Технология ElastoScan™ в диагностике заболеваний молочных желез: 10 самых обсуждаемых вопросов

Научные исследования, проводимые с применением ультразвуковой эластографии, начали публиковаться с начала 1990-х годов. Однако этот метод только недавно стал иметь значение в клинической практике. Результаты пальпации продолжают оставаться важными при диагностике заболеваний молочных желез.

Даже в настоящее время результаты визуализации считаются более достоверными, если они подтверждаются пальпацией. В связи с этим возникает вопрос о том, может ли эластография приобрести аналогичную значимость, особенно при оценке клинически сложных случаев.

Ниже мы рассмотрим десять вопросов, которые часто обсуждаются в контексте эластографии. Исследования проводились с использованием ультразвуковой системы Accuvix А30 с датчиком L5-13IS и программным пакетом для эластографии ElastoScan™, который также совместим с системами RS80A и WS80A (компания Samsung Medison Co. Ltd., Сеул, Республика Корея).

1. Эластография и компрессия: нужно ли применение давления для получения эластографических изображений? Термины "эластография" и "эластичность" неразрывно связаны с тактильными ощущениями. Компрессия и смещение исторически играют важную роль в ультразвуковой диагностике молочных желез и сохраняют свое значение при использовании технологии ElastoScan™. Однако эластографию не следует рассматривать как замену или дополнение пальпации. В зависимости от способа, значение информации, содержащейся в эластограммах, может фактически улучшаться при уменьшении давления, создаваемого датчиком (см. рис. 1 а, b).

Рис. 1a. Карцинома при сильной компрессии: определить границу с прилежащими тканями сложно.

Рис. 1b. Карцинома при слабой компрессии: в этом случае проще определить состояние центральной части опухоли, ее периферии и прилежащих тканей.

Технология ElastoScan™ позволяет проводить эластографию без прямого контакта с исследуемым органом. Преимущество этой технологии заключается в том, что факторы, такие как масса датчика, начальное давление, усилие оператора и давление из-за дыхания пациента, не оказывают влияния на результаты.

2) Влияет ли глубина расположения опухоли под кожей на визуализацию при эластографии? Образования, находящиеся близко к коже, легко поддаются исследованию с помощью эластографии (см. рисунок 2).

Рис. 2. Датчик помещен в гель без прямого контакта с исследуемым органом: эластография позволяет четко увидеть небольшую папиллому в центре соска.

Однако подходит ли этот метод и для большой глубины? И если да, то можно ли выявить не только плотные (жесткие), но и мягкие образования?

Опыт показал, что технология ElastoScan™ действительно выявляет глубоко расположенные опухоли; например, карциномы, находящиеся рядом с фасциями, отображаются как твердые образования, тогда как глубоко расположенные кисты выглядят как эластичные образования (рис. 3а, b).

Рис. 3a. Глубоко расположенная киста при умеренной компрессии: отсутствие четкой визуализации в В-режиме (слева); улучшенная визуализация при эластографии (справа).

Рис. 3b. Глубоко расположенная киста при максимальной компрессии: киста остается эластичной.

3. Цветовые шкалы или измерение способности к деформации: насколько велик смысл попыток количественной оценки?

В ранних исследованиях, посвященных эластографии, жесткие образования обычно отмечались синим цветом на цветовых шкалах, в то время как мягкие образования обозначались красным. Для этого цветового узора не было логического объяснения. Однако в новейших публикациях часто можно встретить обратный подход, где твердым образованиям соответствует красный цвет, а мягким - синий. Возможно, это связано с тем, что красный часто ассоциируется с сигнальностью и может быть более уместным для отметки жестких образований, которые встречаются реже. В современных системах пользователи имеют возможность настроить цветовую гамму, чтобы избежать подобных противоречий. Пользователи могут выбирать между различными оттенками серого или изменять интенсивность одного цвета при создании эластограмм.

4. Важно ли различие между кистозными и солидными образованиями при эластографии?

