Определение и сонографическая система отчетности при беременности с рубцом после кесарева сечения на ранних сроках беременности: модифицированный метод Delphi

Цель 

Разработать стандартизированную сонографическую систему оценки и отчетности при беременности с рубцом после кесарева сечения (CSP) в первом триместре для использования как в общей гинекологии, так и в экспертных клиниках.

Методы

Была проведена модифицированная процедура Delphi, в которой для участия были приглашены международные эксперты в области акушерской и гинекологической ультрасонографии. Для участия требовался обширный опыт использования ультразвука для оценки рубцов от кесарева сечения (КС) на ранних сроках беременности и / или публикации, касающиеся оценки CSP или niche. Соответствующие пункты для выявления и оценки CSP были определены на основе результатов поиска литературы. Консенсус был определен как уровень согласия не менее 70% по каждому пункту, и было запланировано минимум три собрания Delphi (два онлайн-опроса и одно групповое собрание).

Результаты

В исследовании Delphi приняли участие шестнадцать экспертов, и было проведено четыре собрания Delphi. В общей сложности было определено, что 58 пунктов являются актуальными. Мы проводили различие между базовыми измерениями, выполняемыми в общей практике, и расширенными измерениями для экспертных центров или в исследовательских целях. Группа экспертов также сформулировала рекомендации относительно показаний для направления в специализированную клинику. Был достигнут консенсус по всем 58 пунктам в отношении определения, терминологии, соответствующих пунктов для оценки и отчетности CSP. Было рекомендовано, чтобы первая оценка рубца после кесарева сечения для определения локализации беременности была выполнена на 6-7 неделе беременности с помощью трансвагинального ультразвука. Считалось, что использование магнитно-резонансной томографии не повышает ценность диагностики CSP. CSP определялась как беременность с имплантацией в нишу рубца или в тесном контакте с ней. Эксперты согласились, что CSP может возникнуть только при наличии ниши, а не в связи с зажившим рубцом после КС. Соответствующие сонографические данные для регистрации включали размер гестационного мешка (GS), сосудистость, расположение по отношению к сосудам матки, толщину остаточного миометрия и расположение беременности по отношению к полости матки и серозной оболочке. В зависимости от его местоположения CSP можно классифицировать как: (1) CSP, при котором большая часть GS выступает в полость матки; (2) CSP, при котором большая часть GS внедрена в миометрий, но не пересекает серозный контур; и (3) CSPпри котором GS частично располагается за пределами внешнего контура шейки матки или матки. Тип CSP может меняться по мере продвижения беременности. Необходимы будущие исследования для проверки этой системы отчетности и ценности различных типов CSP.

Заключение

Среди экспертов был достигнут консенсус относительно сонографической оценки и отчетности о CSP в первом триместре. © 2021 Авторы. Ультразвук в акушерстве и гинекологии, опубликованный John Wiley & Sons Ltd от имени Международного общества ультразвука в акушерстве и гинекологии.

Результаты работы

Используя модифицированную процедуру Delphi, мы создали стандартизированную сонографическую систему оценки и отчетности при беременности с рубцом после кесарева сечения (CSP) в первом триместре, с конкретными рекомендациями для оценки в общей практике и в экспертных клиниках.

Клинические последствия работы

Эти рекомендации должны служить руководством для гинекологов и специалистов по ультразвуковому исследованию при выявлении CSP при проведении УЗИ на ранних сроках беременности, а также служить основой для использования экспертами во время углубленной оценки CSP. Мы надеемся, что эти рекомендации повысят осведомленность и признание CSP и, тем самым, помогут предотвратить опасные для жизни осложнения.

Введение

Растущие показатели кесарева сечения во всем мире привели к увеличению числа беременных женщин со шрамом от кесарева сечения (КС)1. Считается, что беременность, наступившая после кесарева сечения, подвержена высокому риску беременности с рубцом после кесарева сечения (CSP), низкоимплантированной и инвазивной плаценты (спектр приращения плаценты (PAS)2), неспособности прогрессировать во время родов и расхождения или разрыва матки во втором или третьем триместре беременности3-6. CSP возникает, когда беременность имплантируется в рубец на матке или в нишу после предыдущего CS7. Хотя CSP часто рассматривается для прерывания беременности, в некоторых случаях, как сообщается, прогрессировала до внутриутробной беременности и привела к жизнеспособным родам8-10.

Определение точного местоположения гестационного мешка (ГС) и инвазии плаценты необходимо для оценки риска пациентки и рекомендации о том, следует ли прервать или продолжить беременность. Однако единой системы отчетности для CSP не существует. Кэлин Агтен и соавт.6 различали CSP, расположенные на "хорошо зажившем" рубце после кесарева сечения, и те, которые были имплантированы в расхождение рубца (или ниши). Другие использовали уровень инвазии GS и оставшуюся толщину миометрия для классификации CSP11-13.

Двумерное (2D) трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВС) в B-режиме само по себе или в сочетании с трехмерным (3D) ультразвуком и цветной допплерографией обычно считается золотым стандартом диагностики CSP14. Некоторые авторы также описали использование магнитно-резонансной томографии (МРТ)15-17. Тем не менее, не существует стандартизированного руководства о том, как определить местонахождение GS по отношению к рубцу от CS на ранних сроках беременности с помощью ультразвука. ESHRE (Европейское общество репродукции человека и эмбриологии). Рабочая группа по внематочной беременности недавно опубликовала рекомендации по терминологии нормально расположенных и внематочных беременностей, в которых кратко описывается CSP18.

