровотока (FI, средняя интенсивность кровотока, т.е. перфузии), поточно-васкуляризационный индекс (VFI, количество крови, проходящей через данный объем). В основной группе УЗИ выполнено повторно в 10—16 недель гестации (по дате 1-го дня последнего менструального цикла) в связи с подозрением на неразвивающуюся беременность. Статистический анализ выполнен в программе «Statistica v6.0» методами непараметрической статистики (критерий Манна-Уитни, критерий χ2 ) с описанием медианы и межквартильного размаха: Ме [25—75‰]. ROC-анализ (Receiver Operating Characteristic) выполняли для оценки метода прогнозирования неразвивающейся беременности в 8—14 недель гестации по данным 3D допплерометрии плацентарного кровотока путем расчета оптимального порога отсечения для объемных плацентарных индексов (VI, FI, VFI). Чувствительность, специфичность и отношение правдоподобий для положительных и отрицательных результатов с описанием 95% доверительного интервала (ДИ) рассчитывали для интерпретации предсказательной эффективности диагностического метода. Различие между группами считали достоверным при р < 0,05. Результаты исследования. Частота встречаемости первобеременных пациенток в основной группе была выше, чем в контрольной (52,0% и 24,4% соответственно, р = 0,03). Отягощенный акушерский анамнез (медицинские аборты, самопроизвольные выкидыши, неразвивающиеся беременности, послеоперационный рубец на матке) имел место у 8 (32,0%) пациенток основной группы в отличие от 4 (9,8%) случаев контроля (р = 0,03), что подтверждает значимость маточного фактора, а именно недостаточную секреторную трансформацию и кровоснабжение эндометрия в реализации нарушений плацентации. УЗИ плодного яйца с допплерометрией кровотока в яичниках у пациенток основной группы в 8—14 недель гестации позволило выявить брадикардию у эмбриона (частота сердечных сокращений менее 120 уд./мин.), гипоплазию хориона, ретрохориальные гематомы, гипертонус миометрия, гиповаскуляризацию желтого тела яичника с высокорезистентным кровотоком по периферии, рассматриваемые как ультразвуковые маркеры плацентарных нарушений и невынашивания беременности (табл. 1). Гиповаскуляризацию желтого тела яичников диагностировали на основании допплерометрии кровотока в стенке желтого тела при регистрации единичных цветовых локусов с высоким индексом резистентности (ИР > 0,5) и с низкой максимальной систолической скоростью кровотока (< 19 см/с).

Применение ультразвуковых маркеров плацентарных нарушений и невынашивания в 8—14 недель гестации для прогнозирования неразвивающейся беременности показало низкую чувствительность (27,2%) и высокое значение отношения правдоподобий для отрицательных результатов данного метода (0,79), что позволило интерпретировать его как бесполезный тест для прогнозирования неразвивающейся беременности. 3D допплерометрия плацентарного кровотока в 8—14 недель гестации показала, что VI плаценты в основной группе был в 3,6 раза ниже, чем в контроле (7,2 [3,2; 9,7]% против 25,8 [16,2; 29,1]%, р = 0,0001), свидетельствуя о гиповаскуляризации плаценты. Визуализация спиральных артерий матки в 8—14 недель беременности с помощью 3D энергетического картирования позволила выявить особенности плацентации в исследуемых группах. Терминальные участки спиральных артерий в контрольной группе при 3D сканировании были расширены подобно «луковицам», а диаметр этих сосудов составил 0,33 [0,23; 0,38] см (рис. 1).

Такая дилатация маточно-плацентарных сосудов подтверждается данными гистологических исследований при физиологическом течении беременности [14], способствует снижению скорости кровотока в сосудах и возрастанию объемного кровотока в области плацентарного ложа. У 15 (60,0%) пациенток основной группы плацентарное ложе при 3D допплеровском картировании отличалось от беременных контрольной группы: спиральные артерии имели меньший диаметр (0,18 [0,17; 0,19] см, р = 0,004), а их терминальные участки визуализировались в виде «шипов» (рис. 2). Гиповаскуляризацию плаценты и сужение просвета спиральных артерий плацентарного ложа, которые были диагностированы у пациенток основной группы за 2—6 недель до установления факта замершей беременности, рассматривали как маркеры патологической плацентации, отражающие неполноценную инвазию трофобласта и неблагоприятные гестационные исходы

FI плаценты в 8—14 недель беременности достоверно не различался в основной и контрольной группах (37,9 [33,3; 47,0] и 42,6 [37,6; 45,6] соответственно, р = 0,24). VFI плаценты в 8—14 недель гестации в основной группе был в 3,1 раза меньше, чем в контроле (3,4 [1,0; 4,7] против 10,4 [6,8; 13,3], р = 0,0006). Применение ROC-анализа при прогнозировании неразвивающейся беременности в 8—14 недель гестации по данным 3D допплерометрии плацентарного кровотока позволило определить оптимальный порог отсечения для VI (10,8%) с наилучшим сочетанием чувствительности (81,8%) и специфичности (99,4%) метода. Показатель площади под ROC-кривой 0,93 ([0,83; 0,99], р = 0,0003) свидетельствовал о высокой прогностической силе и клинической значимости данного метода (рис. 3). Применение диагностического порога VI 10,8% в 8—14 недель гестации позволило интерпретировать результаты 3D допплерометрии плацентарного кровотока как полезные для прогнозирования неразвивающейся беременности с учетом отношения правдоподобий для положительных (16,4 [4,2; 64,3]) и отрицательных результатов метода (0,21 [0,09; 0,46]). Значения VI менее 10,8% интерпретировали как гиповаскуляризацию плаценты с высоким риском исхода в неразвивающуюся беременность.

