Ultrasound Club представляет десятую в серии статью по практическому ультразвуку доктора Джейсона Бернхольца, одного из пионеров данного метода визуализации.
Дорогие специалисты ультразвуковой диагностики!
Мне действительно нравится вспоминать те времена, когда я был преподавателем и имел счастливую возможность читать лекции по всему миру. Посещая ультразвуковые центры, я всегда открывал что-то новое для себя, что давало мне больше, чем я отдавал аудитории. Я усвоил главный урок – не нужно быть догматиком, проводя ультразвуковые исследования.
Существует множество одинаково верных способов достичь нашей общей цели и помочь людям с помощью ультразвука. Многие из этих способов могут быть намного разумнее и эффективнее, чем привычные нам. Негативные примеры могут также помочь не попасть в ловушки. Пожалуйста, расскажите мне, какие темы вы хотите видеть в следующих статьях, используя форму отправки сообщения ниже. Не забывайте назваться и немного рассказать о своем учреждении и роли, которую вы в нем играете.
Я хочу представить одну из ежедневных сложностей ультразвука с помощью двух работ по отдельным темам, связанным с визуализацией плода, которые я написал более 30 лет назад, когда ультразвук был неизведанной областью.
Когда я направил на публикацию работу на тему ультразвукового определения пола плода, многие мои коллеги-академики или резко раскритиковали тему или просто посмялись надо мной. Это было неприятно, но типично для академической среды. Что интересно, эта работа была принята и опубликована в журнале New England Journal of Medicine (October 20, 1983, Vol. 309:16, pp. 942-944) без рецензирования.
Очевидно, возможность использования ультразвука для определения пола плода отложилась в массовом сознании. Я подозреваю, что одна эта работа стимулировала огромное количество ультразвуковых исследований в следующие годы, хотя сомневаюсь, что кто-то когда-либо это подтвердит.
В любом случае, определение пола – это простая задача анатомической визуализации с идеально надежным результатом, если ее отложить до тех пор, пока половые бугорки не перестроятся на 12-13 неделе, а также можно будет четко видеть промежность с недвусмысленным очерчиванием наружных половых органов. Это особенно важно при использовании «шумной» УЗ системы невысокого класса и/или при повышенном шуме и рассеивании ультразвука у пациенток с ожирением, а также в случаях, когда глубина расположения и положение плода скрывают эту часть тела. Между 12 и 16 неделями могут возникнуть некоторые трудности, тогда перестройка бугорков немного замедляется или физиологически выражен клитор вследствие повышенного уровня эстрогена в крови плода.
Я всегда смотрю на наружные половые органы плода, и эта информация присутствует в каждом отчете. Эта практика осталась у меня со времен работы в больнице, когда я наблюдал множество диабетических, гипертензических и других «высокорисковых» случаев, в которых, чтобы избежать угнетения плода, могут быть вызваны преждевременные роды. Созревание легких и легочная реакция на стероиды раньше происходят и более выражены у девочек, чем у мальчиков. Если пациентке интересно, я показываю ей на экране. Если ей или ее партнеру не интересно, тогда она даже не узнает, что я просматривал эту область.
Время от времени пациентки говорят мне что-то вроде «я была на УЗИ… и мне не сказали, будет у меня девочка или мальчик» или, что хуже, «мне вообще ничего не сказали». Здесь проблема в утаивании информации, это патерналистский подход, категоричный и неправильный, даже учитывая явные отговорки вроде следующих:
Доверие – основной фактор во всех аспектах и типах медицинского обслуживания. Доверие между пациенткой и любым выбранным ею учреждением и врачом должно быть связывающим и взаимным. Медсестра, технический специалист или студент, которому могли поручить какое-либо исследование, являются представителями врача, который контролирует процедуру и несет такую же ответственность, включая тактичное и заботливое сообщение выявленных в ходе процедуры фактов.
Утаивание информации – это нарушение доверия. Доверие эфемерно и неустойчиво, его приходится завоевывать заново у каждой пациентки.
Недавно я столкнулся с очередной проблемой доверия, речь идет о новом анализе крови матери на самые распространенные трисомии плода, часто называемом «анализом бесклеточной ДНК». Фрагменты ДНК плода попадают в кровь матери вследствие инвазии трофобласта в миометрий, которая продолжается по мере видоизменения и увеличения плаценты.
