УЗИ при фолликулярной кисте яичника

Список сокращений:

М — матка; Э — эндометрий; Я — яичник(и); МТр — маточная труба; ШМ — шейка М; МП — мочевой пузырь; К — кишка; О — образование; м/таз — малый таз; УЗИ — ультразвуковое исследование; ФМ-узел — фиброматозный узел; ТВ — трансвагинальный; НБ — недели беременности; ЖТ — желтое тело; БРС — беременность раннего срока; ЖК — женская консультация; ЖГЭ — железистая гиперплазия Э; НМЦ — нарушение менструального цикла; ЭК — эндометриоидная киста; РЯ — рак яичника.

Возникает из преовуляторного фолликула в результате кистозной трансформации неовулировавшего фолликула при ановуляторном менструальном цикле. Этот процесс вызван гормональными нарушениями. А конкретнее — изменениями собственной гормональной стимуляции фолликула эндокринной тканью Я. По мнению морфологов, формальным признаком перехода физиологического процесса созревания фолликула в патологическую фолликулярную кисту служит размер жидкостного О более 30 мм в Д. Если же величина его менее 30 мм, правильнее использовать следующие термины: фолликулярная (функциональная) полость, или персистирующий (неовулировавший) фолликул.

М о р ф о л о г и я.

Тонкая фиброзная капсула кисты состоит из текаткани (тека-экстерны и тека-интерны) фолликула, отграниченной от внутреннего эпителиального слоя базальной мембраной. Внутренняя выстилка стенки ановуляторной функциональной полости — гранулезный эпителий. Размеры фолликулярной кисты постепенно увеличиваются вследствие секреции гранулезными клетками жидкости, достигая максимального диаметра перед месячными. Как правило, этот размер не превышает 50 мм в Д (обычно в пределах 30–45 мм), но у некоторых больных зарегистрированы кисты до 100 мм. В большинстве случаев во время месячных сочетанные изменения общего гормонального фона и концентрация гормонов внутри кисты приводят к разрыву ее стенки и самоликвидации патологической полости. Последнее явление заслуживает более подробного рассмотрения, так как в данной ситуации понимание патогенетического механизма определяет правильность диагностики и, соответственно, лечебной тактики. Феномен самоликвидации фолликулярной кисты возможен только при наличии в ней функционально активного гранулезного эпителия. До тех пор, пока его клетки продуцируют более или менее постоянные уровни гормонов (преимущественно эстрогенов), функциональная полость персистирует в Я и даже постепенно увеличивается в размерах. Но, когда функциональный ресурс гранулезы истощается, концентрация эстрогенов уменьшается (зачастую резко падает), что приводит к развитию микроциркуляторных дегенеративно-дистрофических изменений в стенке кисты. Возникает локальная деструкция последней. Через образовавшийся дефект (точечный или щелевидный), под влиянием внутреннего гидродинамического давления, киста теряет жидкость — самоопорожняется. Характерно, что одновременно аналогичные изменения, инициированные падением гормонального уровня, протекают и в Э. А точнее: в результате снижения концентрации гормонов на границе базального и функционального слоев слизистой М возникают сливающиеся друг с другом участки кровоизлияний и некрозов, вследствие чего функциональный Э отторгается. Именно поэтому самоликвидация фолликулярной полости часто совпадает с метроррагией, как правило, наступающей в сроки очередной менструации или, реже, несколько отсроченной — развивающейся после периода задержки месячных. В большинстве случаев опорожнение функциональной кисты совершается довольно быстро и полностью. Но иногда, при формировании очень мелкого дефекта стенки (микроперфорация), процесс самоликвидации фолликулярной кисты растягивается во времени и протекает по типу постепенного регресса жидкостного О. У некоторых больных с выраженными гормональными нарушениями (хронической ановуляцей) при наличии ранее возникшей фолликулярной кисты возможно появление новых аналогичных полостей, которые, плотно соприкасаясь друг с другом тонкими, мягкими стенками, могут образовывать многокамерную фолликулярную кисту. Наиболее типичны двух-, реже — трехкамерные функциональные полости. Независимо от этиологии, размеров, клинических проявлений, УЗморфологических особенностей и характера динамики, основой патогенеза фолликулярных кист является ановуляция, а отличительной чертой от других овариальных полостей — феномен самоликвидации. К л и н и к а. Как случайное явление, зарегистрированное, например, при профилактическом УЗ-обследовании, фолликулярная киста может быть выявлена у любой практически здоровой женщины репродуктивного периода жизни. При этом они обычно и не подозревают о появлении патологической функциональной полости, поскольку, как правило, данные О протекают бессимптомно. В то же время, фолликулярные кисты характерны для пациенток с заболеваниями и гормональными нарушениями, способствующими ано вуляции. В частности, подобные полости часто встречаются (как при первичном УЗИ, так и в процессе фолликулометрии) у больных с эндокринным бесплодием. Они типичны для пре- и климактерических периодов. Зачастую определяются после ампутации М без придатков, а также у женщин с нерегулярными менструальными циклами. Нередко наблюдаются при хронической гиперэстрогении. Нельзя забывать и об относительно немногочисленной группе молодых женщин, не предъявляющих жалоб на ограничение фертильности, которым свойственны эпизоды ановуляций с формированием фолликулярной кисты. Причем у одной и той же пациентки возможны неоднократное появление и самопроизвольная ликвидация таких полостей (как в одном и том же, так и в разных Я). В представленных выше ситуациях, за исключением эндокринного бесплодия, фолликулярные кисты обычно обнаруживаются при профилактических УЗИ. Например: в процессе подготовки к планируемой беременности, перед назначением оральной контрацепции или гормонотерапии, во время общего гинекологического обследования и пр. Или же эти О фиксируются при УЗИ по поводу фибромиомы М, эндометриоза, после гинекологических операций, а также во время спонтанных исследований, выполняемых по личной инициативе пациентки. Следовательно, почти во всех указанных ситуациях фолликулярная киста является сопутствующей («фоновой») функциональной (динамической) патологией, так сказать, случайной УЗ-находкой. Однако, с учетом некоторой специфики перечисленных групп женщин, случайность подобного рода — скорее внезапно проявившаяся закономерность. С у б ъ е к т и в н а я с и м п т о м а т и к а . В подавляющем большинстве случаев фолликулярные кисты бессимптомны. Болевой синдром, как правило, отсутствует. Лишь в единичных наблюдениях, преимущественно когда размеры условно патологической функциональной полости превышают 45–50 мм в Д, предъявляются жалобы на чувство тяжести внизу живота или на незначительные и непостоянные болевые ощущения. Впрочем, зачастую даже при очень крупных кистах (свыше 60 мм) болей не отмечается. Нарушение менструального цикла в виде задержки месячных наблюдается редко. У превалирующего по частоте числа пациенток очередная менструация наступает своевременно или с очень небольшой (несущественной) задержкой; а по характеру либо не отличается от обычной циклической метроррагии, либо бывает несколько менее обильной и менее продолжительной. В то же время, в 8–20% случаев кистозной трансформации неовулировавшего доминантного фолликула отмечается задержка месячных от 1 недели до месяца (изредка больше), но чаще всего в пределах 2–3 недель. Отсрочка менструального кровотечения объясняется отсутствием необходимого для этого перепада гормональных уровней, так как гормоноактивная слизистая фолликулярной кисты секретирует постоянные (но пониженные) уровни эстрогенов в течение почти всего времени ее существования. Когда же функциональные возможности гранулезного эпителия истощаются, концентрация эстрогенов резко падает — наступает десквамация Э, т.е. отсроченное менструальное кровотечение — более обильное, чем обычно, и часто болезненное. В тех случаях, когда задержка месячных приближается к 1 неделе и более, женщины обычно посещают УЗ-кабинет с подозрением на БРС. Диагностическая ситуация разрешается с помощью УЗИ (в динамике) и тестирования на ХГ. Данные гинекологического осмотра малоинформативны. В процесе вагинального исследования фолликулярные кисты безболезненны вследствие очень мягкой консистенции и, как правило, вообще не пальпируются. У З И. Эхографическая симптоматика фолликулярной кисты может быть представлена одной фразой — в области Я выявляется тонкостенное жидкостное О правильной овальной формы, с однородным содержимым, величиной свыше 30 мм (наибольший размер). Но, учитывая значительную частоту этих функциональных полостей, на некоторых аспектах УЗдиагностики стоит остановиться подробнее. В частности, будучи истинным овариальным О, фолликулярная киста исходит из Я. Поэтому в области кисты формируется дефект овариальной ткани (дефект массы), а выходящая за край Я часть полости образует дефект его контура. Одновременно рядом с патологической полостью (вплотную к ней) лоцируется интактная ткань Я нормального мелкофолликулярного строения, серповидно «охватывающая» сопредельную границу кисты*.

