Практические рекомендации ISUOG (обновленные): ультразвуковое исследование центральной нервной системы плода. Часть 1: Проведение скринингового исследования и показания к таргетной нейросонографии

Комитет по клиническим стандартам

Международное общество ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG) является научной организацией, которая содействует развитию соответствующей клинической практики, обучению специалистов и проведению научных исследований в области диагностической визуализации в системе женского здравоохранения. Комитет по клиническим стандартам ISUOG (ККС ISUOG) создан для разработки практических руководств и консенсусных заявлений в качестве учебных рекомендаций, которые предлагают врачам единый экспертный подход к диагностической визуализации. Они представляют методики и подходы, проанализированные ISUOG и признанные передовой практикой на момент публикации. Несмотря на то, что специалистами ISUOG были предприняты максимальные усилия для обеспечения точности текста руководства при его издании, тем не менее, ни само Общество ни кто-либо из его сотрудников или членов не несут юридической ответственности за последствия публикации ККС какой-либо неточной или вводящей в заблуждение информации, методик или утверждений. Документы ККС ISUOG не предназначены для установления правовых стандартов оказания помощи, поскольку на интерпретацию данных, лежащих в основе Рекомендаций, могут влиять индивидуальные обстоятельства, местные протоколы и доступные ресурсы. Допускается свободное распространение утвержденных рекомендаций по разрешению ISUOG (info@isuog.org).

Перевод и редакция Батаевой Р.С., к.м.н.

ВВЕДЕНИЕ

Пороки развития центральной нервной системы (ЦНС) являются одними из наиболее распространенных врожденных аномалий. Дефекты нервной трубки относятся к наиболее частым порокам развития ЦНС: от одного до двух случаев на 1000 родов. Частота развития интракраниальных аномалий без повреждения нервной трубки неизвестна, так как большинство таких аномалий, скорее всего, остаются недиагностированными при рождении и проявляются только в более позднем возрасте. Однако результаты изучения отдаленных результатов показывают, что такие аномалии могут развиваться практически у каждого сотого новорожденного¹.

В течение практически 30 лет ультразвуковые исследования являются основным методом диагностики аномалий ЦНС плода. Цель настоящих Рекомендаций заключается в том, чтобы предложить обзор, анализ и актуализацию методик скринингового обследования головного мозга плода, которое должно проводиться в рамках скрининга второго триместра для выявления аномалий, в данном документе именуемого «скрининговым обследованием». В данном Руководстве также перечислены показания для проведения детального исследования ЦНС плода, которое представляет собой «таргетную нейросонографию плода», специальное исследование мозга и позвоночника плода, которое требует специальных знаний и сложного ультразвукового оборудования. Данное исследование подробно описано во второй части данных Рекомендаций, в которой мы также обсуждаем показания к проведению магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга плода. Подробное описание уровней убедительности рекомендаций и уровней доказательности, используемых авторами данного документа, приведено в Приложении 1

Общие положения

Срок беременности

Рекомендации

• Специалисты, проводящие ультразвуковое скрининговое исследование ЦНС плода, должны знать, как выглядят структуры ЦНС в норме на разных сроках гестации плода (НАДЛЕЖАЩАЯ ПРАКТИКА).

В течение беременности головной мозг и позвоночник плода меняются. Чтобы избежать диагностических ошибок, важно знать, как выглядит ЦНС плода в норме в разные сроки беременности (рис.1), несмотря на то, что основные исследования по диагностике врожденных пороков развития ЦНС проводятся в середине беременности². Следовательно, эти Рекомендации должны применяться при проведении так называемого анатомического скрининга во втором триместре.

Однако в течение последнего десятилетия стало очевидным, что все большее количество врожденных пороков развития ЦНС и дефектов нервной трубки – это, в основном дефекты индукции дорсального участка и ромбовидного мозга, и их можно визуализировать уже с конца первого триместра^3–9. Хотя их и не так много, они обычно выражены и поэтому заслуживают особого внимания.  Хотя, обследование ЦНС на ранних сроках требует определенных навыков, все равно всегда следует обращать внимание на головку и мозг плода на ранних сроках беременности.  Преимущество ранней нейросонографии плода на сроке 12-15 недель заключается в том, что кости головки плода еще тонкие и головной мозг можно исследовать практически со всех сторон, особенно с помощью высокочастотного трансвагинального датчика.

Как правило, исследование ЦНС плода имеет смысл проводить уже в конце первого триместра. По мере развития плода визуализация интракраниальных структур затрудняется ввиду постепенного окостенения свода черепа.Рисунок 1. Нормальные морфологические изменения головного мозга плода на протяжении всего срока гестации, ультразвуковое исследование, визуализация в аксиальных плоскостях: визуализация в трансвентрикулярной, трансталамической и трансцеребральных срезах на 12, 21 и 32 неделях беременности. Обратите внимание на значительные структурные изменения боковых желудочков и сосудистого сплетения в период с конца первого триместра до середины беременности, а также на появление полости прозрачной перегородки, только начиная со второго триместра. Тем не менее, ширина атриумов (преддверия) желудочков остается относительно стабильной во втором и третьем триместрах.