В ходе анализа идентифицируют и анализируют фрагменты бесклеточной ДНК. Число аутосомных хромосом должно быть кратным, в случае трисомии оно некратное. В новых модификациях анализа используется секвенирование для обнаружения одиночного нуклеотидного полиморфизма с целью разделения компонентов матери и плода в пробе. Данный анализ очень чувствительный и точный, почти такой же, как проба ворсинч хориона, в которой также исследуется клеточная линия плаценты.
Несколько компаний, которые предлагают этот анализ, выявляют трисомии 13, 18 и 21 хромосом и недавно добавили моносомию по хромосоме X. Я использую его максимально часто и на максимально ранних сроках, поскольку на ранних стадиях беременности предпочитаю использовать и ультразвук, и генетический анализ (например, www.amnionet.com).
Я пользовался услугами двух компаний. Добавив моносомию X к своим предложениям, лаборатория 1 приняла решение НЕ сообщать пол ребенка. Эта информация несущественна для меня, потому что я обычно знаю пол ребенка, а возможные случаи расхождения фенотипического и генотипического пола, такие как адреногенитальный синдром, достаточно редкие.
Тем не менее, я выбрал лабораторию 2, у которой не было такой ограничительной политики. Если я знаю, что какая-либо информация утаивается, это подрывает мою веру в такие отчеты. Это похоже на скандалы с участием фармацевтических компаний, которые скрывают отчеты о побочных эффектах. Впоследствии лаборатория 1 изменила свою политику, но мое доверие пошатнулось, даже не смотря на то, что я восхищаюсь их технологическими достижениями.
Возможно, связь будет более очевидна, если вы представите будущую маму на месте меня, а лабораторию на месте себя. Даже самые спокойные пациентки немного напуганы в ходе диагностических исследований, и ничего не повышает их тревоги так, как молчание, особенно если речь идет о беременной женщине, особенно если она подозревает, что вы что-то от нее скрываете.
Вторая работа посвящена наблюдению за движениями глаз плода и их характеризации, она была написана несколько лет позже и опубликована в журнале Science (August 7, 1981, Vol. 213:4508, pp. 679-681).
В конце 1970х – начале 1980х годов большое внимание в педиатрии уделялось получению информации из особенностей поведения. Что касается новорожденных, особое внимание уделялось поведенческим «состояниям» и переходам между ними. Доношенные дети распределяют в типичном соотношении свое время между глубоким сном, активным сном (или REM) и бодрствованием, для которых характерны свои стабильные физиологические состояния.
Самым главным диагностическим вопросом в третьем триместре я считаю состояние ребенка: он здоровый (оставить в покое) или в опасности (роды). Опасность означает гипоксию, которой развивающийся головной мозг особенно подвержен. Замедление роста – это хроническая проблема с медленным течением и компенсацией и возможно повышенным риском церебральной гипоксии.
При этом риск может иметь быстрые и удручающие последствия, например внезапная смерть плода в случае беременности при сахарном диабете или при обвитии пуповиной. Состояние, на мой взгляд, должно вызывать опасение во всех исследованиях, в которых плод достиг жизнеспособности, а не только тогда, когда имеется отметка «высокий риск» или требуется определение биофизического профиля.
Не достаточно выявлять, что плод уже имеет гипоксическое поражение какого-либо органа. Нужно идентифицировать риски, чтобы преждевременные роды можно было провести до возникновения поражения. Поскольку головной мозг очень чувствителен к гипоксии (а также гиперкапнии и ацидозу), идея в том, что плод сигнализирует об изменении своей метаболической среды через изменение контролируемой головным мозгом моторной активности, которую можно назвать поведением.
Можно смотреть на присутствие, отсутствие или характер дыхательной активности, вариабельность частоты сердечных сокращений, крупную или мелкую моторику, для этого нужно знать гестационные нормы этих показателей. При возникновении риска плоды не входят в состояние активного сна или не поддерживают его. Вариабельность частоты сердечных сокращений, дыхательная активность и быстрое движение глаз уменьшаются или исчезают.