Целью этого исследования была разработка базовой и усовершенствованной стандартизированной системы сонографической оценки и отчетности для CSP на ранних сроках беременности.

МЕТОДЫ

Дизайн модифицированного исследования Delphi

Для достижения консенсуса была проведена модифицированная процедура Delphi (рисунок 1). Мы провели систематический поиск литературы, чтобы найти доступную литературу по оценке CSP и определить соответствующие вопросы по этому вопросу, которые можно было бы использовать при разработке первого вопросника. Модифицированная процедура Delphi содержала повторные раунды вопросников; после каждого раунда ответы анализировались, и результаты представлялись экспертам, включая их соответствующие отзывы. На основе результатов были сформулированы новые вопросы, касающиеся тем, по которым не был достигнут консенсус. Таким образом, эксперты, участвовавшие в исследовании, смогли структурированно проанализировать результаты каждого предыдущего раунда анкетирования. Эксперты, участвовавшие в исследовании Delphi, анонимно отвечали на онлайн-анкеты. Мы перешли к следующему раунду Delphi, пока по всем пунктам не был достигнут консенсус. Было предопределено, что процесс будет включать по меньшей мере три раунда (два раунда онлайн-анкетирования и одна очная встреча). Данные были собраны в период с июля 2018 года по август 2020 года.

Рисунок 1

Дизайн исследования: поэтапно модифицированный метод Delphi, используемый для достижения консенсуса в отношении определения беременности с рубцом после кесарева сечения и сонографической оценки рубца на матке в первом триместре беременности.

Поиск литературы и разработка первого вопросника Delphi

В электронных базах данных PubMed и EMBASE был проведен поиск статей, опубликованных по сонографической оценке CSP с момента создания до января 2018 года, при содействии клинического библиотекаря. Стратегия поиска приведена в приложении S1. Повторяющиеся статьи были исключены. Все полнотекстовые статьи на английском или голландском языках были включены, если в них сообщалось об определении и оценке CSP с помощью ультразвука и если они касались одного или нескольких исследовательских вопросов, заданных J.A.F.H., R.A.d.L. и I.P.M.J. для использования в первом вопроснике. Эти вопросы касались: (1) сонографических критериев для определения CSP; (2) классификация на основе типа CSP; (3) метод определения местоположения CSP с использованием TVS; (4) оптимальное время для проверки наличия CSP; (5) актуальность цветной допплерографии в диагностике CSP; (6) актуальность импульсного доплеровского ультразвука; (7) актуальность 3D (доплеровского) ультразвука; (8) значение МРТ в оценке и диагностике CSP. Соответствующие пункты были извлечены из всех рассмотренных и включенных статей и были использованы в первом вопроснике. Кроме того, соответствующие пункты были представлены в отдельном справочно-информационном файле, который был предоставлен экспертам на случай, если потребуется заполнить анкету.

Набор группы экспертов

К участию в этом исследовании Delphi были приглашены врачи акушеры и гинекологи, обладающие опытом расширенной ультразвуковой оценки рубцов после КС на ранних сроках беременности и диагностики КС. Эксперты были отобраны на основе их членства в Международном сообществе Niche, включая Европейскую целевую группу Niche, и заинтересованной группы Международного общества ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG) или их авторства публикаций, касающихся использования ультразвука при оценке CSP или CS scar / niche. Всех приглашенных экспертов попросили порекомендовать других экспертов, которые, как известно, также имеют большой опыт в этой области. Для целей этой процедуры Delphi "экспертами" были определены врачи, имеющие значительный опыт расширенной ультразвуковой оценки рубцов от КС или CSP, или опубликовавшие хотя бы одну статью об оценке CSP или CS ниши. Первоначально было приглашено 22 эксперта; впоследствии по рекомендации их коллег были приглашены еще шесть экспертов. Для включения эксперты должны были подтвердить свои знания.

Раунды Delphi и метод структурного консенсуса

Все эксперты получили электронное письмо, содержащее уникальную ссылку на онлайн-анкету после подтверждения их участия. После каждого раунда ответы всех экспертов анализировались по каждому вопросу. Консенсус был определен как коэффициент согласия (RoA)> 70%, где RoA = (согласие − несогласие) / (согласие + несогласие + безразличие) × 10019-21. Вопросы были перенесены во второй раунд, если консенсус не был достигнут, и результаты первого раунда были возвращены анонимно, включая рассуждения респондентов. Дополнительные вопросы, требующие уточнения, были добавлены по мере необходимости. Кроме того, экспертам была предоставлена возможность добавить важные соответствующие пункты, которые были использованы в следующем вопроснике. Все эксперты, согласившиеся участвовать в процедуре Delphi, были приглашены для участия в каждом раунде, независимо от того, ответили они на предыдущий вопросник или нет. На основе результатов второго раунда был разработан проект набора рекомендаций. Эти результаты были представлены на очной встрече в октябре 2019 года, и были обсуждены вопросы, по которым не было консенсуса. Все комментарии и рекомендации, сделанные на этой встрече, были записаны. Эксперты могли поразмыслить над своими рассуждениями и, при необходимости, пересмотреть свое мнение. Эксперты, которые не смогли принять участие во встрече, могли высказать свое мнение в третьей онлайн-анкете, отражающей результаты очной встречи. Все результаты согласованных пунктов в течение трех раундов были представлены экспертам, затем необходимость в более подробном разъяснении нескольких пунктов привела к четвертому цифровому вопроснику. Результаты согласованных пунктов были отправлены для окончательного утверждения всем экспертам, которые участвовали в процедуре Delphi.

