Ультразвуковое исследование аутоиммунного тиреоидита в амбулаторных условиях

Заболевания щитовидной железы имеют тенденцию к росту, и самым распространенным является аутоиммунный тиреоидит [1,2,3]. Чаще встречается у лиц трудоспособного возраста 40-60 лет [4,5], но в последнее время стал чаще диагностироваться и в более молодом возрасте, у детей и подростков.

Аутоиммунный тиреоидит  ― это хроническое аутоиммунное, воспалительное заболевание, развивающееся на фоне генетической предрасположенности после часто переносимых инфекций, особенно при наличии хронического рецидивирующего тонзиллита. Аутоиммунный воспалительный процесс в щитовидной железе характеризуется лимфоцитарной и плазмоцитарной инфильтрацией органа, что приводит к постоянной выработке аутоантител к тиреопероксидазе или к тиреоглобулину и в дальнейшем ведет к постоянной деструкции щитовидной железы с последующим развитием гипотиреоза [1,6,7].

Своевременная санация очагов хронической инфекции у пациентов позволяет снизить остроту воспалительного процесса в ткани щитовидной железы и сохранить ее функциональное состояние на более длительный период. Ранняя диагностика АИТ позволяет своевременно выявить функциональную недостаточность щитовидной железы и начать лечение тиреоидными гормонами.

В современной медицине немало методов визуализации различных органов, но одним из ведущих среди них является ультразвуковое исследование, преимуществами которого является: доступность, быстрота исследования, безболезненность, неинвазивность, отсутствие подготовки к исследованию и лучевой нагрузки. Все это дает возможность проведения исследования детям, беременным и кормящим женщинам, а также проведения многократных динамических осмотров с целью контроля эффективности лечения и выявления обострения аутоиммунного воспаления.

Цель исследования ― изучить характер изменений эхоструктуры ткани щитовидной железы при разных вариантах течения аутоиммунного тиреоидита.

Материал и методы исследования. Обследованы 702 пациента с патологией щитовидной железы, которым был проведен необходимый объем исследования по общепринятым методам, и у 358 больных установлен диагноз «аутоиммунный тиреоидит». Для более тщательного анализа эхографической картины патологии щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите обследованы 130 пациентов. По эхографическим признакам пациенты разделены на четыре основные группы.

Первая группа ― 72 пациента с диффузной гипертрофической формой аутоиммунного тиреоидита.

Вторая группа ― 41 пациент с диффузно-узловой, гипертрофической формой аутоиммунного тиреоидита.

Третья группа ― 10 пациентов с очаговой формой аутоиммунного тиреоидита.

Четвертая группа ― 7 пациентов с атрофической формой аутоиммунного тиреоидита.

При ультразвуковом исследовании использовали В-режим с применением допплерографических методов: цветовое допплеровское картирование, энергетическое допплеровское картирование, импульсноволновая допплерография. Исследования были проведены на ультразвуковом сканере SоnoScape SSI -8000, линейным датчиком 7.5 МГц.

В серошкальном В-режиме ультразвукового исследования щитовидной железы оценивались: контуры, размеры, эхогенность, эхоструктура, очаговые изменения, наличие стромальных компонентов [8,9,10,11].

В режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) проводилась оценка васкуляризации паренхиматозного кровотока щитовидной железы по классификации Э.П. Касаткиной, Д.Е. Шилина, М.И. Пыкова(1999), которые рассматривают 6 типов картины сосудистого рисунка щитовидной железы (ЦДК) с присвоением каждому определенного балла:

0 ― цветные сигналы не определяются;

1 ― единичные цветные сигналы преимущественно по периферии среза;

2 ― единичные цветные сигналы в толще среза;

3 ― единичные цветные сигналы по периферии и в толще среза;

4 ― множественные цветные сигналы по всему срезу;

5 ― огромное количество цветных эхосигналов по всему срезу доли.

По шкале кодирования здоровые люди имели васкуляризацию, соответствующую 0-3 баллам, диффузное усиление кровоснабжения оценивалась на 4-5 баллов.

В режиме ЦДК отмечалось выявление трех типов изменений кровотока [12]:

Первый тип ― диффузное усиление паренхиматозного кровотока с преобладанием артериального;

Второй тип ― снижение или отсутствие кровотока с преобладанием венозного;

Третий тип ― усиление артериального кровотока вокруг одиночных гипоэхогенных зон, псевдоузлов.

Исследование кровотока в паренхиме щитовидной железы, выявленных очаговых зонах, узлах и в щитовидных артериях проводилось с использованием спектрального допплеровского режима с количественной оценкой показателей кровотока [13]:

V max ― максимальная (пиковая) систолическая скорость кровотока (см/сек);

V min ― минимальная диастолическая скорость (см/сек);

V mean ― средняя скорость кровотока (см/сек);

RI ― индекс резистентности (RI = (V max ― V min ) / V max;

PI ― пульсационный индекс (V max ― V min) / V mean.