С момента выхода в конце 1970-х годов указанной работы, обеспечившей один из инструментов данной формы антенатальной оценки, мы стали значительно лучше понимать патофизиологию плода и новорожденных, также значительно улучшились характеристики и возможности ультразвука. Всего несколько лет назад, определенно в нашу современную эру, меня попросили посмотреть несколько изображений и отчетов об ультразвуковых исследованиях в крупном медицинском центре при университете.
Большинство документов я вернул, поэтому надеюсь на память. Во втором триместре было проведено УЗИ анатомически нормального плода и определен гестационный возраст. Следующее исследование было проведено примерно на 31 или 32 неделе. Было много технически качественных изображений В-режима, а отчет был короткий и ограничивался комментариями о нормальном развитии. Доплер не использовался. На изображениях было четко видно обвитие пуповины вокруг шеи.
Пуповина – это проводящая часть функциональной плаценты. Она довольна тугая, ее структурная целостность повышается плотным обвитием артерий вокруг вены. Пуповины, в которых такое обвитие слабое или отсутствует, имеют более высокий риск сжатия.
Обвитие пуповины вокруг шеи присутствует, наверное, в каждых четвертых родах, и, несмотря на связанные с этим повышенные опасения (это главная причина мониторинга частоты сердечных сокращений во время родов), зачастую не является серьезным фактором риска при прочих равных условиях.
Пуповина закручивается вокруг шеи и раскручивается на протяжении всего второго триместра, это выявляется примерно в 30% всех исследований. При проведении рутинного исследования полезно использовать двухмерный доплер для изучения кровотока в пуповине, выявить или исключить обвитие, а также оценить место соединения пуповины с плацентой. Обвитую вокруг шеи пуповину обычно можно сжать извне у повторнородящих женщин, потому что матка мягче, чем при первой беременности. Естественная физиологическая реакция – практически немедленное увеличение частоты сердечных сокращений почти на 20 ударов в минуту.
Вернемся к пациентке, которой проводили УЗИ во втором триместре. Через несколько недель ей провели еще одно исследование, очевидно потому что она была обеспокоена изменением характера движений плода. В том же самом учреждении тот же самый специалист получил серию трансабдоминальных изображений в В-режиме, сделал еще одну серию измерений… и больше ничего. Однако на изображениях было очень четко видно, что обвитие пуповины вокруг шеи стало слишком плотным. Пупочная вена была полностью сжата, были видны только артерии. Через несколько дней наступила смерть плода.
Я думаю, что с правовой точки зрения халатность этого учреждения заключалась в том, что они не сообщили о важной находке независимо от исхода. Предполагаю, что предписания Американского колледжа радиологии и все другие предписания содержат довольно точные минимальные требования к составлению отчетов об ультразвуковых исследованиях.
Очевидно, в этом случае также имели место и другие вопросы относительно масштаба исследования и признаки того (настоящие факты неизвестны), что оно проводилось в информационном вакууме. Ситуацию усугублял тот факт, что учреждение позиционировало себя как экспертное и специализировалось на беременностях с высокой степенью риска, а врач, который составлял отчет, был соавтором работы по ультразвуковым исследованиям внутриутробного обвития пуповины вокруг шеи.
В отчете о втором исследовании можно было указать, что имеет место однократное обвитие пуповины, которое, по их мнению, не представляет опасности, если уж они так считали. Видя эту информацию, в следующем исследовании эти специалисты по меньшей мере посмотрели бы шею и, увидев возникшую опасность, позаботились о предотвращении гипоксического поражения и перевели пациентку под непосредственное наблюдение.
Я вспомнил случай, когда увидел женщину на сроке 34нед 6дн, которой предстояло рожать в первый раз. Ее направили, так как подозревали ускорение роста плода. Исследование во втором триместре показало нормальный плод мужского пола и установило возраст. Неожиданно обнаружилось двойное обвитие пуповины вокруг шеи с несколькими длинными сегментами недостаточной извитости артерий. Считается, что многократное обвитие обычно повышает вероятность осложнений.
Расчетный вес плода составил 2,610 кг, частота сердечных сокращений была нормальной на всем протяжении исследования, в среднем 136 ударов в минут. Кровотоку в пуповине казался ненарушенным, сжатия вены не наблюдалось. Пока хорошо. Присутствовали дыхательные движения. Импульсный допплер с контрольном объеме в левой ноздре показывал нормальную динамику.