Технические аспекты

ультразвуковой датчик

Высокочастотные ультразвуковые датчики позволяют увеличить пространственное разрешение, но при этом уменьшают пенетрацию ультразвукового луча. Датчик должен выбираться с учетом ряда факторов, таких как состояние матери, положение плода, срок беременности и метода исследования (трансабдоминальный, трансвагинальный).  Большинство ультразвуковых скрининговых исследований выполняют с помощью трансабдоминального датчика, 3–5 МГц, хотя также можно использовать и современные широкополосные датчики.

Параметры изображения

Ультразвуковое исследование проводится с использованием двумерного датчика в режиме серошкальной визуализации. Применение методик улучшения качества УЗ визуализации, таких как гармоника, crossbeam или speckle reduction filter (фильтр подавления зернистости изображения, speckle) улучшает качество изображения мелких анатомических деталей, а также при скрининге пациентов, обследование которых затруднено, например, в связи с повышенным индексом массы тела или наличием рубцов на передней брюшной стенке.

СКРИНИНГОВОЕ исследование головного мозга плода после 18 недель

Качественная оценка

Рекомендации

• Трансабдоминальное ультразвуковое исследование - это метод выбора для скринингового обследования ЦНС плода в рамках скрининга второго триместра при беременности с низким риском. Это обследование должно включать оценку головки и позвоночника плода (надлежащая ПРАКТИКа).

Скрининговое исследование ЦНС плода в рамках анатомического скрининга во втором триместре при беременности с низким риском, должно включать оценку головки плода и позвоночника с использованием трансабдоминальной эхографии. Визуализация одних и тех же краниальных структур на двух поперечных (аксиальных) плоскостях позволяет оценить анатомическую целостность головного мозга плода¹⁰. Это трансвентрикулярная (рис. 2а) и трансцеребеллярная (рис. 2б) плоскости.

Рисунок 2. Скрининговое обследование центральной нервной системы плода (нормальный плод, 21 неделя) в трех аксиальных плоскостях. (а) Трансвентрикулярная плоскость: видны передняя и задняя части боковых желудочков.  Передние рога в форме запятых разделены по центру полостью прозрачной перегородки, cavum septum pellucidum (CSP). Также видны атриум и задний рог бокового желудочка дистально от датчика, а также сосудистое сплетение, choroid plexus (СP) в качестве анатомического эталона для измерения ширины атриума и парието – окципитальной борозды (*). (b) Трансцеребелярная плоскость: датчик наклонен кзади для визуализации структур средней и задней ямок: таламус (Тс), полушария мозжечка и червь мозжечка, представленные в форме бабочки, и анэхогенное ретроцеребеллярное пространство, соответствует большой цистерне (СМ). (c) Трансталамическую плоскость часто используют для проведения биометрии головки плода (би-париетальный диаметр, лобно-затылочный диаметр и окружность головки), она находится ниже и параллельна трансвентрикулярной плоскости. В этой плоскости также визуализируются серп, передние рога боковых желудочков и большая цистерна, а также таламус (Th) и извилины гиппокампа с обеих сторон. На диаграмме (вверху слева) показаны положения аксиальных плоскостей.

Таблица 1 Структуры, которые обычно отмечают при УЗИ-скрининге ЦНС плода

Зачастую осмотр проводят еще и в третьей, трансталамической, плоскости (рис. 2с), чтобы выполнить биометрию. Структуры, которые следует проверить при рутинном осмотре, включают боковые желудочки, мозжечок и большую цистерну, а также полость прозрачной перегородки (ППП).

В этих проекциях также следует оценить форму головки и строение паренхимы головного мозга (Таблица 1).

Трансвентрикулярный срез (Рисунок 2a)

Рекомендация

•        В трансвентрикулярной плоскости следует оценить и описать участок атриума, расположенный дистально от датчика и наличие ППП (надлежащая ПРАКТИКА).

В трансвентрикулярной плоскости визуализируются передняя и задняя части боковых желудочков. Передняя часть (лобные или передние рога) выглядит как две заполненные жидкостью структуры в форме запятой.

Они имеют четко выраженную боковую стенку и по середине ППП. Полость прозрачной перегородки (ППП) - это заполненная ликвором полость, расположенная между двумя тонкими мембранами. На поздних сроках беременности или в раннем неонатальном периоде эти мембраны обычно сливаются, образуя прозрачную перегородку. ППП начинает визуализироваться на сроке от 17 до 20 недель беременности и быстро исчезает. При трансабдоминальном УЗ-исследовании этот процесс в норме наблюдается в период с 17–20 и по 37 неделю беременности или при бипариетальном диаметре (БПД) 44–88 мм¹¹. Отсутствие визуализации ППП на сроке до 16 недель или после 37 недели является нормой; в редких случаях отсутствие ликвора в ППП наблюдается у абсолютно нормального плода¹². Визуализация ППП на сроке между 17 нед и 37 неделями беременности имеет большое значение, поскольку отсутствие ее визуализации или ее нестандартный вид могут свидетельствовать о наличии комиссуральных аномалий, которые являются косвенным признаком агенезии мозолистого тела на скрининговых диагностических УЗ срезах (обычно в сочетании с каплевидной формой боковых желудочков, известной как кольпоцефалия¹³). Отсутствие визуализации мембраны прозрачной перегородки должна вызывать подозрения, так как может указывать на наличие ряда серьезных врожденных пороков развития головного мозга плода, таких как голопрозэнцефалия, выраженная гидроцефалия и септо-оптическая дисплазия¹⁴. В недавних публикациях аномальная форма ППП была определена как относительно надежный маркер частичной агенезии мозолистого тела^15,16 .

Примерно с 16 недели задняя часть боковых желудочков (также называемая затылочными рогами) представляет собой комплекс, образованный атриумом (преддверием), который простирается кзади и переходит в затылочный рог. Атриум характеризуется наличием клубка сосудистого сплетения, который имеет высокую эхогенность, тогда как затылочный рог заполнен спинномозговой жидкостью, и поэтому анэхогенен. В основном, во втором триместре беременности как медиальная, так и боковая стенки желудочка идут параллельно срединной линии головного мозга и, следовательно, хорошо визуализируются при ультразвуковом исследовании в виде четко разграниченных эхогенных линий. В нормальных условиях клубок сосудистого сплетения полностью заполняет полость желудочка на уровне атриума, находясь в тесном контакте с медиальной и боковой стенками, хотя в некоторых случаях между медиальной стенкой и сосудистым сплетением может присутствовать небольшое количество жидкости, что также является нормой^{17 – 20}.

Следует отметить, что из-за артефактов в ближнем поле изображения, вызванных эффектом реверберации от проксимальной теменной кости в стандартной трансвентрикулярной плоскости, обычно четко визуализируются только полушарие и боковой желудочек на дальней стороне датчика. Однако наиболее тяжелые церебральные поражения являются двусторонними или связаны со значительным отклонением или искажением срединного эхосигнала; предполагается, что при скрининговых обследованиях головной мозга должен быть симметричен.

Трансцеребеллярный срез (Рисунок 2b).

Рекомендации

• В трансцеребеллярной плоскости следует оценить и описать наличие и форму мозжечка, а также наличие спинномозговой жидкости в большой цистерне (надлежащая ПРАКТИКА).

Транцеребеллярная плоскость расположена ближе к нижней части трансвентрикулярной плоскости, получить этот срез можно с помощью незначительного наклона датчика кзади для визуализации таламуса, мозжечка и большой цистерны. Мозжечок представляет собой структуру в форме бабочки, образованную круглыми полушариями мозжечка, соединенными посередине червем мозжечка, которому присуща несколько более высокая эхогенность. Большая цистерна, или cisterna cerebellomedullaris, представляет собой заполненное ликвором пространство позади мозжечка. Обычно она содержит тонкие перегородки, которые, как правило, не видны при наличии патологии²¹. Во второй половине беременности переднезадний диаметр большой цистерны остается стабильным и не должен превышать 10 мм¹⁰. До 19 – 20 недель беременности червь мозжечка еще не полностью покрыл четвертый желудочек, и этот нестандартный вид может создать ложное впечатление о наличии аномалии червя мозжечка. Как показывает практика, к 19 –й неделе беременности между двумя полушариями мозжечка по средней линии не должно быть пространства, заполненного жидкостью. Если же такое пространство обнаруживается, появляется признак, именуемый «признаком замочной скважины», что может указывать на аномалию червя мозжечка, и является показанием для проведения нейросонографии²². Следует проявлять осторожность, чтобы избежать «чрезмерного наклона» датчика при сканировании, так как это может увеличить вероятность постановки ложноположительного диагноза «аномалия червя».

Трансталамический срез (Рисунок 2c)

Обычно именуемый трансталамическим срезом или БПД – это третья плоскость визуализации, расположенная параллельно, но ниже трансвентрикулярной плоскости, также часто используется при ультразвуковом исследовании головки плода. Анатомические ориентиры включают, от передней части к задней, передние рога боковых желудочков, полость прозрачной перегородки, таламусы и извилины гиппокампа²³. Эту плоскость используют для выполнения биометрической оценки головки плода. Ее легче идентифицировать на поздних сроках беременности, а выполненные в ней измерения более воспроизводимы, чем измерения в трансвентрикулярной плоскости²⁴ .

Позвоночник плода

Рекомендация

• При наличии технической возможности следует получить изображение позвоночного столба плода в продольном сечении, чтобы проверить наличие открытого и закрытого спинального дисрафизма (надлежащая ПРАКТИКА).

Техническая рекомендация

• Практически в 97% случаев открытая спинно-мозговая грыжа позвоночника в головном мозге плода проявляется в виде, так называемого, «признака банана», который возникает при пороке Киари-II ²⁵ (уровень убедительности рекомендации: C).

Детальное обследование позвоночного столба плода требует опыта и тщательного изучения, а его результаты во многом зависят от положения плода. Поэтому полное и детальное обследование позвоночного столба плода в каждой плоскости не входит в объем скринингового обследования.

Одна из наиболее часто встречающихся серьезных аномалий позвоночника, открытая форма спинно – мозговой грыжи позвоночника, обычно связана с аномальным внутричерепным строением: практически в 97% случаев имеет место так называемый «банановый признак», который возникает из-за порока Киари-II²⁵. Тем не менее, следует попытаться осмотреть позвоночный столб плода в продольном разрезе⁴, при наличии технической возможности, поскольку таким образом можно выявить, по крайней мере, в некоторых случаях, другие пороки развития позвоночника, в том числе позвоночные аномалии и агенезию крестца, хотя этот порок развития сложно диагностировать даже экспертами ввиду физиологического отсутствия окостенения нижнего поясничного отдела позвоночного столба во втором триместре²⁶. В норме в сагиттальном разрезе позвоночного столба на 18–24 неделях беременности визуализируются три центра оссификации позвонков (один внутри тела и по одному с каждой стороны на стыке между пластинкой и ножкой), которые окружают нервный канал и выглядят как две или три параллельные линии, в зависимости от направления ультразвукового луча (Рис. 3). Три ядра окостенения лучше всего визуализируются в аксиальной проекции отдельных позвонков (рис. 4). Кроме того, следует проверить целостность кожных покровов, покрывающих позвоночный столб, либо в поперечной, либо в продольной проекциях.

Количественная оценка

Рекомендация

•        Выполнение следующих измерений представляет собой неотъемлемую часть эхографического скрининга пороков развития ЦНС: ширина атриума и поперечный диаметр мозжечка. Дополнительные измерения, обычно выполняемые в рамках общей биометрии (БПД и окружность головки (ОГ)), также входят в объем исследования, поскольку в некоторых случаях помогают выявить аномалии пролиферации (например, микроцефалию или макроцефалию) (надлежащая ПРАКТИКА).

Рисунок 3. Сагиттальная проекция нижне-грудного и крестцового отделов позвоночного столба плода. Используя неокостеневший остистый отросток позвонков в качестве акустического окна, просматривается содержимое нервного канала. Мозговой конус, conus medullaris, четко визуализируется и обычно располагается на уровне L2 в середине беременности. Его острый конец должен указывать вперед, к телу позвонка, с ликвором, заполняющим нервный канал сзади. Обратить внимание на состояние кожных покровов, skin (без повреждений) на гиперэхогенной линии вдоль спинки плода.

Рисунок 4. Аксиальная проекция позвоночного столба плода в разных отделах: (а) шейный, (б) грудной, (в) поясничный и (г) крестцовый. Стрелками отмечены три центра оссификации позвонков, а кончики стрелок указывают на спинной мозг, который визуализируется в шейном, грудном и поясничном отделах. Гиперэхогенная точка находится на центральном канале мозгового вещества. На уровне крестца (d) наблюдаются только волокна конского хвоста, cauda equina.  Обратите внимание на тонкую полоску жидкости за позвоночным столбом на всех уровнях и интактные кожные покровы, покрывающие позвоночный столб.

Техническая рекомендация

•        Ширину атриума (преддверия) следует измерять по внутренней части, она должна составлять <10 мм на протяжении всей беременности (уровень убедительности рекомендации: C).

Биометрия является неотъемлемой частью ультразвукового исследования головки плода. Стандартный скрининг на предмет аномалий во втором триместре включает измерение БПД, ОГ, внутреннего диаметра атриума (диаметра заднего (затылочного, окципитального) рога бокового желудочка), поперечного диаметра мозжечка. Глубину большой цистерны следует измерять, если при качественной оценке задней черепной ямки обнаруживается, что эта структура визуально тоньше или шире, чем обычно.

БПД и ОГ обычно используют для оценки срока гестации и веса плода, а также для выявления некоторых аномалий головного мозга плода. Их можно измерить либо в трансвентрикулярной плоскости, либо в трансталамической плоскости. Существуют различные методики измерения БПД. Чаще всего калипер размещают за пределами костей черепа плода (так называемое «от наружного к наружному» измерение)²⁴. При этом некоторые часто используемые референсные нормограммы были созданы с использованием метода «от наружнего к внутреннему», чтобы избежать появления артефактов, генерируемых эхо-сигналами костей черепа на дистальном участке, что не так свойственно современным датчикам, как это было еще несколько лет тому назад²³. Измерения, полученные с помощью разных методик, отличаются на несколько миллиметров, что может иметь клиническое значение на ранних сроках беременности. Поэтому важно знать, какая методика использовалась для построения используемых референсных нормограмм. ОГ можно измерить напрямую по методу эллипса, разместив эллипс вокруг внешнего контура эхосигналов черепа. Или ОГ можно рассчитать по БПД и лобно – затылочному диаметру (ЛЗД) по формуле: ОГ = 1,62 × (БПД + ЗЛД).  Соотношение БПД / ЛЗД обычно составляет 70 - 85%.  Однако зачастую, особенно на ранних сроках беременности, наблюдается некоторая приплюснутость головки плода, также у плода при тазовом предлежании может наблюдаться некоторая степень долихоцефалии. В таком случае нецелесообразно использовать нормограммы ОГ, предназначенные для оценки веса плода, если целью измерения является исключение микроцефалии.

Рекомендуется выполнить измерения атриума бокового желудочка, поскольку результаты ряда исследований демонстрируют, что это наиболее эффективный подход для оценки целостности вентрикулярной системы головного мозга¹⁸, а вентрикуломегалия является частым маркером аномального развития мозга. Измерение выполняют на уровне клубка сосудистого сплетения, перпендикулярно полости желудочка, при этом калипер располагают внутри эхо-линий, создаваемых боковыми стенками (рис. 5). Этот параметр остается стабильным во втором и начале третьего триместра; средний диаметр составляет от 6 до 8 мм^18,27; считается нормальным, если <10 мм^{27 – 31}. Хотя это пороговое значение было определено несколько лет назад, оно остается верным, особенно для второго триместра, несмотря на появление более современного оборудования. Следовательно, ширина атриума ≥ 10 мм считается подозрительной. Тут следует отметить, что: (1) ширина атриума может изменяться во время беременности, увеличиваясь или уменьшаясь, и (2) умеренная асимметрия сторон атриумов считается нормальной, если оба атриума <10 мм^32,33.

Поперечный диаметр мозжечка увеличивается примерно на 1 мм в неделю беременности на сроке с 14 до 21 недели беременности. Это параметр, вместе с ОГ и БПД, полезен для оценки динамики роста плода. В случаях, когда необходимо измерить переднезадний диаметр большой цистерны (поскольку он субъективно считается ненормальным), калипер следует располагать в правильной трансцеребеллярной плоскости между внешним краем самой дорсальной точки червя мозжечка и внутренней стороной затылочной кости. Нормальный размер составляет 2–10 мм³⁴. При долихоцефалии этот параметр может несколько превышать 10 мм.

Рисунок 5 (a) Измерение ширины атриумов (преддверий) боковых желудочков. Калиперы расположены на уровне клубка сосудистого сплетения, внутри эхосигналов, генерируемых стенками желудочков. (b) На схеме показано правильное размещение калипера для измерения желудочков. Калипер размещен правильно, если касается внутреннего края стенки желудочка в самой широкой части и выровнен перпендикулярно длинной оси желудочка (YES). Неправильное размещение: средне-среднее (no¹), наружно-внешнее (no²), слишком смещено кзади в более узкой части желудочка или не перпендикулярно оси желудочка (no³).

Если во втором триместре беременности с низким уровнем риска полученные трансвентрикулярная и трансцеребеллярная плоскости нормальны, параметры головки плода (в частности, ОГ) в пределах нормы для гестационного возраста, ширина атриума <10 мм и ширина большой цистерны от 2 и 10 мм, то это позволяет исключить многие пороки развития головного мозга, риск аномалий ЦНС, которые могут быть диагностированы на этом сроке беременности, чрезвычайно низок, и дальнейшие исследования не показаны¹⁰.

СКРИНИНГОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ головного мозга плода до 18 недель

Рекомендация

•        Если скрининговое ультразвуковое обследование проводится на сроке до 18 недель беременности, то следует оценить и описать трансвентрикулярную и трансцеребеллярную плоскости (надлежащая ПРАКТИКА).

Ультразвуковое исследование плода все чаще проводится в последние несколько недель первого триместра и в начале второго триместра^4,8. оценка головного мозга входит в объем исследований, а вот клинические рекомендации по его обследованию отсутствуют. По нашему мнению, каждое обследование головного мозга плода должно включать, как минимум, визуализацию трансвентрикулярной и трансцеребеллярной плоскостей (рис. 6). Ввиду быстрых и динамичных изменений при развитии мозга, которые происходят как во время беременности, так и после родов, пациентку следует информировать не только о технических ограничениях этих обследований, но и о тех, которые связаны с проблемами визуализации, связанных со сроком гестации.

Показания к таргетной нейросонографии плода

Рекомендация

• Если при проведении ультразвукового обследования возникает подозрение на патологию головного или спинного мозга, в целях диагностики следует выполнить таргетную (прицельную) нейросонографию плода (надлежащая ПРАКТИКА).

Таргетная нейросонография плода - это специализированное, эскпертное, многоплоскостное диагностическое обследование, которое проводят при наличии высоких рисков или подозрениях на пороки развития ЦНС или позвоночника плода. Показания для проведения данной процедуры представлены в таблице 2. По аналогии с эхокардиографией плода при подозрении на врожденный порок сердца, нейросонография имеет гораздо больший диагностический потенциал, чем скрининговое трансабдоминальное ультразвуковое исследование, и особенно показана при оценке сложных пороков развития ЦНС. Следует отметить, что это обследование требует высокого уровня знаний и опыта проведения исследований как в трансабдоминальном, так и в трансвагинальном доступе, а также трехмерных ультразвуковых исследований, которые до сих пор не проводятся во многих странах мира. В дополнение к плоскостям, используемым при скрининговом обследовании, нейросонография включает исследование в коронарной и сагиттальной проекции. Подробная информация, касающаяся технических и практических аспектов прицельной /таргетной нейросонографии плода, приведена в Части 2 настоящих Рекомендаций.