В первую группу вошли 72 пациента (55.3 %) с гипертрофической формой АИТ, гипотиреоз определялся у 44 пациентов, эутиреоз ― у 20 и тиреотоксикоз ― у 8 больных. Отмечались эхопризнаки увеличения объема щитовидной железы более 18 куб. см у женщин и более 25 куб. см ― у мужчин. Диффузные изменения эхогенности щитовидной железы проявлялись множественными беспорядочно расположенными гипоэхогенными участками неправильной формы, отмечались фиброзные структуры (рис. 1).

Рисунок 1.

Эхографическая картина аутоиммунного тиреоидита, гипертрофическая форма

В режиме ЦДК васкуляризация определялась как диффузное усиление паренхиматозного кровотока 3-4 баллов по Э.П. Касаткиной, в зависимости от функционального состояния щитовидной железы. В спектральном анализе щитовидных артерий отмечалось увеличение пиковой скорости кровотока более 30 % [13,14]. Значительное усиление кровотока (4-5 баллов) наблюдалось при повышении функции щитовидной железы, при снижении функции щитовидной железы кровоток был всегда повышен (3-4 балла), при нормальной функции ― 2-3 балла. При длительном течении гипотиреоза тип кровотока отмечался смешанного характера с преобладанием венозного.  В случаях, когда эхоструктура щитовидной железы нечеткая, размытая, с наличием кальцинатов, большой объем железы и имелся диффузный кровоток, возникало подозрение на медулярный рак щитовидной железы, больному проводилось исследование кальцитонина и другие методы обследования для постановки окончательного диагноза. При лимфоматозном поражении щитовидной железы ее размеры быстро увеличивались, контуры нечеткие, бугристые, эхогенность резко диффузно или в виде очагов снижена, кровоток регистрируется над всей поверхностью щитовидной железы. Определялись увеличенные регионарные лимфатические узлы. При остром и подостром диффузном воспалительном процессе в щитовидной железе эхоструктура клеток смазана, сосудистый рисунок усилен в остром периоде и отмечался сниженным в подостром течении процесса.

Во второй группе (смешанная) ― 41 пациент (31.5 %) ―  сонографически на фоне диффузной гипоэхогенной структуры на первый план выступали очаговые изменения паренхимы увеличенной щитовидной железы. Это одиночные гипо-, гиперэхогенные участки в сочетании с узловыми образованиями. При аутоиммунном тиреоидите в 37 % случаях на фоне диффузного гипоэхогенного процесса определяются псевдоузлы, которые необходимо дифференцировать с истинными узлами щитовидной железы (рис. 2). Псевдоузлы характеризуются отсутствием анэхогенного компонента, вокруг узла гипоэхогенная зона, местами прерывающаяся и сливающая с тканью щитовидной железы. Кровоток в псевдоузле напоминает по интенсивности кровоток в самой ткани щитовидной железы и регистрировался вокруг ложного узла.

Рисунок 2.

Эхографическая картина аутоиммунного  тиреоидита, псевдоузел

В ткани щитовидной железы больных этой группы встречались одиночные или несколько коллоидных узлов. Кистозное образование в щитовидное железе характеризовалось неоднородной эхоструктурой с наличием пристеночного гиперэхогенного компонента. В режиме ЦДК регистрировался перинодулярный или смешанный кровоток. Жидкостное тонкостенное образование с анэхогенным содержимым и отсутствием в режиме ЦДК кровотока в капсуле определяли как кисту.

Фолликулярная аденома щитовидной железы была выявлена у трех больных. Она часто занимала целую долю органа, по эхоструктуре неоднородная с чередованием гипо- и гиперэхогенных зон, с наличием четкой эхогенной оболочкой и интенсивным кровотоком вокруг и внутри узла.

Папиллярная форма рака щитовидной железы наблюдалась у одной больной, который характеризовался инфильтрирующим ростом, определялись гипоэхогенные участки в щитовидной железе с нечеткими, неровными границами со смешанным, разной интенсивности кровотоком.

Для верификации природы очаговых изменений проводилась пункционная биопсия двенадцати больным под ультразвуковым контролем, в мазках обнаруживались лимфоциты и плазматические клетки, что подтверждало изменения аутоиммунного характера и была подтверждена или исключена онкопатология.

Очаговая форма аутоиммунного тиреоидита (третья группа) наблюдалась у 10 больных (7.6 %). При этой форме аутоиммунного тиреоидита эхоструктура щитовидной железы характеризовалась наличием отдельных гипоэхогенных зон с усиленным кровотоком на фоне мало измененной структуры органа (рис. 3). В режиме ЦДК регистрировался усиленный артериальный кровоток вокруг гипоэхогенных очагов (3-й тип), в спектральном исследовании максимальная скорость кровотока была увеличена на 30 % и более. Исследование гормонального фона щитовидной железы подтверждало аутоиммунный характер изменений (увеличение аутоантител к тиреопероксидазе и к тиреоглобулину).

 Рисунок 3.

Эхографическая картина аутоиммунного тиреоидита, очаговая форма

Четвертую группу пациентов составили 7 человек (5.3 %). При ультразвуковом исследовании определялось уменьшенная по объему щитовидная железа, гипоэхогенной структуры с преобладанием участков склероза стромы (рис. 4). Такая эхоструктура наблюдалась у пациентов с очень длительным течением заболевания, практически у всех пациентов отмечался гипотиреоз. По оценке васкуляризации отмечалось диффузное снижение кровотока, единичные цветовые картограммы и венозный его характер (2-й тип).

Рисунок 4.

 Эхографическая картина аутоиммунного тиреоидита, атрофическая форма

Комплекс допплеровских методик изучения кровотока в щитовидной железе, несмотря на состояние эутиреоза, имел повышенный характер, как в паренхиматозных сосудах, так и в щитовидных артериях.

Существенные изменения допплерометрических показателей отмечались в состоянии повышения титра антител к тиреопероксидазе и к тиреоглобулину. Происходило увеличение скоростей кровотока в щитовидных, в интрапаренхиматозных артериях на 30-50 % [13] и повышение уровня васкуляризации в режиме ЦДК (типы 3, 4), без значимых изменений индексов, что отличает аутоиммунный тиреоидит от других форм заболеваний: умеренная, значительная васкуляризация при диффузном токсическом зобе (тип 4, 5), нормальная или сниженная при подострых тиреоидитах (тип 1, 2) и распределение цветовых картограмм при диффузном эутиреодном зобе не отличалось от нормы.

Заключение. Объем щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите, как правило, увеличен. Структура щитовидной железы неоднородная, имеются гипоэхогенные участки от минимальных размеров до более крупных, гиперэхогенные линейные стромы (фиброзные изменения). В 25-30 % случаев эхоструктура щитовидной железы напоминала «булыжную мостовую», определялись пседоузлы, которые имели прерывистую гипоэхогенную зону, переходящую в паренхиму щитовидной железы. Псевдоузлы имели усиленный артериальный кровоток в гипоэхогенных зонах.

Очаговая форма аутоиммунного тиреоидита характеризовалась наличием в эхоструктуре щитовидной железы отдельных гипоэхогенных участков с наличием перинодулярного кровотока.

Атрофическая форма аутоиммунного тиреоидита наблюдалась при длительном течении заболевания, эхоструктура гипоэхогенная с преобладанием фиброзных изменений, сопровождалась снижением кровотока и развитием гипотиреоза.

АВТОРЫ СТАТЬИ: Р.А. ЮСУПОВА, Т.Б. ПОДОЛЬСКАЯ 

ЛИТЕРАТУРА

1. Заболотская Н.В. Ультразвуковое исследование щитовидной железы / Н.В. Заболотская // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. В.В. Минькова, М.В. Медведова. – М.: Видар, 1996. – Т. 2. – С. 371–395.
2. Заболотская Н.В. Применение допплерографии для количественной оценки кровотока в щитовидных артериях при хроническом аутоиммунном тиреоидите / Н.В. Заболотская, Е.М. Стрижакова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – М., 2009. – № 3. – С. 9–20.
3. Касаткина Э.П. Аутоиммунный тиреоидит: диагностика и лечение / Э.П. Касаткина // Проблемы эндокринологии. – 2002. – № 3. – С. 3-6.
4. Касаткина Э.П. Ультразвуковое исследование щитовидной железы у детей и подростков / Э.П. Касаткина, Д.Е. Шилин, М.И. Пыков. – М.: Видар, 1999. – 56 с.
5. Лелюк В.Г. Ультразвуковая ангиология / В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк. – М.: Реал Тайм, 2007. – 416 с.
6. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Некоторые методологические аспекты комплексного ультразвукового  исследования  щитовидной  железы. Методическое пособие. – М., 2007. – 44 с.
7. Тухбатуллин М.Г. Эхография в диагностике заболеваний внутренних и поверхностно расположенных органов / М.Г. Тухбатуллин. – Казань: Медицинская книга, 2016. – 208 с.
8. Дедов И.И. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, Г.А. Герасимов и др. // Проблемы эндокринологии. – 2003. – Т. 49. – № 6. – С. 50.
9. Цыб А.Ф. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы / А.Ф. Цыб, В.С. Паршин, Г.В. Нестайко и др. – М.: Медицина, 1997.
10. Фадеев В.В. Аутоиммунный тиреоидит. Первый шаг к конценсусу / В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко, Г.А. Герасимов // Проблемы эндокринологии. 2001. – № 4. – С. 7–13.
11. Харченко В.П. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы / В.П. Харченко, П.М. Котляров, М.С. Моргунов и др. – М.: Видар, 2007. – 232 с.
12. Стрижакова Е.М. Ультразвуковая оценка кровоснабжения щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите / Е.М. Стрижакова, А.А. Стрижаков, Е.И. Плюхина // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2008. – М. – С. 116.
13. Багрова Е.Н. Диагностика узловых форм зоба с использованием цветной допплерографии / Е.Н. Багрова, О.Н. Сагдеева, М.А. Морозова // Актуальные проблемы современной эндокринологии. Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов. – СПб., 2001. – С. 264.
14. Эпштейн Е.В. Атлас-руководство по ультразвуковому исследованию щитовидной железы / Е.В. Эпштейн, С.И. Матящук. – Запорожье: Знание, 1997.