Величина фолликулярных кист колеблется в пределах от 30 до 60 мм (и более), но обычно не превышает 50 мм. Чаще всего 30–40 мм в Д. В единичных случаях наибольший размер этих функциональных полостей достигает 100–120 мм.

Как видно из иллюстраций, для фолликулярных кист характерны очень тонкие, можно сказать, сверхтонкие стенки, толщиной значительно менее 1 мм, типа «папиросной бумаги». Поперечный размер капсулы такой кисты аналогичен оболочке доминантного фолликула. Фактически, сами по себе стенки фолликулярной полости не видны, а только намечаются за счет некоторого уплотнения (сдавления) овариальной ткани пограничных отделов Я и, в выходящей за контур Я части кисты, эффектом дорсального усиления. В результате создается впечатление о наличии в Я четко очерченного депо жидкости (как «мыльный пузырь»), отграниченного от Я и окружающих тканей невидимыми, как бы прозрачными, но строго замкнутыми стенками. Контуры их гладкие — ровные или слегка волнистые.

Благодаря таким сверхтонким и гладким стенкам, а также совершенно гомогенному химико-биологическому составу содержимого, фолликулярные кисты имеют довольно мягкую консистенцию и поэтому легко изменяют свою форму (обычно правильную овоидную или сферическую) во время пальпаторно-тракционной эхолокации. Структура жидкости почти всегда однородная. Но, если фолликулярная киста не самоликвидировалась в данном цикле, а персистирует свыше двух циклов, в ее просвете иногда можно заметить очень тонкие эхопозитивные элементы типа «хлопьев». Это выпадающие в осадок белковые агрегаты. Они находятся во взвешенном состоянии и в виде «нежных» пленок или мелких тяжей (единичных, реже множественных), могут прослеживаться в разных отделах полости, легко смещаются при контатном исследовании и зачастую скапливаются в нижней части жидкостного О.

В соответствии с наиболее типичной топографией Я фолликулярные кисты обычно лоцируются в одной из параметральных областей, на том или ином расстоянии от М. В тех же случаях, когда Я располагается в позадиматочном-позадишеечном пространстве (что нередко бывает и без припаивания Я к задней стенке М), дислокация функциональной полости соответственно изменяется — она определяется позади М-ШМ.

