Применение эластографии сдвиговой волной в комплексной диагностике хронического панкреатита

Самарин А.Г., Бабочкин А.Б."Променева дiагностика, променева терапiя", Киев, 2013 г., No 3-4, 49-53

Проведено ультразвуковое обследование с использованием новой методики - Эластографии Сдвиговой Волной - у пациентов с клинически, инструментально и лабораторно установленным хроническим панкреатитом. Цель работы: установить взаимосвязь между повышением жесткости паренхимы поджелудочной железы и её внешнесекреторной функцией. Оценивались количественные характеристики показателей жесткости паренхимы поджелудочной железы, как с нарушениями внешнесекреторной функции органа, так и в норме. Впервые проведена количественная оценка изменений жесткости паренхимы поджелудочной железы с помощью Эластографии Сдвиговой Волной, сопоставлены данные эластометрии и стандартной эхографии. В результате исследования доказаны достоверно значимые различия показателей жесткости паренхимы поджелудочной железы в норме и при хронических панкреатитах, продемонстрировано изменение жесткости паренхимы железы при различных вариантах течения хронического панкреатита.

Введение

Хронический панкреатит (ХП) остается одной из актуальных проблем в современной гастроэнтерологии [1, 8]. В структуре общей заболеваемости органов пищеварения ХП составляет от 5 до 9% [2,5]. Ежегодно заболевания поджелудочной железы (ПЖ) развиваются у 1 на 10000 населения [4]. Все исследователи в этой области отмечают неуклонный рост больных с ХП и за последние 30 лет число больных с данной патологией увеличилось более чем в 2 раза. При этом известно, что это заболевание поджелудочной железы приводит у каждого десятого к сахарному диабету и у каждого двадцатого - к раку ПЖ [4,10]. При этом надо отметить, что ХП неуклонно прогрессирующее заболевание часто приводит к фиброзу органа и нарушению внешнесекреторной функции, часто задолго до развития грозных осложнений [9]. Становится очевидным, что в условиях сформированного патологического процесса в сопровождении отчетливых нарушений функции ПЖ нельзя говорить об излечении при ХП [6,11]. Соответственно, чем раньше диагностировано заболевание, тем полноценнее и качественнее лечение, которое должно проводиться и в отношении фиброза органа.

Цель работы.

Оценить диагностическую эффективность оэластографии на основе сдвиговой волны (ЭСВ) паренхимы поджелудочной железы при диагностике хронического панкреатита. Выявить закономерности изменения жесткости ткани ПЖ, в зависимости от стадии течения и степени нарушений внешнесекреторной функции органа.

Материал и методы.

В динамике на поликлиническом приеме гастроэнтеролога в РКДЦ МЗ УР наблюдали 82 больных с подтвержденным диагнозом хронический панкреатит. Билиарнозависимый панкреатит был у 35 (42%) пациентов (табл. № 1). Мужчин было 37 (45,1 %), женщин - 45 (54%). Возраст больных варьировал от 30 до 67 лет, средний возраст 41,2±5,3 (табл. № 1). Длительность заболевания составляла от 4 до 18 лет (в среднем, 9,6±2,3 лет). При этом пациентам проводились обследования период обострения, через 1 месяц стандартного лечения и в динамике через 3 месяца от начала заболевания. Стандартное лечение состояло из ингибиторов протонной помпы (ИПП), спазмолитиков, антиоксидантной и ферментативной терапии в течение 4-6 недель.

Таблица №1. Количество больных по формам хронического панкреатита в зависимости от пола и возраста.