ROC-анализ плацентарного индекса FI для прогнозирования неразвивающейся беременности в 8—14 недель гестации по результатам 3D допплерометрии обнаружил невысокую чувствительность метода (45,5%), низкое значение показателя площади под ROC-кривой (0,63 [0,5; 0,85], р = 0,2), свидетельствуя о низкой прогностической силе и клинической значимости использования FI (рис. 3). ROC-анализ при прогнозировании неразвивающейся беременности в 8— 14 недель гестации по результатам 3D допплерометрии кровотока в плаценте выявил оптимальный порог отсечения для VFI (3,6) c наилучшим сочетанием чувствительности (72,7%) и специфичности (94,4%) метода. Показатель площади под ROC-кривой 0,88 (ДИ [0,74; 0,99], р = 0,002) свидетельствовал о высокой прогностической силе и клинической значимости данного метода (рис. 3). Применение диагностического порога плацентарного VFI, равного 3,6 в 8—14 недель гестации, позволило интерпретировать результаты 3D допплерометрии как полезные для прогнозирования неразвивающейся беременности с учетом отношения правдоподобий для положительных (14,8 [3,7; 58,3]) и отрицательных результатов метода (0,29 [0,16; 0,55]). Выводы. Таким образом, гиповаскуляризация плаценты (VI < 10,8% и VFI < < 3,6) и сужение просвета спиральных артерий плацентарного ложа менее 0,19 см по данным 3D энергетического допплеровского картирования в 8—14 недель гестации являются прогностическими маркерами неразвивающейся беременности и диагностическими критериями первичной плацентарной недостаточности.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Burton G.J., Woods A.W., Jauniaux E. et al. Rheological and physiological consequences of conversion of the maternal spiral arteries for uteroplacental blood flow during human pregnancy // Placenta. — 2009. — V. 30. — P. 473—482.

[2] Hafner E., Metzenbauer M., Stümpflen I. et al. First trimester placental and myometrial blood perfusion measured by 3D power Doppler in normal and unfavourable outcome pregnancies // Placenta. — 2010. — V. 31. — P. 756—763.

[3] Jauniaux E., Johns J., Burton G.J. The role of ultrasound imaging in diagnosing and investigating early pregnancy failure // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 2005. — V. 25. — P. 613—624. [4] Jauniaux E., Van Oppenraaij R.H., Burton G.J. Obstetric outcome after early placental complications // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. — 2010. — V. 22(6). — P. 452—457.

[5] Mozheiko L.F., Tikhonenko I.V., Bespalchuk T.A. Forward-looking ultrasound signs of placental insufficiency // Reproductive health in Belarus. — 2011. — No. 2 (14). — P. 69—82.

[6] Obstetrics: national leadership. Quick Start Guide / ed. A.C. Ajlamazian, V.N. Serov, V.E. Radzinsky, G.M. Savelyeva. — М.: GEOTAR-media, 2012. [7] Odibo A.O., Goetzinger K.R., Huster K.M. et al. Placental volume and vascular flow assessed by 3D power Doppler and Adverse pregnancy outcomes // Placenta. — 2011. — V. 32(3). — P. 230—234. [8] Pijnenborg R., Brosens I., Romero R. Placental bed disorders: basic science and its translation to obstetrics. — Cambridge University Press, 2010. — P. 320.

[9] Radzinskiy V.E., Dimitrova V.I., Majskova I.Y. Stopped pregnancy in evolution. — М.: GEOTAR-media, 2009. P. 196.

[10] Radzinskiy V.E., Ordianc I.M., Orazmuradov A.A. Women's consultation — 3-ed. — М.: GEOTAR-media, 2009.

[11] Radzinski V.E. Obstetric aggression. ed.: Mediaburo Status of prezens, 2011. [12] Radzinskiy V.E., Knyazev S.A., Kostin I.N. Obstetric risk. Maximum information-minimum risk to mother and baby. — М.: Cambridge University Press, 2009. (Medical practice)

[13] Reproductive health: Stud. posob / Ed. V.E. Radzinsky. — М.: RUDN, 2011. [14] Stepanyan L.V., Sinchihin S.P. A new combination of drugs to treat placenta // Bulletin of Peoples’ Friendship University of Russia. Series “Medicine. Obstetrics and Gynecology”. — 2012. — № 5. — P. 142—148. [15] Sciscione A.C., Hayes E.J. Uterine artery Doppler flow studies in obstetric practice // Am. J. Obstet. Gynec. — 2009. — V. 9. — P. 121—126. [16] Yamada T., Atsuki Y., Wakasaya A. et al. Characteristics of patients with subchorionic hematomas in the second trimester // J. Obstet. Gynaecol. Res. — 2012. — V. 38, N. 1. — P. 180—184.