Как уже было отмечено, патогномоничной чертой фолликулярных кист служит феномен самоликвидации патологической овариальной полости. Данное явление почти всегда протекает безболезненно, так как химически и биологически индифферентная («безобидная») фолликулярная жидкость не раздражает болевых рецепторов брюшины м/таза. Причем, если повторное УЗИ сделано сразу после опорожнения кисты, позади М или/и в одной из параметральных областей лоцируется небольшой объем свободной жидкости — излившееся в каудальные отделы содержимое функциональной полости, которое в дальнейшем довольно быстро всасывается тазовой брюшиной. С учетом высокой частоты фолликулярных кист, представляется полезным рассмотреть ряд довольно типичных клинических ситуаций, связанных с УЗ-динамикой — первичным обнаружением и последующей самоликвидацией — данной патологии. Для женщин репродуктивного периода жизни с регулярными или преимущественно регулярными циклами характерна случайная УЗ-манифестация указанных О. К примеру: в процессе УЗИ (профосмотр, обследование в порядке подготовки к планируемой беременности, реже — в связи с несколько пониженной фертильностью или с подозрением на миому М, и др.), проводимого во второй половине цикла, в одном из Я, чаще справа, определяется одиночное однокамерное жидкостное О с очень тонкими стенками и однородным содержимым… которое обычно бесследно исчезает при контрольном сканировании, выполненном после очередной менструации. В таких наблюдениях хронологически самоопорожнение овариальной полости совпадает с наступившими своевременно месячными. При этом потерявшие жидкость тончайшие стенки кисты «слипаются» и сливаются с мозговым веществом Я — изображение функциональной кисты пропадает. Реже отмечается растянутый во времени процесс самоликвидации фолликулярной кисты, когда на протяжении динамического УЗ-наблюдения патологическая полость постепенно уменьшается в объеме, уплощается и, наконец, исчезает. Как правило, регресс кисты осуществляется в течение 1–3 циклов после ее обнаружения. Самоликвидация фолликулярного О путем регресса чаще наблюдается у женщин старшей возрастной группы (свыше 35–40 лет), у пациенток с эндокринным бесплодием и у больных после ампутации (экстирпации) М без придатков. В ряде случаев ановуляция с формированием крупной (более 30 мм) фолликулярной полости в Я сопровождается задержкой очередной менструации. И тогда женщина приходит на УЗИ с подозрением на БРС или, если получен отрицательный тест на ХГ, по поводу овариальной дисфункции. В подобной ситуации эхографическое выявление фолликулярной кисты является уже отнюдь не случайной, а вполне закономерной УЗ-находкой, позволяющей точно установить морфофункциональный тип нарушения менструального цикла. Такие эпизоды возможны в любой непредсказуемый момент жизни у каждой молодой и практически здоровой женщины — с хорошими показателями фертильности и обычно регулярными месячными. Довольно часто функциональные полости различного размера встречаются у пациенток с привычно нерегулярными циклами, но не предъявляющих жалоб на снижение чадородной функции. В то же время, УЗ-визуализация фолликулярной кисты (кист) зачастую встречается при эндокринном бесплодии и свидетельствует об ановуляции с кистозной атрезией преовуляторного фолликула как одном из весьма типичных функциональных механизмов данной патологии. В частности, если во второй половине цикла в одном из Я имеется фолликулярная киста, то этот факт говорит об ановуляции указанного типа… но только в данном конкретном цикле. Если же при тех же сроках проведения УЗИ аналогичные кисты определяются в обоих Я — значит, ановуляция с формированием крупной фолликулярной полости имела место не только на момент исследования, но и в предыдущем цикле (циклах), и, скорее всего, служит главным фактором бесплодия у обследуемой. С другой стороны, выявление фолликулярной кисты вполне реально и в 1-й фазе: в одном из Я виден доминантный фолликул, а в другом функциональная киста, — значит, ановуляция с образованием фолликулярной кисты имела место в предыдущем цикле (циклах). Причем правильная округлая или овоидная конфигурация жидкостного О свидетельствует о недавно сформированной (в предыдущем цикле) кисте, персистирующей при настоящем исследовании, а уплощен-ная, неправильная форма полости говорит уже о регрессирующей кисте, образовавшейся за несколько циклов до данного сканирования. Перечисление клинико-эхографических вариантов можно продолжить. Однако этого можно не делать, так как некоторые принципы морфофункциональной эходиагностики уже намечены вполне конкретно. К тому же, индивидуальные УЗ-находки отличаются лишь нюансами эхокартины, а общие