В процессе рецензирования в рукопись были внесены некоторые изменения; они были представлены и одобрены всеми экспертами.

Результаты

Поиск литературы

Систематический поиск литературы по оценке CSP и оценке ниши во время беременности привел к 1735 статьям после удаления дубликатов (рисунок S1). Из 471 статьи, которые были признаны приемлемыми после проверки названия и аннотации, 28 статей, в которых сообщалось о наших заранее определенных вопросах исследования, были, наконец, включены после полнотекстового обзора. Результаты поиска представлены в таблице S1. Некоторые из статей6, 14, 22-27 использовались для нескольких вопросов. В общей сложности в 15 статьях6, 14, 22, 26-37 описаны различные критерии диагностики CSP. Шесть6, 11, 12, 26, 27, 38 в статьях введена классификация по нескольким типам или степеням CSP. Только Тимор-Трич и др.22 подробно описали, как определить беременность с помощью ультразвука, чтобы отличить внутриутробную беременность от CSP. Использование доплеровского ультразвука, импульсного доплеровского, 3D (доплеровского) ультразвука и МРТ для оценки и диагностики CSP было описано, соответственно, в трехстатьях 14, 23, 24, двух14, 24, четырех14, 25, 39, 40 и восьми14, 23, 25, 41-45. Ни в одной из работ не был определен оптимальный срок беременности для оценки наличия CSP.

Результаты поиска литературы были использованы при разработке первого вопросника и включены в справочный информационный документ, предоставленный экспертам. В качестве справочной информации также были предоставлены результаты предыдущей процедуры Delphi по измерению ниши матки у небеременных женщин46и рекомендации ISUOG по проведению УЗИ в первом триместре беременности47.

Процедура Delphi

Первая анкета состояла из 43 соответствующих пунктов, включающих 93 вопроса. Эти пункты были классифицированы следующим образом: определение и локализация CSP; Оценка рубца CS в первом триместре беременности; дифференциация между CSP и беременностью / выкидышем шейки матки; оценка в поперечной плоскости; гестационный возраст и CSP; Ультразвуковая допплерография и CSP; импульсная допплерография и CSP; 3D (допплеровское) ультразвуковое исследование и CSP; МРТи CSP; измерение ниши в CSP; различие между базовыми измерениями, выполняемыми в общей практике, и расширенными измерениями, выполняемыми в экспертных центрах или исследовательских учреждениях. Во втором раунде Delphi были добавлены 10 дополнительных пунктов на основе предоставленных данных, и была включена одна дополнительная категория: направление в экспертную клинику. Кроме того, в четвертом раунде Delphi была добавлена одна категория (гетеротопическая беременность) и пять пунктов (рисунок 2). Обзор вопросов во всех анкетах и тем, обсуждавшихся во время личной встречи, и уровень их согласия представлены в таблице S2.

Рисунок 2

Блок-схема, обобщающая согласие с или отклонение предметов во время процедуры Delphi. Пункты были приняты, если было достигнуто консенсусное согласие не менее 70%.

Из 28 экспертов, с которыми связались, один сообщил, что у него недостаточно опыта. Из оставшихся 27 экспертов 16 согласились участвовать в исследовании Delphi. Два младших научных сотрудника, которые также являются соавторами (I.P.M.J. и C.V.), содействовали проведению исследования; они не заполняли вопросники и не включены в таблицу. Все 16 участвующих экспертов прошли второй, третий и четвертый раунды Delphi; 15 (94%) заполнили первую онлайн-анкету. Консенсус был достигнут по всем 58 пунктам (рисунок 2). Среднее согласие, достигнутое по каждому пункту в каждом раунде процедуры Delphi, представлено в таблице S3.

Согласованные рекомендации и заявления

Полный обзор согласованных утверждений представлен в таблице S4, а обзор наших основных исследовательских вопросов и рекомендаций представлен в таблице S5.

Метод оценки рубца после кесарева сечения в первом триместре беременности

Локализация GS и плаценты зависит от срока беременности. Для оценки CSP было решено, что оптимальный срок беременности для проведения этих обследований составляет 6-7 недель (согласие 88-94%). Тем не менее, рекомендации применимы для использования в течение всего первого триместра беременности (до 12 недель). Срок беременности должен основываться на первом дне последней менструации, если применимо; в противном случае он должен основываться на измерении GS или длины темени (81% согласие).). Оценка CSP рекомендуется у женщин с предыдущим CS, если УЗИ проводится из-за симптомов, оценки жизнеспособности или по другим причинам, таким как предыдущий CSP.

Восемьдесят процентов экспертов согласились с тем, что предлагаемый стандартизированный подход к визуализации с помощью TVS и отчетности нижнего сегмента матки в первом триместре беременности, как описано Kuleva et al.48, может быть использован для оценки рубца после кесарева сечения (см. Рисунок S2).

Определение и локализация CSP в первом триместре беременности

Вопросник первого раунда содержал 34 вопроса об определении CSP. Мы наблюдали различное использование терминов "CSP" и "нишевая беременность", что приводило к противоречивым ответам. Основываясь на этом наблюдении, мы предложили единообразное определение CSP, которое следует отличать от беременности с низкой имплантацией и от продолжающегося выкидыша или остатка беременности.