Рисунок 6. Трансвентрикулярная (а) и транcцеребеллярная (б) плоскости головного мозга плода в 16 недель. (а) В трансвентрикулярной плоскости визуализируются крупные боковые желудочки в сравнении с окружающей тонкой паренхимой головного мозга. Лобные рога (*) круглые, заполнены спинномозговой жидкостью. Сосудистые сплетения (СР) заполняют тело, атриумы, затылочные и височные рога боковых желудочков и могут иметь неровные внешние границы. (b) В трансцеребеллярной плоскости в начале второго триместра мозжечок, cerebellum (С) имеет форму гантели, визуализируется верхний червь, изоэхогенный по отношению к полушариям (тогда как на более поздних сроках беременности он становится слабо гиперэхогенным). Визуализируются передние рога (*), таламус (th), часть затылочных рогов боковых желудочков и сосудистые сплетения (СP).

Показания к мрт головного мозга плода

Рекомендация

• МРТ головного мозга плода назначают на основании заключения специалиста, проводящего таргетное нейросонографическое исследование.

Таблица 2 Показания к таргетной нейросонографии плода 

ЦНС – центральная нервная система.

Нецелесообразно проводить МРТ только на основании подозрения на врожденный порок развития головного мозга, выявленного при скрининговом УЗИ-исследовании (надлежащая ПРАКТИКА).

Применение МРТ для исследования головного мозга плода обеспечило новый и важный инструмент для диагностики пороков развития ЦНС, а также способствовало проведению исследований и изучению сложного формирующегося на протяжении всей беременности головного мозга^35,36.

Недавно были опубликованы рекомендации ISUOG по применению МРТ плода и составлению клинических заключений, в которых представлена важная информация об этом методе диагностики³⁷. При этом обязательным является строгое соблюдение стандартных протоколов рекомендаций проведения МРТ и исключение направления на МРТ головного мозга плода непосредственно специалистом, который проводил скрининговое ультразвуковое исследование ^38,39. Нарушения протокола назначения МРТ исследования привело как к большому количеству ложно поставленных значимых пороков развития, выявляемых только с помощью МРТ (и публикуемых как таковые), так и к увеличению количества запросов на проведение МРТ головного мозга плода при сомнительных результатах ультразвукового исследования.

И действительно, когда результаты этих публикаций тщательно проанализировали, оказалось, что на практике клиническая польза МРТ плода с подозрением на аномалию ЦНС намного ниже^40,41. Кроме того, недавно был поднят вопрос о высокой частоте ложноположительных результатов МРТ⁴². Поэтому важно, чтобы МРТ головного мозга плода проводилось только после нейросонографического ультразвукового исследования и в дополнение к нему, и только по рекомендации эксперта.

Авторы рекомендаций

Данные рекомендации разработаны от имени Международного общества ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии (ISUOG) следующими авторами и прошло экспертную оценку и рецензирование Комитетом по клиническим стандартам.

Г. Малинджер, Отделение ультразвуковых исследований в акушерстве и гинекологии, Родильный дом Лис, медицинский центр Сураски, Тель-Авив, Медицинская школа Саклера, Тель-Авивский университет, Тель-Авив, Израиль  

Д. Паладини, Отделение медицины и хирургии плода, Институт Г.Гаслини, Генуя, Италия

K. K. Харац, отделение ультразвуковых исследований в акушерстве и гинекологии, Родильный дом Лис, медицинский центр Сураски, Тель-Авив, Медицинская школа Саклера, Тель-Авивский университет, Тель-Авив, Израиль

A. Монтеагудо, Отделение визуализирующей диагностики Карнеги для женщин, отделение акушерства, гинекологии и репродукции, Медицинская школа Икана на горе Синай, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США

Г. Пилу, Отделение акушерства, факультет медицины и хирургии, Болонский университет, Болонья, Италия

И. E. Тимор-Тритч, Отделение ультразвуковых исследований в акушерстве и гинекологии, Нью-Йоркский университет, медицинский факультет, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США

ЦИТИРОВАНИЕ

При цитировании данных Рекомендаций указывать следующую информацию: Г. Малинджер, Д. Паладини, K. K. Харац, A. Монтеагудо, Г. Пилу, И. E. Тимор-Тритч. Практические рекомендации ISUOG (обновленные): сонографическое исследование центральной нервной системы плода. Часть 1: Проведение скринингового исследования и показания к таргетной нейросонографии.  Ultrasound Obstet Gynecol 2020; 56: 476 – 484.

ЛИТЕРАТУРА

1.   Myrianthopoulos NC. Epidemiology of central nervous system malformations. In Handbook of Clinical Neurology,Vinken PJ, Bruyn GW (eds). Elsevier: Amsterdam, 1977; 139 – 171.

2.   Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, Kalache K, Leung KY, Malinger G, Munoz H, Prefumo F, Toi A, Lee W, Committee ICS. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37: 116 – 126.

3.   Timor-Tritsch IE, Rottem S. Transvaginal Sonography. Elsevier: New York, 1988.

4.   Rottem S, Bronshtein M, Thaler I, Brandes JM. First trimester transvaginal sonographic diagnosis of fetal anomalies. Lancet 1989; 1: 444 – 445.

5.   Johnson SP, Sebire NJ, Snijders RJ, Tunkel S, Nicolaides KH. Ultrasound screening for anencephaly at 10 – 14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9: 14 – 16.

6.   Ghi T, Pilu G, Savelli L, Segata M, Bovicelli L. Sonographic diagnosis of congenital anomalies during the first trimester. Placenta 2003; 24 (Suppl B): S84 – 87.

7.   Monteagudo A, Timor-Tritsch IE. Normal sonographic development of the central nervous system from the second trimester onwards using 2D, 3D and transvaginal sonography. Prenat Diagn 2009; 29: 326 – 339.

8.   Chaoui R, Nicolaides KH. Detecting open spina bifida at the 11 – 13-week scan by assessing intracranial translucency and the posterior brain region: mid-sagittal or axial plane? Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38: 609 – 612.

9.   D’Antonio F, Familiari A, Thilaganathan B, Papageorghiou AT, Manzoli L, Khalil A, Bhide A. Sensitivity of first-trimester ultrasound in the detection of congenital anomalies in twin pregnancies: population study and systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand 2016; 95: 1359 – 1367.

10. Filly RA, Cardoza JD, Goldstein RB, Barkovich AJ. Detection of fetal central nervous system anomalies: a practical level of effort for a routine sonogram. Radiology 1989; 172: 403 – 408.

11. Falco P, Gabrielli S, Visentin A, Perolo A, Pilu G, Bovicelli L. Transabdominal sonography of the cavum septum pellucidum in normal fetuses in the second and third trimesters of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 549 – 553.

12. Malinger G, Lev D, Oren M, Lerman-Sagie T. Non-visualization of the пещера прозрачной перегородкиis not synonymous with agenesis of the corpus callosum. Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 40: 165 – 170.

13. Paladini D, Pastore G, Cavallaro A, Massaro M, Nappi C. Agenesis of the fetal corpus callosum: sonographic signs change with advancing gestational age. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42: 687 – 690.

14. Malinger G, Lev D, Kidron D, Heredia F, Hershkovitz R, Lerman-Sagie T. Differential diagnosis in fetuses with absent septum pellucidum. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25: 42 – 49.

15. Shen O, Gelot AB, Moutard ML, Jouannic JM, Sela HY, Garel C. Abnormal shape of the cavum septi pellucidi: an indirect sign of partial agenesis of the corpus callosum. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 46: 595 – 599.

16. Karl K, Esser T, Heling KS, Chaoui R. Пещера прозрачной перегородки(ППП) ratio: a marker for partial agenesis of the fetal corpus callosum. Ultrasound Obstet Gynecol 2017; 50: 336 – 341.

17. Cardoza JD, Filly RA, Podrasky AE. The dangling choroid plexus: a sonographic observation of value in excluding ventriculomegaly. AJR Am J Roentgenol 1988; 151: 767 – 770.

18. Cardoza JD, Goldstein RB, Filly RA. Exclusion of fetal ventriculomegaly with a single measurement: the width of the lateral ventricular atrium. Radiology 1988; 169: 711 – 714.

19. Mahony BS, Nyberg DA, Hirsch JH, Petty CN, Hendricks SK, Mack LA. Mild idiopathic lateral cerebral ventricular dilatation in utero: sonographic evaluation. Radiology 1988; 169: 715 – 721.

20. Pilu G, Reece EA, Goldstein I, Hobbins JC, Bovicelli L. Sonographic evaluation of the normal developmental anatomy of the fetal cerebral ventricles: II. The atria. Obstet Gynecol 1989; 73: 250 – 256.

21. Pretorius DH, Kallman CE, Grafe MR, Budorick NE, Stamm ER. Linear echoes in the fetal мозжечково-мозговая цистерна. J Ultrasound Med 1992; 11: 125 – 128.

22. Bromley B, Nadel AS, Pauker S, Estroff JA, Benacerraf BR. Closure of the cerebellar vermis: evaluation with second trimester US. Radiology 1994; 193: 761 – 763.

23. Shepard M, Filly RA. A standardized plane for biparietal diameter measurement. J Ultrasound Med 1982; 1: 145 – 150.

24. Snijders RJ, Nicolaides KH. Fetal biometry at 14 – 40 weeks’ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1994; 4: 34 – 48.

25. Bahlmann F, Reinhard I, Schramm T, Geipel A, Gembruch U, von Kaisenberg CS, Schmitz R, Stupin J, Chaoui R, Karl K, Kalache K, Faschingbauer F, Ponnath M, Rempen A, Kozlowski P. Cranial and cerebral signs in the diagnosis of spina bifida between 18 and 22 weeks of gestation: a German multicentre study. Prenat Diagn 2015; 35: 228 – 235.