тенденции повторяются. Не секрет, что чаще всего фолликулярные кисты, а также функциональные полости до 30 мм в Д наблюдаются во время климакса. Переходному периоду жизни женщины свойственны ановуляторные циклы, явления гипо- и гиперэстрогении разной продолжительности и выраженности, и, следовательно, нерегулярность менструальной функции в самых различных проявлениях. Фактически, у каждой представительницы этого контингента, а также у одной и той же пациентки, при динамическом обследовании могут быть обнаружены (и обнаруживаются) фолликулярные кисты и полости в Я. Они типичны для климактерия и, по существу, являются неотъемлемой составляющей общей эхокартины репродуктивной сферы женщин старшей возрастной группы. У них фолликулярные О как сопутствующая деталь эхокартины зачастую выявляются при УЗИ по поводу метроррагий (циклических и ациклических), аменореи той или иной длительности, в связи с фибромиомой М, при профилактических обследованиях, болевом синдроме и т. д. В климаксе УЗ-семиотика Я отличается высокой динамичностью, непостоянством сиюминутного (в момент выполнения эхолокации) состояния. Например, при исследовании в динамике нередко регистрируется появление, частичный регресс и самоликвидация самых разнообразных по размеру и числу функциональных кист, как в одном Я, так и с двух сторон (реже). Изредка жидкостное О указанного типа довольно быстро (контрольные УЗИ через месяц) увеличивается в размерах, что вовсе не служит плохим, в плане сецернирующей цистаденомы или даже онкопатологии, прогностическим показателем. Напротив, интенсивное нарастание объема кисты (на 15–50% за 1–3—6 месяцев) дополнительно и весьма надежно свидетельствует о функциональной ее природе — просто в данном случае гранулезный эпителий, выстилающий полость, длительно сохраняет свою активность и поэтому секретирует в просвет жидкость. В большинстве же наблюдений фолликулярные кисты климактерического периода, в отличие от аналогичных О у молодых женщин, не исчезают сразу после месячных, а персистируют — без существенной динамики или медленно уменьшаясь в объеме — в течение 2–3—6 месяцев. Замечено, что чем длительнее периоды аменореи, или, иначе говоря, чем старше обследуемая, тем продолжи-тельнее время существования функциональной полости. У некоторых пациенток длительность «жизнедеятельности» таких О пролонгируется до 6–8—10 месяцев и в единичных случаях до года и даже более. Фолликулярные кисты, не исчезающие через 3–6 месяцев от первичного обнаружения, зачастую обозначаются как ретенционно-фолликулярные. Независимо от длительности существования, самоликвидация фолликулярных кист у женщин старшего возраста чаще протекает по типу постепенного регресса функциональной полости и несколько реже — за счет одномоментного ее опорожнения. В ряде случаев в процессе сканирования фиксируется следующая ситуация: Я имеют обычный вид (кист нет), но в каудальных отделах м/таза определяется небольшое количество однородной свободной жидкости. Это не асцит, не воспалительный экссудат и не застойный выпот, а содержимое опорожнившейся фолликулярной кисты. Поэтому при обнаружении у пациентки переходного периода жизни подобной эхокартины не стоит уж очень сильно «напрягать» себя и обследуемую мыслями об онкопатологии. Скорее всего, это результат самоопорожнения функциональной овариальной полости. Вместе с тем, для окончательного исключения начальной фазы асцита необходимо назначение контрольного УЗИ через месяц. В подавляющем большинстве наблюдений оно показывает отсутствие свободной жидкости, которая за прошедшее между двумя исследованиями время почти всегда полностью всасывается тазовой брюшиной. Рассматривая различные аспекты УЗ-манифестации и динамики фолликулярных кист, нельзя не отметить, что функциональные овариальные О весьма типичны для пациенток среднего возраста, перенесших ампутацию или экстирпацию М без придатков. У них в оставшихся после операции и продолжающих функционировать Я очень часто возникают и исчезают различные по размерам и числу фолликулярные полости и кисты, «поведение» которых аналогично приведенным выше «сценариям». Для фолликулярных кист наиболее характерно наличие одиночного (в одном из Я) однокамерного жидкостного О*. Однако, в случаях выраженных гормональных нарушений, что наблюдается при эндокринном бесплодии, в период климакса и после удаления М без придатков, указанные закономерности могут изменяться. Например, если фолликулярная киста не исчезает во время очередных месячных и обнаруживается на протяжении нескольких циклов, то вполне реально появление такого же О в другом Я и, соответственно, одновременная визуализация кист этого генеза с двух сторон.