Одна из основных задач ультразвукового исследования всегда заключалась в дифференциации этих типов образований. Однако помимо четко классифицируемых поражений существуют случаи, когда это делается с трудом. Важно различить кисты, которые проявляют разреженные эхосигналы или содержат вязкое вещество, от настоящих твердых опухолей. В таких ситуациях технология ElastoScan™ может оказаться полезной.

То же касается ситуаций, когда, например, становится сложно различить рак и гематому после биопсии в режиме B-режима. Большие эхогенные кисты также могут вызвать затруднения при эластографии (рис.4).

Рис. 4. Крупная геморрагическая киста.

5. Какую роль играет эластография в оценке злокачественности?

Эластография явно не является заменой исследования методом гистологии для подтверждения результатов или основным методом обнаружения новообразований. Хотя она может быть более чувствительной, чем пальпация, и, согласно некоторым исследованиям, иметь большую специфичность, чем обычное ультразвуковое исследование в режиме B, важно не возлагать на нее нереалистичные ожидания в этом контексте.

6. Влияет ли плотность окружающих тканей на значимость эластографических данных?

Завершившийся рост применения ультразвукового сканирования в процессе диагностики рака молочной железы показал, что этот метод довольно эффективен для обнаружения изменений в плотных тканях, которые могут быть сложны для оценки с использованием маммографии. Однако потенциал ультразвука в случаях инволюции молочных желез часто недооценивается. Воздействие небольших злокачественных опухолей на окружающую жировую ткань порождает контраст, что позволяет выявлять даже мельчайшие новообразования, а также определять их очертания в ходе детального исследования с применением контролируемого давления. Эти реакции, зависимые от окружающих тканей, могут быть использованы в эластографии для визуализации поражений в разнообразных условиях, независимо от их плотности. Иногда эластография может предоставить неожиданную информацию относительно взаимосвязей структур в определении того, какие элементы связаны с опухолью, а какие нет. Эта информация может быть весьма важной при планировании операций.

Рис. 5. Карцинома в тканях, создающих богатый эхосигнал: технология ElastoScan™ позволяет четко увидеть зону повышенной жесткости, которая крупнее чем гипоэхогенная часть поражения.

Рис. 6. Карцинома в тканях, которые по большей части являются жировыми: только технология ElastoScan™ позволяет увидеть, что небольшое гипоэхогенное поражение и гиперэхогенный участок в нижней правой части относятся к одной и той же структуре.

7. Способна ли технология ElastoScan™ улучшить определение размеров патологических образований при УЗИ?

Балльная оценка по Уэно, которая используется многими специалистами по УЗИ, показывает корреляцию между изображением в В-режиме и эластограммой³. Самая высокая оценка, при которой вероятность злокачественности считается наибольшей, присваивается в том случае, когда зона повышенной жесткости, определенная при эластографии, по своим размерам превосходит образование, выявленное на изображении в В-режиме. Впрочем, зона повышенной жесткости визуализируемая с помощью эластографии не обязательно будет идентичной размеру опухоли впоследствии гистологически подтвержденной.

Эластография обладает важным преимуществом в случае, когда вертикальную ось опухоли невозможно измерить из-за дорзального ослабления эхосигнала или акустической тени (рис. 7а-с).

Рис. 7a. Небольшая карцинома с ослаблением эхосигнала позади опухоли.

Рис. 7b. Инвазивная дольковая карцинома с ультразвуковой тенью позади опухоли.

Рис. 7с. Грубокальцинированная фиброаденома с полным исчезновением сигнала позади опухоли.

8. Допплеровское исследование, трехмерное ультразвуковое исследование и технология ElastoScan™: какова клиническая значимость этих вспомогательных методов?

Обычное двухмерное изображение в В-режиме и в дальнейшем будет служить основой ультразвукового исследования молочных желез. Однако для дифференциальной диагностики можно задействовать ряд дополнительных современных ультразвуковых технологий. Трехмерное УЗИ обеспечивает возможность целостной и воспроизводимой визуализации опухоли, в частности во фронтальной плоскости, для которой визуализация обычными методами невозможна. Допплеровское ультразвуковое исследование позволяет получить информацию о васкуляризации опухоли. Подход при этом аналогичен МРТ, только без использования контрастного вещества. Эта информация также может выводиться в трех измерениях, дополняя уже полученные сведения. Наконец, технология ElastoScan™ расширяет спектр диагностики, добавляя еще один уровень восприятия, характеризующий поражение не только само по себе, но и в контакте с окружающими тканями (рис. 8). Все эти взаимодополняющие методы в настоящее время дают важную дополнительную информацию с минимальными затратами труда.

Рис. 8. Быстрорастущая опухоль в молочной железе с нечеткими краями на эластографическом изображении.

В связи с этим в будущем все чаще будет возникать вопрос о том, почему эти методы не использовались для уточнения результатов в неясных случаях.

Рис. 9. Карцинома молочной железы и протоковая структура. Различие между жесткой опухолью и мягкой протоковой структурой было подтверждено патогистологически: четко определенная карцинома без инвазии или внутрипротоковых компонентов.

9. Эластография в качестве дополнительного инструмента: какой вклад технология ElastoScan™ может внести в повторные ультразвуковые исследования?

Ультразвуковое исследование порой не позволяет сразу же поставить ожидаемый однозначный диагноз. В подобных случаях после получения результатов маммографии или МРТ выполняется повторное ультразвуковое исследование для сопоставления его результатов с данными лучевых методов, например при проведении интервенционных вмешательств. При таких обстоятельствах очень важно использовать все имеющиеся дополнительные ультразвуковые методы, включая эластографию. Этот подход часто оказывается успешным и однозначно может улучшить результаты первичных ультразвуковых исследований4.

10. Способствует ли технология ElastoScan™ сокращению количества ненужных биопсий?

Аналогично применению более высоких частот при ультразвуковых исследованиях молочных желез5 эластография также может сократить количество ненужных вмешательств и биопсий1,9. Кроме того, процедуры биопсии и предоперационной маркировки с помощью проводников могут выполняться более прицельно при использовании эластографии.

Поддерживаемые системы: RS80A, WS80A и Accuvix-А30

Литература

1. Cho N, Moon WК, Park JS, et al. Nonpalpable Breast Masses: Evaluation by US Elastography. Korean J Radiol 2008
2. Madjar H, Ohlinger R, Mundinger A, et al. BI-RADS analoge DEGUM Kriterien von Ultra - schallbefunden der Brust - Konsensus des Arbeitskreises Mammasonographie der DEGUM. Ultraschall in Med 2006
3. Matsumura T, Tamano S, Shinomura R, et al. Preliminar у Evaluation of Breast Disease Diagnosis Based on RealTime Elasticity Imaging Proceedings of the Third International Conference on the Ultrasonic Measurement and Imaging of Tissue Elasticity. Lake Windermere: Cumbria, United Kingdom, October 17-20.2004
4. Ophir J, Cespedes I, Ponnekanti H, et al. Elastography: A Quantitative Method for Imaging the Elasticity of Biological Tissues. Ultrason Imaging 1991
5. Schulz-Wendtland R, Bock K, Aichinger U, et al. Mamma-Sonographie mit 7,5 MHz versus 13 MHz: Isteine Verbesserung der diagnostischen Sicherheit im Rahmen der komplementaren Mammadiagnostik moglich? Ultraschall in Med 2005
6. Seitz K. Elastografie in der Ultraschall- diagnostic raus aus den Kinderschuhen? Ulltraschall in Med 2009
7. Thitaikumar A, Mobbs LM, Kraemer-Chant Ch M, et al. Breast Tumor Classification Using A xial Shear Strain Elastography: A Feasibility Study. Phys Med Biol 2008
8. Thomas A, Fischer T, Frey H, et al. RealTime Elastography - An Advanced Method of Ultrasound: First Results in 108 Patients with Breast Lesions. Ultrasound Obstet Gynecol 2006
9. Tohno E, Ueno E. Current Improvements in Breast Ultrasound, with a Special Focus on Elastography. Breast Cancer 2008