Также было обследовано 25 пациентов контрольной группы не имеющих клинических и лабораторных показателей панкреатита в возрасте 37,3 ± 8,2 лет. Соотношение мужчин/женщины 11 (44%) /14 (56%). Таким образом, группа наблюдения и контрольная были сопоставимы по возрастному и половому составу. Пациентам проводили стандартные клинико-функциональные и биохимические методы обследования (анализ содержания общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой (ЛПНП) и высокой (ЛПВП) плотности, панкреатических ферментов: общей и панкреатической амилазы и липазы крови) как в начале наблюдения, так и через 4-6 недель на фоне проводимой терапии. Исследования проводилось на аппаратах ASCA AG II (автоматический биохимический анализатор) и Humalyser 2000 (полуавтоматический биохимический анализатор). Для оценки внешнесекреторной функции проводили исследование эластазы в кале твердофазным иммуноферментным анализом на анализаторе Digi Scan. Также проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов и поджелудочной железы, магнито-резонансную (МРТ) и компьютерную томографию (КТ) брюшной полости. У 10 пациентов дополнительно проведено эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) ПЖ в Научно-исследовательском институте гастроэнтерологии г. Москвы. Исследование эластичности (жесткости) паренхимы ПЖ проводили с применением ультразвукового сканера Aixplorer (фирма Supersonic Imaging, Франция) конвексным датчиком 2 - 6 ED. Цветовая шкала ЭСВ выставлялась как до 40, так и до 70 кПа, диаметр Q-box 6 - 8 мм. Также следует отметить, что задержка дыхания, как на вдохе, так и на выдохе не влияла на результаты жесткости ПЖ, но выраженной дыхательной экскурсии не применялось, визуализация железы достигалась в положении лёжа на спине при спокойном дыхании с умеренной компрессией на брюшную стенку. Эластографические исследования ПЖ проводились пациентам в утренние часы, натощак, без специальной подготовки. К трудностям проведения следует отнести все те факторы, которые мешают стандартному УЗ исследованию. Не всегда удается достигнуть полного заполнения цветом зоны интереса, особенно в случаях, когда окно опроса не удавалось разместить в пределах органа. Тогда мы получали краевые артефакты и дефекты заполнения Q-box. Для данной работы использовались значения, полученные при измерении жесткости ПЖ при размещении области интереса в районе тела вне обострения, когда измерения жесткости в головке, теле и хвосте давали одинаковые показатели.

В работу не включены данные пациентов при различных других патологических состояниях ПЖ, когда значения жесткости в различных частях органа могут выраженно различаться. Динамика изменений жесткости ПЖ при обострениях ХП, диабете различных типов, псевдотуморозных изменениях, затрагивающих головку и при многих других нозологических формах поражения ПЖ нуждаются в дальнейшем изучении.

Статистический анализ выполнялся согласно методикам, применяемым в медико-биологической статистике по С.Гланцу (1998). Вычисления проводились с использованием пакета прикладных программ “Microsoft Excel 2003». При статистической обработке результатов определяли M – среднюю арифметическую величину в группе, m – ошибку средней арифметической величины. Сравнение показателей проводили с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение.

Таблица №2. Жесткость паренхимы ПЖ в зависимости от формы ХП по внешнесекреторной функции.

В группе сравнения у всех 25 пациентов, у которых по результатам клинико-биохимических, а также панкреатические ферменты и УЗ показатели поджелудочной железы в В-режиме были в норме жесткость ткани ПЖ не превышала 5,8 кПа.

В группе наблюдения в зависимости от степени внешнесекреторной недостаточности было сформировано 3 подгруппы.

У 17 (20,8%) пациентов (подгруппа А) жесткость ПЖ была в границах от 7,1 до 10,5 кПа (8,8 ± 1,5 кПа). У них отсутствовала внешнесекреторная недостаточность (эластаза > 200 мкгЭ/г), панкреатическая амилаза (67,4±2,9 ед/л), липаза крови (72,3±1,2 ед/л) в период обострения при легкой и средней степени тяжести течения ХП, которые достоверно уменьшались после лечения - ∆ ↓26,8 %** и ∆↓ 37,5%** соответственно.

У 56 (68,3%) пациентов (подгруппа В), у которых был диагностирован ХП и выявлено снижение внешнесекреторной функции по эластазе в интервале от 100 до 200 мкгЭ/г, было выявлено повышение жесткости от 8,9 до 12,9 кПа (10,9 ± 2,0 кПа. При этом отклонение панкреатических ферментов в среднем незначительно превышало нормальные значения: панкреатической амилазы - 55,1±2,5 ед/л, липазы - 63,2±1,5 ед/л и достоверно они не именялись в процессе лечения.