При тех же условиях возможно обнаружение двух и более (редко) крупных функциональных полостей, идентичных по своим УЗ-качествам, но различного объема, в одном и том же Я.

Если же возникшие в одном из Я и персистирующие свыше 2–3 месяцев две функциональные полости располагаются вплотную друг к другу, то, благодаря очень тонким соприкасающимся стенкам и мягкой консистенции, они сливаются (совмещаются, суммируются) в одну двухкамерную фолликулярную кисту. Естественно, размеры сформировавшегося двухкамерного жидкостного О превышают величину первичных полостей, а в месте слияния просматривается тонкая внутреняя перегородка. Она образуется в результате «слипания» пограничных стенок и отчетливо видна на фоне окружающей ее однородной или почти однородной жидкости.

В тех случаях, когда возникшие в одном Я две фолликулярные кисты локализуются рядом, но не вплотную друг к другу, располагающаяся между ними узкая часть овариальной ткани уплотняется и вытягивается между сопредельными стенками двух полостей. Это приводит к равномерному утолщению межкамерной перегородки от 0,8 до 2–3 мм, поперечный размер которой существенно превышает толщину собственных стенок двухкамерной кисты. Нередко в просвете такой полости отчетливо видна «грубая» внутренняя «перемычка», а сами по себе очень тонкие ее стенки почти не прослеживаются. Аналогичный эффект может наблюдаться и в длительно существующей 2-камерной фолликулярной кисте, вследствие оседания выпадающих в осадок хлопьевидных элементов на поверхности перегородки.

Источник: книга С. Г. Хачкурузов "Ультразвуковая симптоматика и дифференциальная диагностика КИСТ и ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ"