Преждевременные роды являются основной причиной неонатальной заболеваемости и смертности в США. Согласно Национальным отчетам о естественном движении населения, 11–12% из 4 миллионов новорожденных, рождающихся каждый год, рождаются до 37 недель беременности, а 3,6% рождаются до 34 недель. Ранние преждевременные роды (до 34 недель) особенно связаны с высокими показателями смертности и заболеваемости, включая внутрижелудочковое кровоизлияние, некротизирующий энтероколит, респираторный дистресс-синдром и неврологический дефицит 1 . Актуальность преждевременных родов как серьезной проблемы общественного здравоохранения подчеркивается тем, что в США ежегодно расходуется более 26 миллиардов долларов на лечение этих недоношенных детей 2. Кроме того, более 50% новорожденных, рожденных до 28 недель, повторно госпитализируются в течение 24 месяцев после рождения, и почти у одной трети диагностируется астма или реактивное заболевание дыхательных путей к пятому дню рождения 3 . У 9,1% выживших детей, рожденных между 23 и 28 неделями гестации, диагностирован детский церебральный паралич, у 4,4% — умственная отсталость и у 2,5% — поведенческие или эмоциональные расстройства 4 .
Традиционно врачи оценивали риск преждевременных родов у женщины, используя клинические факторы, включая: многоплодную беременность, преждевременные роды в анамнезе или предшествующую операцию на шейке матки. Тем не менее, по результатам других исследования, более половины всех преждевременных родов приходится на женщин без исторических факторов риска 5-7. Убедительные данные свидетельствуют о том, что длина шейки матки, оцененная с помощью трансвагинального УЗИ, обратно пропорциональна риску преждевременных родов и может служить более сильным индикатором, чем ранее использовавшиеся клинические факторы риска. 8-10 Например, Голденберг и др. 6 продемонстрировали, что длина шейки матки < 2,5 см имеет относительный риск преждевременных родов 3,5 (95% доверительный интервал (ДИ), 2,7–4,6), в то время как предыдущие преждевременные роды имели относительный риск 2,7 (95% ДИ, 2,1–3,4).
Несмотря на свою ценность, эта информация имела ограниченное клиническое применение, пока более поздние исследования не продемонстрировали, что такие вмешательства потенциально могут снизить частоту преждевременных родов 11 , 12 . Рандомизированное исследование Fonseca et al. 11 продемонстрировало, что ежедневный вагинальный прогестерон снижает риск преждевременных родов на 45% у женщин из группы низкого риска с длиной шейки матки ≤ 1,5 см. Учитывая этот вывод, авторы исследования, стремились изучить экономическую эффективность скрининга длины шейки матки в популяции с низким риском. С этой целью, они построили модель анализа решений, которая показала, что универсальный скрининг длины шейки матки будет рентабельным.
Э. Ф. Вернер,КС Хан и др. использовали модель дерева решений для сравнения двух клинических стратегических подходов к профилактике преждевременных родов при беременности с низким риском. Целевая выборка включала женщин с одноплодной беременностью без преждевременных родов в анамнезе. Первая стратегия соответствовала текущим клиническим рекомендациям, отстаиваемым Американским колледжем акушеров и гинекологов: "отсутствие скрининга преждевременных родов у бессимптомных беременных женщин с низким риском и одноплодной беременностью".
Вторая стратегия включала однократное трансвагинальное ультразвуковое измерение длины шейки матки у всех бессимптомных одноплодных беременных с низким риском в сроке гестации от 18 до 24 недель. Во второй стратегии длина шейки матки считалась короткой (< 1,5 см), средней (1,5–2,49 см) или нормальной (≥ 2,5 см).