У 9 (10,9%) пациентов (подгруппа С), у которых наблюдалось более значительное снижение уровня эластазы кала - менее 100 мкгЭ/г, выявленная жесткость ПЖ определялась в интервале 15,1 – 22,8 кПа (16,5± 5,8 кПа), показатели панкреатических ферментов в процессе лечения изменялись недостоверно и не превышали в крови нормальных значений.

При этом надо отметить, что эластометрия проводилась пациентам троекратно: в начале наблюдения, через 1 и 3 месяца. Динамичекое УЗ исследование показало следующее: у пациентов с сохраненной внешнесекреторной функцией, небольшим стажем по заболеванию (4,8±2,3 года) и значительным уклонением панкреатических ферментов в кровь (подгруппа А) при обострении выявлялось значительное изменение жесткости ПЖ, наряду с другими сонографическими признаками – неровностью и размытостью контуров железы. При этом через месяц, со снижением активности воспаления происходило и снижение жесткости органа до средних величин.

При проведении корреляционного анализа была выявлена прямая, средней силы (r=0,41) связь между жесткостью ткани ПЖ и снижением внешнесекреторной функции.

Таблица №3

Влияние лечения на активность панкреатических ферментов крови

* - p<0,05

** - p<0,01

Клинические примеры:

Рис.1.

Контрольная группа. Пациент Сол-в. возраст 39 лет. Находился на лечении в отделении природно-чаговых инфекций с подозрением на ГЛПС ( гемморагическая лихорадка с почечным синдромом ). Страдает избыточной массой тела. Жалоб со стороны органов желудочно-кишечного тракта не предъявляет. При биохимическом анализе крови ферменты в норме, эластаза кала 416 мкгЭ/г. При серошкальном УЗ исследовании отмечается незначительные изменения печени по типу жирового гепатоза, повышение эхогенности паренхимы поджелудочной железы, без нарушения её контуров и однородности. На эластограмме жесткость железы 3.4 кПа.

Рис.2.

Пациентка Ши-ва, 32года. Страдает бессимптомным калькулезным холециститом.

Болевых приступов не отмечает, конкременты желчного пузыря впервые диагностированы случайно 4 года назад. При биохимическом анализе крови панкреатические ферменты в период обострения незначительно повышены (липаза 74 ед/л, панкреатическая амилаза 81 ед/л). Эластаза кала - 558 мкгЭ/г. Эхографически определяются признаки хронического калькулёзного холецистита, незначительное повышение эхогенности ПЖ, неоднородность структуры, размеры органа в пределах нормы. При эластографии жесткость до 7, 5 кПа.

Рис.3.

Пациент Е-н С.В. 42 года, страдает хроническим панкреатитом в течение более 3 лет. Диагноз подтвержден результатами клинико-биохимических анализов и инструментальными исследованиями, было также проведено ЭУС в НИИ гастроэнтерологии г. Москвы. На протяжении 3 лет рецидивирующее течение с обострениями с уклонением ферментов в кровь (липаза до 100-128 ед/л, панкреатическая амилаза от 75-98 ед/л). При стандартном УЗИ отмечается умеренное повышение эхогенности органа, неровность и нечеткость его контуров, неоднородность эхоструктуры. При ЭСВ жесткость во время обострения 15,3 кПа, а в период начальной ремиссии - 9,76 кПа. При этом внешнесекреторная функция была сохранена и составила в среднем 403 мкгЭ/г.

Рис.4.

Пациент Из-ов К.Л. 54 г. Впервые обострение панкреатита с 2003 году со значительного повышения панкреатических ферментов (липаза до 140 ед/л, панкреатическая амилаза до 92 ед/л). Диету пациент не соблюдает и рекомендаций не придерживался. В последний год обострения ХП протекают с болевым синдромом и без уклонения панкреатических ферментов с проявлениями внешнесекреторной недостаточности. Эластаза кала 136 мкгЭ/г. На УЗИ определяется повышение эхогенности поджелудочной железы, неоднородность эхоструктуры. Определяемая жесткость при ЭСИ в среднем составила - 14,01 кПа, с максимальными значениями до 18.98 кПа.

Рис.5.

Больная Д-я, 58 лет. Страдает ХП более 15 лет. В анамнезе у пациентки неоднократно были значительные обострения ХП. Лечение проходила стационарно и амбулаторно. Последние 3-4 года отмечает изменение характера течения заболевания: появились жалобы на низкий вес, общую слабость и утомляемость, повышенную раздражительность. Также отмечается частое вздутие живота, неустойчивый стул с чередованием поносов и запоров, не связанных с характером пищи. Эластаза кала – 54 мкгЭ/г. На КТ отмечается диффузное уменьшение (атрофия) размеров железы. При УЗИ выраженное повышение эхогенности органа, неоднородность структуры, неровность контуров и диффузное уменьшение размеров органа — головка 9 мм, тело 7 мм., хвост 6 мм.. При проведении ЭСВ возникают технические трудности в виде размещения области интереса в пределах органа, а вследствии этого неравномерное заполнение Q-box. жёсткость тканей ПЖ составила 21,3 кПа.

Рис.6.

Больная Д – ая, 62 г.

Страдает ХП и диабетом 2 типа на протяжении более 16 лет. Около 9 лет назад был выявлен калькулезный холецистит, в 2011г. Проведена холецистэктомия. При обострениях уклонения панкреатических ферментов не отмечается. Беспокоят жалобы на вздутие и распирание живота, нарушение стула: чередование запоров или поносов, выражено нарушение внешнесекреторной функции со снижением эластазы до 64 мкгЭ/г. На УЗИ умеренные диффузные изменения печени по типу жирового гепатоза, ложе желчного пузыря без особенностей, диффузные изменения поджелудочной железы. При ЭСВ жесткость ПЖ составила – 28,9 кПа.

Выводы:

1. У пациентов страдающих ХП при эластографии на основе сдвиговой волны выявлены закономерные изменения эластичности (жесткости) паренхимы поджелудочной железы, а также прямая корреляция с нарушением внешнесекреторной функции.

2. Проведение эластометрии на основе сдвиговой волны с количественным определением жесткости паренхимы ПЖ может стать важным (существенным) диагностическим критерием в комплексной диагностике степени тяжести нарушений внешнесекреторной функции поджелудочной железы при ХП.

3. Показатели жесткости паренхимы ПЖ не зависят от стандартной эхографической картины органа.

Литература:

1. Ахмедов В.А., Ширинская Н.В., Шадевский В.М. Патофизиологические и терапевтические аспекты хронического панкреатита. - М: Анахарсис; 2007.- 120с.

2. Губергриц Н.Б. Христич Т.Н. Клиническая панкреатология. - Донецк: Лебедь, 2000.- 415 с.

3. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения. М: Анахарсис, 2003.- 136 с.

4. Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. Хронический панкреатит.М: ОАО «Издательство Медицина»; 2005.- 504 с.

5. Минушкин О.Н. Хронические панкреатиты. //Тер. архив. 2001.- 63(1).- С. 62-65.

6. Хронический панкреатит [Текст] /Я.М. Вахрушев [и др.] ; под. общей ред. проф. Я.М. Вахрушева.– Ижевск, 2006.– 220 с.

7. Шалимов, А.А. Хронический панкреатит. Современные концепции патогенеза, диагностики и лечения [Текст] / А.А. Шалимов, В.В. Трубник.– Киев: Здоровье, 2000.–256 с.

8. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы: методы диагностики и коррекции. / С.В. Бельмер [и др.] // Методические аспекты.– М., 2001.

9. Lankisch, P.G. Chronic pancreatitis. / P.G.Lankish // Bockus Gastroenterology.– 5thed. – Philadelphia, 1995.– Vol.4.– P.2930 – 2958.

10. No effect of long term treatment with pancreatic extract on recurrent abdominal pain in patient with chronic pancreatic. / A. Malesci [et al.] // Scand. J. Gastroenterol. – 1995. – Vol. 30. – P. 392.

11. Prevalence and determinants of exocrine pancreatic insufficiency among older adults: results of a population– based study. / D. Rothenbacher [et al.] // Scand. J. Gastroenterol.– 2005.– № 40.– P.697–704. [PMID 16036530].