Большинство (94%) экспертов согласились с тем, что CSP можно использовать как собирательный термин, который включает все беременности (GS и / или плаценту) с имплантацией в нишу или в тесном контакте с ней. Эксперты согласились, что CSP может возникнуть только при наличии ниши, а не в связи с зажившим рубцом CS. Следует отметить, что диагноз CSP не означает автоматически, что беременность нуждается в лечении, как описано ниже. Беременность, которая находится рядом рубец CS следует называть "низкоимплантированной беременностью", а не CSP (94% согласие). Низкоимплантируемая беременность определяется как любая беременность, имплантированная вблизи рубца niche / CS без непосредственного контакта с ним (рисунок 3).

Рисунок 3

Беременность, расположенная рядом с рубцом / нишей после кесарева сечения без непосредственного контакта с ним, следует называть "низкоимплантированной беременностью’. "Расстояние А" - это расстояние между проксимальной границей ниши и самой дистальной границей гестационного мешка.

Был достигнут консенсус (94%) по описанию CSP в зависимости от GS, пересекающего две воображаемые линии: ‘линию полости матки’ (UCL) и / или ‘серозную линию’ (SL) (рисунок 4). В частности, было решено, что CSP можно описать следующим образом: (1) CSP, при котором большая часть GS пересекает полость матки / канал шейки матки (UCL) (рисунок 5a, b); (2) CSP, при котором большая часть GS встроена вмиометрий и не пересекает UCL, а GS не пересекает SL (рисунок 5c, d); и (3) CSP, в котором GS пересекает SL; беременность покрыта тонким слоем миометрия / висцеральной брюшины и имеет грыжу в направлении пузырно-маточного мешка или в широкую связку (рис. 5e, f). Определения ниши и связанных с ней характеристик были взяты из предыдущего исследования Delphi, касающегося измерения ниши у небеременных женщин46.

Рисунок 4

Дифференциация беременности с рубцом после кесарева сечения в зависимости от положения гестационного мешка по отношению к двум воображаемым линиям: "линии полости матки", то есть воображаемой линии на стыке эндометрия и миометрия, и ‘серозной линии’, то есть воображаемой линии на внешней границе миометрия.

Рисунок 5

Схематические (a, c, e) и ультразвуковые (b, d, f) изображения, показывающие дифференциацию беременности с рубцом после кесарева сечения (CSP) в соответствии с положением гестационного мешка (GS) по отношению к линии полости матки и серозной линии. (a, b) CSP с наибольшей частью GS, пересекающей линию полости матки. (c, d) CSP с большей частью GS, внедренной в миометрий и не пересекающей линию полости матки, и GS, не пересекающий серозную линию. (e, f) CSP, пересекающий серозную линию.

Метод оценки CSP в первом триместре беременности

2D ультразвук

Было решено, что остаточная толщина миометрия (RMT) и толщина прилегающего миометрия (AMT) в сагиттальной плоскости должны измеряться и сообщаться в случаях CSP, как показано на рисунке 6. Измерения ниши (длины, глубины и ширины) в случаях CSP были признаны неактуальными из-за ее изменения по мере прогрессирования беременности (100% согласие). Измерение положения GS по отношению к внешнему зеву (88% совпадений) и по отношению к пузырно-влагалищной складке (94% совпадений) может выполняться в условиях исследования и не является обязательным для базовой оценки.

Рисунок 6

Измерение остаточной толщины миометрия (RMT) и толщины прилегающего миометрия (AMT) в сагиттальной плоскости в случаях ниши в небеременном состоянии. Адаптировано с разрешения Jordans и др.46.

По мнению экспертной группы, цветная (потоковая) допплерография помогает в оценке инвазии трофобластов, распознавании CSP и дифференциации CSP от беременности с низкой имплантацией или выкидыша. Поэтому рекомендуется использовать допплерографию с цветным потоком в случае подозрения на CSP, но это не обязательно при всех беременностях у женщин с предыдущим CS (согласие 88%). При подозрении на CSP рекомендуется оценка сосудистого рисунка и его связи с нишей, шейкой матки и прилегающей сосудистой анатомией матки с использованием цветной (потоковой) допплерографии (согласие 80%). Предложение по оценке CSP в поперечной плоскости, включая его расположение по отношению к маточным артериям, достигло консенсуса (80%) и было добавлено в систему отчетности для CSP (рисунок 7).

Рисунок 7

Схематические (a, c, e, g) и ультразвуковые (b, d, f, h) изображения, показывающие оценку расположения беременности с рубцом после кесарева сечения (CSP) по отношению к маточным артериям в поперечной плоскости. (a, b) Срединное расположение CSP. (c, d) Эксцентрическое расположение CSP; гестационный мешок (GS) соединен с цервикальным каналом и находится в пределах внешнего контура шейки матки. (e, f) Боковое расположение CSP; GS выступает к широкой связке в пределах виртуального внешнего контура шейки матки, и виден остаточный миометрий (CSP с большей частью GS, встроенной в миометрий и не пересекающей серозную линию). (g, h) Боковое расположение CSP; GS выпячивается за пределы внешнего контура шейки матки, а остаточный миометрий отсутствует (CSP пересекает серозную линию). RMT, остаточная толщина миометрия.