Женщинам с длиной шейки матки <1,5 см предлагалось вводить вагинальный прогестерон. Эта стратегия была основана на основе данных, представленных Fonseca et al. В этом исследовании приняли участие 24 620 бессимптомных женщин, включая 24 189 одноплодных женщин, для измерения длины шейки матки. Длина шейки матки была ≤ 1,5 см у 413 женщин, 250 из которых были выбраны случайным образом для получения вагинального прогестерона или плацебо. Первичным исходом были роды до 34 недель беременности. Тридцать шесть из 112 женщин (32,1%) с одноплодной беременностью в группе плацебо родили до 34 недель по сравнению с 20 из 114 (17,5%), находящихся в группе прогестерона. Таким образом, было сделано предположение, что при введении прогестерона произойдет снижение числа родов до 34 недель на 45%. А на основании данных исследования Fonseca et al. предположили уровень в 92%.
Исходная вероятность и результаты для каждой стратегии были получены на основе всестороннего библиографического обзора англоязычной литературы в PubMed с использованием следующих поисковых терминов: вагинальный прогестерон, прометриум, преждевременные роды, преждевременные роды, преждевременная профилактика и длина шейки матки, а также их комбинации. этих терминов. Точечные оценки были определены на основе опубликованных рандомизированных контролируемых испытаний и, по возможности, проспективных когорт. Ретроспективные когорты или обзорные исследования использовались, когда другие источники информации были недоступны. Дерево решений было разработано, а анализ выполнен с помощью TreeAge Pro 2007 (TreeAge Software, Уильямстаун, Массачусетс, США). Оценки вероятности и ссылки, используемые в поддержку нашей модели, приведены в таблице:
Общая частота преждевременных родов при сроке беременности < 34 недель оценивается в 2,1% на основании данных, предоставленных Fonseca et al. . Уровень преждевременных родов достигает 3,6% при рождении на сроке < 34 недель беременности на основе данных Национальной статистики естественного движения населения США 2006 года и всего 2% на основании данных Великобритании . Учитывая различия в неонатальной заболеваемости и смертности между ранними преждевременными родами при сроке гестации < 28 недель и рождением при сроке ≥ 28 недель, авторы исследования использовали данные сводок Национальной статистики естественного движения населения США для оценки доли родов в сроке < 28 недель [28–28]. 34 недели, 34–37 недель и ≥ 37 недель. На основании этих данных, исследователи предположили, что 20% родов, произошедших в срок < 34 недель, произойдут до 28 недель, а остальные 80% родятся в сроки 28–34 недель. Предполагалось, что из родов, которые произошли после 34 недель беременности, 8% произошли в период между 34 и 37 неделями, в то время как остальные 92% были доношенными.
Распространенность длины шейки матки < 1,5 см и 1,5–2,49 см в литературе достаточно стабильна (0,9–1,88% и 7,9–8,7% соответственно); авторы использовали эти диапазоны в анализе чувствительности. Тем не менее, они также исследовали неправдоподобную распространенность, чтобы установить порог, при котором ультразвуковое исследование длины шейки матки становится нерентабельным. Показатели преждевременных родов, использованные в модели, были обратно пропорциональны длине шейки матки на основании ранее опубликованных данных.
Только исследование Fonseca et al. изучали влияние вагинальной терапии прогестероном на неонатальную заболеваемость. Это показало снижение заболеваемости, но результаты не были статистически значимыми, поскольку исследование не было специально разработано для этой цели. Таким образом, авторы использовали большие педиатрические когортные исследования для оценки смертности и краткосрочной и долгосрочной заболеваемости в зависимости от гестационного возраста при рождении .