Мы забили панику, увидев множественные усиленные движения головы и тела (похожие на негативное поведение) с большой активностью рта и языка. Подумайте сами, что могло означать выражение лица плода в одном из эпизодов движения.
Созревание легких было подтверждено, пациентка родила, и все закончилось хорошо. Все могло бы закончиться также хорошо при простом наблюдении, однако никто, включая будущую маму, не думал, что риск оправдан, даже учитывая, что суть проблемы сводилась к субъективной, даже можно сказать не заслуживающей доверие, поведенческой области.
Но ни это ли делают родители, смотря на беспокойного ребенка, или медсестра или педиатр, оценивая необходимость внимания к новорожденному? Мы должны рассматривать исследование плода как медицинское обследование новорожденного. Мы не можем манипулировать плодом, но у нас есть огромное преимущество в том, что мы можем как заглянуть в организм, так и рассмотреть поверхностные особенности.
Я постарался подчеркнуть важность общения в ходе диагностических ультразвуковых исследований, а не просто своевременного одностороннего предоставления письменного отчета. Векторы коммуникации проходят между пациентом, направляющим врачом, техническим специалистом и врачом, интерпретирующим исследование. Отчет от интерпретирующего врача помимо формального содержания должен включать диагностические сомнения и неясности, а также сопутствующие технические ограничения. Отчеты, письменные заметки, рабочие листы и изображения являются частью обязательной документации в каждом случае.
Закон не требует и не может требовать совершенства. Однако мы должны делать все, что в наших силах, а наши старания и знания должны соответствовать уровню других аналогичных учреждений. Научное содержание двух ранних работ, о которых я говорил, можно довольно просто оценить, подтвердить, исправить, отклонить или обновить. По меньшей мере, оно подлежит рецензированию. То, как мы применяем эти и другие опубликованные знания в исследованиях конкретных пациенток и как мы сообщаем полученную информацию и выводы, намного более индивидуально и не должно становится достоянием общественности кроме крайне негативных случаев.
Я уверен, что учреждение, в котором произошел тот печальный случай, обычно отлично выполняет свою работу. И, конечно, ультразвуковые исследования поздней беременности представляют собой особую группу амбулаторных исследований, в которых неправильные наблюдения и их интерпретация могут иметь последствия. Процедурная часть ультразвукового исследования может казаться простой, однако, как вы все знаете, может быть очень стрессовой. Всегда существуют опасения: мы сочувствуем пациенткам, если есть проблемы, а внутри переживаем «А сделал ли я достаточно?». Никто из нас не застрахован от оплошностей.
Я думаю, что оплошности могут быть чем-то вроде побочных эффектов лекарств. Вы выбираете лекарство для пациента и его состояния, зная его эффективность и побочные эффекты, которое оно вызывает у большинства людей. Нет гарантии, что это лекарство будет эффективным и что не возникнут какие-либо побочные эффекты. Но как мы можем уменьшить эти «побочные эффекты», применяя общий принцип к конкретным исследованиям?
Очевидно, волшебного ответа не существует, однако в аспекте доверия можно предпринять практический шаг. Если я чувствую, что не могу установить доверительную связь с пациенткой, я не должен проводить исследование. Если я не уверен, что могу увидеть что-то полезное, мне также не следует проводить исследование.
Это может быть пациентка с сильным ожирением или направленная с чем-то, что невозможно визуализировать с помощью ультразвука. Если такая пациентка приходит в наше учреждение, я не просто отсылаю ее. Я почти всегда говорю, что сомневаюсь, что смогу помочь, но все равно посмотрю ее бесплатно. Такие случаи в действительности иногда оборачивались неожиданными находками.
«Доверие», кажется, имеет такое же значение, как и профессиональная компетенция. Возможно, это слишком упрощенно, но я верю, если стремиться к этому в каждом исследовании, вы не будете совершать ошибок.
*Напоминаем, что в большинстве случаев в США сам процесс УЗ исследования проводит средний медперсонал/технический специалист (sonographer, technician). Результаты как-правило оценивает или врач-радиолог или врач-клиницист.
Если вы впервые на сайте, заполните, пожалуйста, регистрационную форму.
Главная
Новости
Аппараты УЗИ
Обучение
Блоги
Форум
О проекте
Комментариев еще нет