Остатки плацентарной ткани внутри рубца на матке после частичного самопроизвольного изгнания CSP могут вызывать постоянное кровотечение с риском прерывистых крупных кровотечений49. Эти остатки также часто можно увидеть после медикаментозного лечения CSP и после неполной хирургической эвакуации50, 51. Сохраненную плацентарную ткань может быть трудно отличить от сгустков крови на УЗИ, и она может напоминать другие аномалии развития матки, такие как миома. Эксперты согласились, что цветное допплеровское исследование имеет важное значение для дифференциальной диагностики остатков плацентарной ткани и поиска признаков повышенной сосудистости миометрия, что связано с высоким риском кровотечения как при консервативном, так и при хирургическом лечении CSP (94% согласие).).

Некоторые эксперты подчеркнули, что знаение количественных цветовых (потоковых) доплеровских параметров (например, сосудистая оценка, диаметр сосуда, скорость потока) должно быть оценено в ходе дальнейших исследований. Большинство респондентов не считали, что эти количественные цветовые характеристики должны быть частью базовой или расширенной оценки. Важно подчеркнуть, что правильные настройки Доплера необходимы для определения кровотока, описания структуры сосудов и измерения скорости кровотока для получения воспроизводимых результатов. Оптимальные настройки для использования цветной допплерографии при CSP должны быть установлены в будущих исследованиях.

Импульсный допплер, 3D (допплеровский) ультразвук и МРТ

Большинство экспертов согласились с тем, что импульсная допплерография (81% согласие) и 3D (допплерография) ультразвуковое исследование (88% согласие) не являются обязательными для рутинной оценки CSP, но могут быть актуальны в условиях исследования. По мнению 73% экспертов, МРТ не повышает эффективность диагностики CSP.

Дифференциация между CSP и беременностью или выкидышем на шейке матки

Была введена блок-схема, в которой представлены различные ситуации, с которыми можно столкнуться во время сонографической оценки ранней беременности у женщин с предыдущим КС (рисунок 8). Беременность может располагаться высоко в полости матки или низко в полости матки или в цервикальном канале, причем последние два трудно отличить от CSP. Если он расположен низко в матке или в шейке матки, это может быть беременность с низкой имплантацией, CSP или выкидыш. Место инвазии трофобласта и васкулярность имеют значение для их различения. Обратите внимание, что тип CSP может меняться со временем, как описано ранее. Было достигнуто согласие (94%) по содержанию блок-схемы и различным этапам, которые будут использоваться в клинической практике (рисунок 8).

Рисунок 8

Блок-схема, показывающая оценку рубца после кесарева сечения (КС) в первом триместре беременности. 

Шаг 1: определение локализации беременности: внутриутробная беременность, беременность с низкой имплантацией, беременность с рубцом после кесарева сечения (CSP) или выкидыш. 

Шаг 2: определение типа CSP в зависимости от того, пересекает ли наибольшая часть гестационного мешка (GS) линию полости матки (UCL): (a) если наибольшая часть GS пересекает UCL, следует определить, соответствует ли местоположение наибольшей части GS находится в полости матки или в канале шейки матки; (b) если большая часть GS не пересекает UCL, следует определить наличие выпуклости: (i) если выпуклости нет, т. Е. Беременность полностью расположена на уровне серозно-серозной линии (SL), это CSP с наибольшей частьюGS в миометрии и не пересекает SL; (ii) если есть выпячивание, т.Е. Беременность частично выходит за контур наружной шейки матки / SL, это CSP, пересекающий SL.

Шаг 3: определение местоположения плаценты: в нише, рядом с нишей или предлежание плаценты. 

Шаг 4: оценка наличия признаков аномально прилегающей плаценты: да или нет? * Ведение в отношении последующего наблюдения или лечения будет зависеть от характеристик и пожеланий пациента. 

*Подлежит оценке в будущих случаях и подтверждению рецензируемыми статьями.

Эксперты согласовали различные сонографические характеристики, чтобы различать три различные клинические ситуации: CSP, беременность на шейке матки и продолжающийся выкидыш. Однако необходимо подчеркнуть, что признаки CSP могут меняться с течением времени по мере продвижения беременности, и что признаки, описанные в этой статье, применимы на ранних сроках беременности (до 12 недель беременности). Во-первых, выпячивание GS в сторону мочевого пузыря имеет значение для дифференциации между CSP и цервикальной беременностью (согласие 87%). Во-вторых, если скользящая ткань видна на уровне рубца от КС, это, скорее всего, продолжающийся или неполный выкидыш, чем КСО (100% согласие). Кроме того, васкуляризация, расположение имплантации и инвазия трофобласта являются полезными признаками для различения CSP, беременности с низкой имплантацией и продолжающегося выкидыша (все 88% согласны), для чего одобрено использование цветной (потоковой) допплерографии. По мнению 73% экспертов, форма GS не имеет значения для различения CSP и беременности на шейке матки. Оценка наличия GS, полюса плода или желточного мешка с сердечной активностью или без нее может быть использована для дифференциации CSP от другой структуры (артефакт, киста наботиана, выкидыш, киста включения и остаток после выкидыша CSP) по мнению 84% экспертов.

Примерно в половине диагностированных CSP содержится живой эмбрион, в то время как остальные беременности классифицируются как неудачные49, 52. Все эксперты согласились с тем, что критерии, используемые для дифференциальной диагностики между нормально развивающимися беременностями в полости матки и выкидышами53, 54, также могут быть применены в случаях CSP, чтобы отличить несостоятельный CSP от тех, у которых есть потенциал для роста после первого триместра (таблица S6).

Обязательные сонографические элементы оценки рубца CS в случаях CSP в первом триместре беременности

Базовая оценка

Обзор согласованных параметров, которые следует оценивать во время обычного УЗИ в случаях беременности с низкой имплантацией или CSP, показан в таблице 1. В случаях беременности с низкой имплантацией расположение беременности / плаценты по отношению к рубцу на матке было признано более важным, чем точное местоположение беременности (согласие 88%). Оценка расположения плаценты, инвазии плаценты или трофобласта в миометрий и наличия ниши и CSP рекомендуется на ранних сроках беременности (до 12 недель) у всех женщин с предыдущим CS, если ультразвуковое сканирование проводится из-за симптомов или для оценки жизнеспособности. Кроме того, при внутриполостной беременности следует исключить дополнительный CSP (согласие 73-75%). Последнее также важно для исключения наличия гетеротопической беременности (одна внутриполостная и одна CSP, как обсуждается позже). RMT и AMT являются обязательными измерениями в сагиттальной плоскости (согласие 93-100%). Кроме того, следует оценить точную величину выпячивания GS за пределы UCL и, если применимо, SL. Расположение GS по отношению к внешнему зеву и по отношению к пузырно-влагалищной складке не является обязательным для базовой оценки, как описано ранее.

Таблица 1. Обзор предметов, которые следует оценить в первом триместре после предыдущего кесарева сечения в случаях беременности с низкой имплантацией или беременности с рубцом после кесарева сечения, согласно консенсусу Delphi

*Дополнительные пункты, помимо пунктов базовой оценки.

3D, трехмерное; AMT, толщина прилегающего миометрия; GS, гестационный мешок; LUS, нижний сегмент матки; PAS, спектр приращения плаценты; RMT, остаточная толщина миометрия.

Расширенная оценка

В экспертных центрах следует использовать цветную допплерографию для оценки циркулярного кровотока вокруг GS (100% согласие). Это помогает определить место имплантации и степень инвазии плацентарного миометрия. Это также помогает определить глубину инвазии плаценты по отношению к дугообразным и основным маточным артериям. Расположение GS по отношению к маточным артериям считалось важным при выборе различных вариантов лечения, в дополнение к RMT в сагиттальной плоскости (согласие 73%). Кроме того, эксперты согласились с тем, что уровень грыжи мешка CSP следует оценивать как в сагиттальной, так и в поперечной плоскостях, если рассматривается терапия (100% согласие).

Гетеротопическая беременность

Хотя считается редким, CSP может совпадать с нормально расположенной беременностью в полости матки или с внематочной беременностью в других местах внутри или вне матки55. Было решено, что возможность гетеротопической беременности в рубце после КС следует учитывать у всех женщин с предыдущим КС (94% согласие). В случаях вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) гетеротопические беременности встречаются чаще56. Поэтому рекомендуется исключить CSP у всех женщин с предыдущим CS и явной одноплодной беременностью, зачатой после АРТ, и у тех, у кого на УЗИ обнаружены признаки многоплодной овуляции (94% согласие).).

Направление в экспертную клинику

Считается, что экспертные клиники имеют большой опыт в оценке и ведении CSP. В случаях CSP, когда большая часть GS расположена в миометрии, независимо от того, пересекает она SL или нет, рекомендуется направить пациентку в экспертную клинику для ультразвукового обследования и дальнейшего ведения (согласие 88%).). Сомнение в диагнозе и типе CSP и подозрение на аномально прилегающую плаценту также являются причинами для направления пациентки в специализированную клинику (81% и 94% согласны соответственно). По мнению всех экспертов, единичное обнаружение тонкого остаточного миометрия у пациентки с внутриутробной беременностью или подозрение на предлежание плаценты без аномальной инвазии не обязательно является показанием для направления. Однако в тех случаях, когда гинеколог/ сонограф не уверен в диагнозе или дальнейшем лечении, рекомендуется направление к врачу. Направление в экспертную клинику предпочтительнее МРТ в случаях подозрения на CSP с большей частью GS, расположенной в миометрии, независимо от того, пересекает она SL или нет (100% согласие) или в случаях диагностической неопределенности. Для CSP с большей частью GS, пересекающей UCL, направление также может быть рассмотрено в случае сомнений относительно дальнейшего ведения или отсутствия опыта в отношении того, как лечить пациенток с PAS.

Поздний гестационный возраст и последующее наблюдение

По мере прогрессирования беременности оценка CSP становится все более сложной, поскольку GS и плацента растут, а васкуляризация увеличивается. Кроме того, в случае CSP существует высокий риск PAS из-за обширной инвазии трофобластов49, 57. Тип CSP также может изменяться по мере продвижения беременности. Например, CSP, при котором большая часть GS расположена в миометрии, может прогрессировать в CSP, который пересекает воображаемый SL, но он также может прогрессировать в CSP, при котором большая часть GS пересекает UCL, или внутриутробную беременность с плацентой (частично), расположенной в миометрии.niche или PAS (как показано на рисунке S3)57. Кроме того, в случаях беременности с низкой имплантацией может возникнуть PAS. Прогресс CSP или беременности с низкой имплантацией зависит от размера ниши (RMT), степени инвазии трофобласта и срока беременности.