Согласно литературным данным, выборке, изучаемой в этой модели, были присвоены коэффициенты, которые стали средством оценки относительного качества жизни по сравнению со здоровьем. Авторы определили три состояния здоровья, которые были бы важны для анализа: нормальное здоровье (коэффициент = 1), тяжелая инвалидность (коэффициент = 0,61) и смерть (коэффициент = 0). Тяжелая инвалидность определялась как серьезное медицинское состояние здоровья, которое значительно ограничивает работоспособность и включало церебральный паралич, умственную отсталость, слепоту, глухоту и эпилепсию. Тяжелой инвалидности было присвоено значение 0,61 на основании анализа решений, проведенного Odibo et al. по применению 17-альфа-гидроксипрогестерона капроата для профилактики преждевременных родов. Диапазон 0,5-0,8 был использован в этом анализе чувствительности, основанном на данных Тенгса и Уоллеса о качестве жизни . Этот диапазон охватывает несколько тяжелых форм инвалидности и все тойкие умеренные нарушения функций организма человека (II группа инвалидности). Авторы использовали множество различных показателей ожидаемой продолжительности жизни недоношенных детей. В конечном счете, была установлена средняя ожидаемая продолжительность жизни в 76 лет с целью расчета лет жизни с поправкой на качество (QALY) для всех выживших детей. Предполагалось, что продолжительность жизни недоношенных детей, переживших неонатальный период, значительно не сокращается, и тем самым, еще раз подтверждалась эффективность скрининга.
Данные о затратах были получены из опубликованной литературы (таблица 2). Скрининг состоял из трансвагинального ультразвукового измерения длины шейки матки в период между 18 и 24 неделями беременности. Затраты, связанные с этим ультразвуковым сканированием, были определены на основе данных Medicare с использованием кода текущей процедурной терминологии (CPT) 76817. В базовый анализ были включены только расходы на практику (1,95 единицы относительной стоимости (RVU) при средней стоимости RVU в размере 36,07 долларов США). В анализе чувствительности, общая стоимость трансвагинального ультразвукового сканирования была скорректирована до 50 долларов США за сканирование, с учетом географической скидки, и до 300 долларов США - за сканирование с учетом оплаты работы врачей, сборов за врачебную ошибку, географических увеличений и сборов, связанных с повторными абортами плода. оценка роста (код CPT 76816).
Таблица 2. Стоимостная оценка модели
* Диапазон значений, используемых при анализе чувствительности и моделировании методом Монте-Карло.
Если шейка матки была короткой (<1,5 см), материнские расходы включали введение прогестерона на ночь до родов или до 36 недель беременности . Эти женщины также прошли два контрольных ультразвуковых исследования длины шейки матки. В анализе чувствительности количество последующих сканирований изменялось от нуля до четырех. В базовом анализе, не учитывалась случаи госпитализации с короткой шейки матки. Однако, при анализе чувствительности частота госпитализаций варьировалась от 0 до 100 % при длине шейки матки < 1,5 см и от 0 до 50 % при длине шейки матки 1,5–2,49 см. Когда была скорректирована частота госпитализации, изменилась стоимость госпитализации - от 0 до 10 000 долларов США: со средней стоимостью - 3000 долларов США. Эта стоимость была выбрана, поскольку она соответствует 48-часовой длительности госпитализации. Исследователи включили максимальную стоимость - 10 000 долларов США, чтобы учесть стоимость стационарного лечения, сроком до 1 недели. В рамках анализа чувствительности, исследователи провели аналогичную оценку потенциальных госпитализаций и лечения без клинической пользы у женщин со средней длиной шейки матки (1,5–2,49 см).
Затраты на роды были основаны на гестационном возрасте на момент родов, поскольку известно, что продолжительность пребывания в стационаре и процент кесарева сечения обратно пропорциональны времени родов. Затраты были разбиты на: расходы на неонатальный уход, расходы на уход в первые 3 года и долгосрочные расходы, связанные с тяжелой неврологической инвалидностью. Стоимость ухода за первые 3 года была включена в попытке учесть раннее вмешательство и специальное обследование, которое получают многие из этих детей. Расходы на долгосрочный уход включали только прямые медицинские расходы, поэтому затраты как для матери, так и для членов ее семьи не учитывались. Также учитывались затраты на долгосрочную нетрудоспособность по церебральному параличу, поскольку он был наиболее распространенным заболеванием, отмеченным в этой популяции.