26. Jian N, Lin N, Tian MM, Zhang S, Li G, Zhao H, Xiao LX, Liang WJ, Lin XT. Normal development of costal element ossification centers of sacral vertebrae in the fetal Позвоночный столб: a postmortem magnetic resonance imaging study. Neuroradiology 2019; 61: 183 – 193.

27. Pilu G, Falco P, Gabrielli S, Perolo A, Sandri F, Bovicelli L. The clinical significance of fetal isolated cerebral borderline ventriculomegaly: report of 31 cases and review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14: 320 – 326.

28. Gaglioti P, Danelon D, Bontempo S, Mombro M, Cardaropoli S, Todros T. Fetal cerebral ventriculomegaly: outcome in 176 cases. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25: 372 – 377.

29. Pagani G, Thilaganathan B, Prefumo F. Neurodevelopmental outcome in isolated mild fetal ventriculomegaly: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 44: 254 – 260.

30. Mehlhorn AJ, Morin CE, Wong-You-Cheong JJ, Contag SA. Mild fetal cerebral ventriculomegaly: prevalence, characteristics, and utility of ancillary testing in cases presenting to a tertiary referral center. Prenat Diagn 2017; 37: 647 – 657.

31. Scelsa B, Rustico M, Righini A, Parazzini C, Balestriero MA, Introvini P, Spaccini L, Mastrangelo M, Lista G, Zuccotti GV, Veggiotti P. Mild ventriculomegaly from fetal consultation to neurodevelopmental assessment: A single center experience and review of the literature. Eur J Paediatr Neurol 2018; 22: 919 – 928.

32. Atad-Rapoport M, Schweiger A, Lev D, Sadan-Strul S, Malinger G, Lerman-Sagie T. Neuropsychological follow-up at school age of children with asymmetric ventricles or unilateral ventriculomegaly identified in utero. BJOG 2015; 122: 932 – 938.

33. Sadan S, Malinger G, Schweiger A, Lev D, Lerman-Sagie T. Neuropsychological outcome of children with asymmetric ventricles or unilateral mild ventriculomegaly identified in utero. BJOG 2007; 114: 596 – 602.

34. Mahony BS, Callen PW, Filly RA, Hoddick WK. The fetal мозжечково-мозговая цистерна. Radiology 1984; 153: 773 – 776.

35. Wimberger-Prayer D. Fetal MRI. Springer-Verlag: Berlin, Heidelberg, 2011.

36. Garel C. MRI of the Fetal Brain. Normal Development and Cerebral Pathologies. Springer-Verlag: Berlin, Heidelberg, 2004.

37. Prayer D, Malinger G, Brugger PC, Cassady C, De Catte L, De Keersmaecker B, Fernandes GL, Glanc P, Goncalves LF, Gruber GM, Laifer-Narin S, Lee W, Millischer AE

1++                            Высококачественные метаанализы, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований или рандомизированных контролируемых исследований с очень низким риском систематической ошибки

1+                              Правильно проведенные метаанализы, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований или рандомизированных контролируемых исследований с низким риском систематической ошибки

1 –                             метаанализы, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований или рандомизированных контролируемых исследований с высоким риском систематической ошибки

2++                            Высококачественные систематические обзоры исследований случай - контроль или когортных исследований или высококачественные исследования случай - контроль или когортные исследования с очень низким риском искажения, систематической ошибки или случайности и высокой вероятностью того, что взаимосвязь носит причинный характер

2+                              Правильно проведенные исследования случай - контроль или когортные исследования с очень низким риском искажения, систематической ошибки или случайности и средней вероятностью того, что взаимосвязь носит причинный характер

2 –                             исследования случай - контроль или когортные исследования с высоким риском искажения, систематической ошибки или случайности и высокой вероятностью того, что взаимосвязь не носит причинный характер

3                                Неаналитические исследования, например отчеты о случаях, сериях случаев

4                                Экспертные заключения

уровни убедительности рекомендаций

A                                   По крайней мере, один метаанализ, систематический обзор или рандомизированное контролируемое исследование с рейтингом 1 ++, применимое непосредственно к целевой группе; или систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований или совокупности свидетельств, полученных, в основном, при проведении исследований с рейтингом 1+, применимых непосредственно к целевой популяции и демонстрирующих общую согласованность результатов

B                                   Свидетельства, включая исследования с оценкой 2 ++, применимые непосредственно к целевой популяции и демонстрирующие общую согласованность результатов; или экстраполированные данные исследований с рейтингом 1 ++ или 1+

C                                   Свидетельства, включая исследования с рейтингом 2+, применимые непосредственно к целевой популяции и демонстрирующие общую согласованность результатов; или экстраполированные данные исследований с рейтингом 2 ++

D                                   Уровень убедительности 3 или 4; или свидетельства, экстраполированные из исследований с рейтингом 2+

Надлежащая практика Рекомендованная надлежащая практика, основанная на клиническом опыте группы разработчиков рекомендаций