Важно знать об этих изменениях с увеличением срока беременности и повышенном риске PAS во время наблюдения за CSP или беременностью с низкой имплантацией. Кроме того, важность раннего выявления CSP была подтверждена в недавнем обзоре, в котором CSP, диагностированный на 9 неделе или ранее, был связан со значительно более низким риском сложного неблагоприятного исхода (включая массивное кровотечение и разрыв матки), чем при диагнозе после 9 недель (отношение шансов 0,14 (95% ДИ 0,1-0,4); P < 0,001; I2 = 1,6%)58.

Обсуждение

Основные результаты

Наша модифицированная процедура Delphi привела к консенсусу по всем пунктам, касающимся ультразвуковой диагностики, оценки и отчетности о CSP на ранних сроках беременности (до 12 недель беременности). Ультразвуковая оценка рубца / ниши CS для устранения или подтверждения CSP была рекомендована на 6-7 неделе с использованием TVS у всех женщин с предыдущим CS, если ультразвуковое сканирование проводится из-за симптомов или для оценки жизнеспособности. Это соответствует предыдущей литературе59.

CSP определялась как беременность с имплантацией в нишу или в тесном контакте с ней. Эксперты согласились, что CSP может возникнуть только при наличии ниши, а не в связи с зажившим рубцом CS. Соответствующие ультразвуковые характеристики для регистрации в случаях CSP включали размер GS, сосудистость, расположение по отношению к сосудам матки, толщину остаточного миометрия и расположение беременности по отношению к полости матки и серозной оболочке. CSP может быть классифицирован в зависимости от расположения наибольшей части GS относительно UCL и от наличия выпячивания GS за контур наружной шейки матки / матки. При прогрессировании беременности CSP с наибольшей частью GS в миометрии и не пересекающий SL может прогрессировать в направлении любого из двух других типов CSP или внутриутробной беременности (с или без PAS). В случаях беременности с низкой имплантацией требуется тщательное последующее наблюдение из-за возможности PAS. Следует подчеркнуть, что идентификация CSP не эквивалентна показаниям к лечению. Ведение CSP зависит от гестационного возраста на момент оценки, RMT, васкуляризации вокруг GS, уровня инвазии трофобластов в миометрий, расположения GS по отношению к UCL и SL, признаков PAS и от желания пациентки после консультации, основанной на фактических данных. Однако консультирование, основанное на фактических данных, возможно только после сбора доказательств. Наша система отчетности для CSP должна облегчить сбор такой информации, но это должно быть подтверждено будущими исследованиями.

Сравнение с другими исследованиями

За последнее десятилетие было опубликовано все большее число случаев CSP и исследований по оценке CSP. Однако стандартизированное руководство по оценке рубцов на матке на (ранних) сроках беременности, включая CSP, отсутствовало, и используются различные определения CSP. Du et al.60 классифицировали CSP в соответствии с размером дивертикула CS. Кэлин Агтен и др.6 CSP классифицируется как "на рубце" (частично или полностью поверх хорошо зажившего рубца) или "в нише" (в пределах дефектного или расхождения рубца) в зависимости от уровня проникновения плаценты в рубец от CS. Другие предложили более подробную систему классификации, включающую различные степени CSP, основанные на уровне выпячивания в стенку матки по направлению к мочевому пузырю, некоторые из которых включают сосудистость в месте рубца CS11, 12. Однако некоторые из этих классификаций могут оказаться более сложными для клиницистов, которые не являются экспертами в области УЗИ на ранних сроках беременности. Кали и др.61 предложена классификация, которая частично соответствует нашей системе отчетности, включая расположение GS относительно ‘линии эндометрия’, соответствующей нашему UCL. Однако эта классификация менее подробная, и GS, пересекающий SL, не был ее частью. Балчи и Эрджан38 описан CSP типа 1 и типа 2 как GS, который имплантируется в рубец CS с прогрессированием в шейке матки и полости матки (тип 1) или с прогрессированием в направлении миометрия (тип 2), без определения глубины. Эксперты в нашем исследовании решили использовать последнее предложение в качестве основы и одобрили использование некоторых дополнительных элементов из других систем классификации для уточнения типа и отчетности о CSP. Чтобы улучшить воспроизводимость системы отчетности, эксперты определили CSP на основе расположения GS по отношению к его выступанию в шейку матки или полость матки и степени поражения миометрия. Следует отметить, что классификация CSP не является фиксированной и может меняться по мере продвижения беременности. Интерпретация типа CSP становится очень сложной с увеличением срока беременности, что может иметь различные последствия для лечения.

Рабочая группа ESHRE классифицировала CSP как "частичный CSP", что соответствует предложенной нами классификации CSP с наибольшей частью GS, пересекающей UCL, и "полный CSP", что соответствует нашей классификации CSP, в которой наибольшая часть GS расположена в миометрии (пересечениеили не пересекающий SL)18. Мы представляем более подробное определение и описание CSP и предоставляем список элементов для сообщения о CSP.

Сильные стороны и ограничения

Сила нашего исследования заключается в использовании модифицированного метода Delphi, в котором анонимность участников была обеспечена во время раундов анкетирования, предотвращая доминирование какого-либо человека и позволяя участникам пересматривать свое мнение во время последовательных раундов. Кроме того, в их распоряжении была вся соответствующая литература, доступная на тот момент, включив ее в справочную информацию и анкеты. Еще одной сильной стороной является то, что мы не ставили своей целью предоставить полный обзор методов лечения CSP. Третья сильная сторона - высокий процент ответов во время всех раундов, подчеркивающий согласие экспертов с содержанием исследования.

Ограничением исследования является то, что не все эксперты (10/16) участвовали в очном раунде. Поэтому мы добавили еще два вопросника, после чего был достигнут консенсус по всем пунктам. Хотя мы пригласили ряд международных экспертов, имеющих большой опыт в сонографической оценке рубца от КС на матке на ранних сроках беременности, мы признаем, что не все эксперты в этой области были включены в это исследование. Кроме того, наши рекомендации ориентированы на раннюю беременность, поэтому система отчетности может быть менее подходящей на поздних сроках беременности. Обоснованность построения и точность списка элементов сонографических признаков рубца при беременности и ценность его использования при разработке политики лечения должны быть определены в будущих исследованиях.

Перспективы на будущее

Эти рекомендации по оценке и отчетности о CSP предназначены для руководства гинекологами и врачами УЗИ при выполнении УЗИ на ранних сроках беременности и обеспечивают основу для использования экспертами во время расширенной оценки. Описано несколько случаев, когда CSP был ошибочно диагностирован как внематочная беременность шейки матки, продолжающийся выкидыш или даже как злокачественная опухоль, что привело к массивной кровопотере и / или экстренной гистерэктомии62-64. С другой стороны, крайне важно, чтобы мы предотвратили прерывание потенциально жизнеспособных беременностей, которые кажутся CSP, но которые могут прогрессировать до внутриполостных беременностей с низко расположенными плацентами; ожидается, что это произойдет в 75% CSP, в которых большая часть GS пересекает UCL (также называемый Тип 1 в литературе)49. Мы надеемся, что наши рекомендации повысят осведомленность и признание CSP, и мы стремимся разработать бесплатную программу электронного обучения, чтобы упростить внедрение.

Хотя оценка CSP рекомендуется на сроке беременности 6-7 недель, наши рекомендации можно использовать в течение всего первого триместра (до 12 недель). Через 12 недель оценить уровень выпячивания становится все труднее. В случае CSP, который выступает в полость матки в конце первого триместра или в начале второго триместра, наиболее важными элементами для оценки являются его сосудистость и его связь с сосудистой архитектурой миометрия / матки и мочевого пузыря. Эти пункты определяют будущую политику лечения.

Актуальность различных типов CSP, описанных в этой статье, необходимо оценить в будущих исследованиях. Это будет достижимо только в том случае, если в будущих исследованиях будут зафиксированы те же признаки и будет использоваться та же терминология, что и рекомендованные в этой статье. В дополнение к терминологии важно записать точную степень выпячивания за пределы UCL и SL, чтобы можно было проводить будущие (мета-) анализы. Для дальнейших исследований в этой важной области мы предлагаем, чтобы все экспертные клиники представили свои случаи в международный реестр беременности после кесарева сечения, который можно найти в Интернете (www.csp-registry.com).

Хирургическое и медицинское ведение CSPs и измерение ниши (во время беременности) при внутриполостных беременностях выходили за рамки этого исследования Delphi. Международное использование этой системы отчетности должно обеспечить последовательный сбор данных о результатах лечения CSP, что позволит в будущем разработать основанные на фактических данных рекомендации.

Выводы

Мы описали рекомендации по оценке и отчетности о CSP на ранних сроках беременности, которые могут быть использованы всеми сонографистами для облегчения будущих исследований и разработки руководящих принципов. Консенсус был достигнут по всем 58 пунктам, касающимся сонографической оценки CSP, с использованием модифицированной процедуры Delphi среди экспертов в области расширенной ультразвуковой оценки рубцов CSP или CSP. Лечение различных типов CSP и предельные значения измерений ниши во время беременности еще не определены.

БЛАГОДАРНОСТИ

Мы благодарим Ханса Кета, библиотекаря (Amsterdam UMC, местонахождение VUmc, Амстердам, Нидерланды) за его помощь в поиске литературы. Мы благодарим Назара Амсо (Кардиффский университет, Кардифф, Великобритания), Джастина Кларка (Бирмингемская женская больница, Бирмингем, Великобритания), Тайфуна Кока (Университетская больница Баскент, Анкара, Турция), Джона Эйнарссона (Бригам и женская больница, Бостон, Массачусетс, США), Мотти Голденберг (Медицинский центр Sheba– Тель-Хашомер, Тель-Авив, Израиль) и Мэри Коннор (Учебные больницы Шеффилда, Шеффилд, Великобритания), все члены целевой группы ESGE niche, за то, что они были советником при составлении рекомендаций.

Авторы: P. M. Джорданс, C. Верберкт, Р. А. Де Леу, К. М. Билардо, T. Van Den Bosch, Т. Борн, Х. А. М. Брульманн, М. Дюхолм, У. Дж. К. Хехенкамп, Н. Ястроу, Д. Юркович, А. Кэлин Агтен, Р. Машиах, О. Наджи, Э. Пайкрт, Д. Тиммерман, О. Вихарева, L. F. Van Der Voet, J. A. F. Huirne

Впервые опубликовано: 14 ноября 2021

https://doi.org/10.1002/uog.24815