Все затраты представлены в долларах США 2010 года и были скорректированы с учетом использования компонента медицинского обслуживания индекса потребительских цен. Затраты и коммунальные услуги дисконтировались по базовой ставке 3% на основе средней инфляции, хотя в анализе чувствительности диапазон варьировался от 1 до 5%.
Для когорты из 100 000 женщин, рассчитали стоимость помощи для каждой стратегии. Первичным результатом исследования была экономическая эффективность, измеренная как дополнительный коэффициент экономической эффективности (ICER). Экономическая эффективность была определена как ICER в размере 100 000 долларов США. Исследователи провели одномерный анализ чувствительности, варьируя значения переменных в модели до их правдоподобных пределов. Другие параметры, которые оценивались, включали: общую стоимость каждой стратегии, общее количество QALY для каждой стратегии, частоту преждевременных родов и частоту неблагоприятных неонатальных исходов, таких как внутриутробная гибель или инвалидность.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Результаты исследования представлены в таблице 3. Эта модель предсказывает, что текущий стандарт медицинской помощи стоит 1 314 520 247 долларов США на 100 000 женщин из группы низкого риска, в то время как модель помощи, включающая описанный выше скрининг, будет стоить 1 302 400 300 долларов США на 100 000 женщин из группы низкого риска. По оценкам исследователей, скрининг предотвратит 248 родов до 34 недель беременности и 22 смерти новорожденных или новорожденных с длительным неврологическим дефицитом на 100 000 родов. Таким образом, скрининг является доминирующей стратегией, позволяющей снизить затраты и улучшить результаты.
Таблица 3. Сводка результатов (на 100 000 женщин) для базовой модели
Исследователи провели одномерный анализ чувствительности, чтобы оценить влияние изменения переменных вероятности и стоимости на ICER скрининга с помощью трансвагинального ультразвукового исследования длины шейки матки (таблица 4 ). В этом исследовании отрицательное значение (обозначенное скобками) соответствует экономии средств. Как и ожидалось, модель была чувствительна к изменениям стоимости ультразвукового сканирования длины шейки матки, эффективности прогестерона в предотвращении преждевременных родов, прогностической ценности укороченной шейки матки и распространенности укороченной шейки матки.
Таблица 4. Анализ чувствительности, оценивающий влияние изменяющихся пепременных к вероятности и стоимости - приращение коэффициента эффективности затрат (ПКЭЗ)*
* Отрицательный ПКЭЗ обозначен скобками и указывает на то, что скрининг является главной стратегией во всех случаях.
В то время как перечисленные выше переменные, показывают, что скрининг переходит от стратегии экономии затрат - к выгоде. Например, когда стоимость одного трансвагинального ультразвукового исследования превышает 187 долларов США, скрининг длины шейки матки уже не является экономичным, но, в последующем, оказывается выгодным. Даже при экстремальных затратах в 300 долларов за трансвагинальное сканирование скрининг стоит 27 461 доллар за каждый полученный QALY. Когда введение вагинального прогестерона снижает преждевременные роды менее чем на 20% вместо ранее предсказанных 45%, скрининг в данном случае уже перестает быть стратегией экономии затрат, но остается при этом выгодным способом снизить последующие возможные затраты. Аналогичным образом, если вероятность родов до 34 недель с укороченной шейкой матки составляет всего 9,7%, а не расчетные 34%, стоимость скрининга составляет 33 276 долларов за каждый полученный QALY.
Исследователи варьировали распространенность длины шейки матки < 1,5 см от 0,9 до 1,88% на основе значений, найденных в литературе. В этом диапазоне скрининг длины шейки матки экономически выгоден. Чтобы определить значения перехода, они также запустили модель с нулевой распространенностью. Когда распространенность длины шейки матки < 1,5 см падает ниже 0,8%, в таком случае, скрининг больше не экономит средства, но при этом, все еще остается выгодным. Если же предположить распространенности в 0,35%, то в данном случае применяется стратегия отсутствия скрининга.
Моделирование методом Монте-Карло (вычислительный алгоритм, основанный на повторной случайной выборке) также использовалось для одновременного варьирования всех переменных в предельных диапазонах, перечисленных в таблицах 1, 2. При 100 000 симуляций стратегия скрининга была экономически эффективной в 99,4% случаев. В большинстве этих случаев (68%) скрининг также позволил сэкономить средства.
Хотя только примерно одна шестая часть преждевременных родов происходит до 34 недель беременности, на этих новорожденных приходится большая часть заболеваемости, смертности и затрат. Оценка только материнского анамнеза пропускает более половины женщин с риском преждевременных родов. Измерение длины шейки матки с помощью трансвагинального УЗИ помогает определить, какие женщины подвержены риску преждевременных родов. Кроме того, сочетание измерения длины шейки матки и вагинального введения прогестерона, снижает риск преждевременных родов в популяции с низким риском. Учитывая эту информацию, можно утверждать, что расширение использования скрининга длины шейки матки для включения населения с низким уровнем риска в обязательную программу - было бы разумным. Однако, прежде чем принимать какие-либо крупные инициативы по скринингу, необходимо понять затраты (преднамеренные и непреднамеренные), связанные с скринингом. Авторы исследования провели анализ этого решения, чтобы оценить последствия для здоровья новорожденных детей, а также дополнительные расходы для системы здравоохранения, связанные с комплексной программой с использованием трансвагинального ультразвукового скрининга и введения прогестерона. Анализ показывает, что программа скрининга с соответствующими вмешательствами для снижения преждевременных родов была бы экономически эффективной и во многих случаях позволила бы сэкономить средства.
Как и в случае любого анализа решений, точность результатов исследования зависит от качества данных, используемых в модели. Поэтому для финального подтверждения этих исследований следовало бы провести исследования прогестерона, и, если окажется, что прогестерон значительно менее эффективен в предотвращении преждевременных родов до 34 недель, то скрининг длины шейки матки может оказаться неэкономичным. Таким образом, это исследование подчеркивает важность проверки эффективности прогестерона в снижении риска преждевременных родов с помощью будущих рандомизированных контролируемых испытаний.
Это исследование обеспечивает всесторонний анализ предполагаемых затрат на трансвагинальный скрининг длины шейки матки у женщин с низким риском преждевременных родов. Когда этот протокол скрининга сочетается с вагинальным лечением прогестероном, скрининг экономически эффективен для системы здравоохранения и требует дальнейшего изучения.
Авторы исследования повторно проанализировали описанную выше модель, исследовав, недавно опубликованные данные Hassan et al. Они добавили предположение о том, что вагинальное лечение прогестероном снижает частоту преждевременных родов у женщин с длиной шейки матки в середине беременности от 1,5 до 2,5 см. С этими корректировками универсальный ультразвуковой скрининг длины шейки матки продолжал оставаться главной стратегией. На каждые 100 000 женщин, прошедших скрининг, прогнозируется улучшение здоровья на 735 QALY и экономия для системы здравоохранения в размере 19 603 380 долларов за счет всеобщего скрининга длины шейки матки. Результаты Hassan et al. подтверждают доказательства того, что обязательный скрининг длины шейки матки, может как улучшить качество жизни, так и сократить последующие расходы здравоохранения.
Авторы исследования: Э. Ф. Вернер,КС Хан,КМ Петткер,КС Бухимски,Дж. А. Копель,ЭФ Фунаи,СФ Тунг. Данное исследование было впервые опубликовано 14 декабря 2010 года.
ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:
425
39137
934
Если вы впервые на сайте, заполните, пожалуйста, регистрационную форму.
Главная
Новости
Аппараты УЗИ
Обучение
Блоги
Форум
О проекте
