Дорогие специалисты ультразвуковой диагностики!
Ultrasound Club представляет очередную статью по практическому ультразвуку доктора Джейсона Бернхольца, одного из пионеров данного метода визуализации.
Меня попросили выбрать новые ультразвуковые сканеры для двух многопрофильных клиник в окрестностях Чикаго — хирургического центра и учреждения для престарелых. Просьба поступила от их владельца-врача. Представив себе полностью интегрированный ультразвук и лучшие аппараты для первичной медицинской помощи, я обратился к нескольким производителям, и все они предоставили мне для оценки свои самые новые и лучшие системы.
Несмотря на расходы, связанные с тестированием на месте, все компании отнеслись ко мне очень любезно. В этой статье я расскажу о своем опыте работы с предоставленным мне оборудованием. Все мнения и оценки, конечно же, исключительно мои, в них отсутствует какой-либо коммерческий интерес
Мне предоставили следующие системы: S3000 (Siemens Healthcare), iU22 xMatrix (Philips Healthcare), Aixplorer (SuperSonic Imagine), Aplio 500 (Toshiba America Medical Systems) и ZS3 (Zonare Medical Systems). Во всех системах кроме Zonare ZS3 используется технология формирователя луча, которая обеспечивает построчное построение изображения, что является стандартом в ультразвуке примерно столько, сколько я себя помню. ZS3 формирует изображения зонально, как описано в предыдущей статье по ультразвуковым системам 4-го поколения.
Я попросил каждого из производителей перед визитом отправить мне по электронной почте руководство пользователя, а также предоставить мне весь набор датчиков, уделив особое внимание высокочастотным. Первый день я посвящал изучению системы. Я сканировал фантомы и самого себя, и лишь почувствовав достаточную уверенность, начинал прием пациентов без специалиста по внедрению. Так лучше всего сохраняется конфиденциальность взаимодействия пациента и врача. Также мне хотелось понять, насколько быстро в условиях ежедневного сканирования я смогу достичь некого постоянного уровня качества изображения без чьей-либо помощи или вмешательства.
Научиться работать с системой не так сложно. Все сканеры имеют довольно похожие органы управления, различаются лишь обозначения и размещение кнопок, переключателей и слайдеров. При необходимости я всегда мог использовать собственное оборудование.
Я специально попросил каждого специалиста по внедрению выделить самые лучшие (современные) на его взгляд датчики для УЗИ поверхностных органов, а также эндовагинального и общего абдоминального исследования. Я также попросил каждого из них рассказать мне как можно больше о новых функциях оборудования или о тех функциях, которые на их взгляд обеспечивали системам преимущества над системами конкурентов. Мне не хотелось пренебречь какой-либо конкретной функцией, которая могла оказаться полезной.
У дисплеев УЗ аппаратов была одна и та же проблема. Все изображения на экране были окрашены, как правило, в синевато-сливовый цвет, контрастность экрана была низкой. С точки зрения восприятия это не просто непрофессионально, такое информационное содержание вредит вашей работе. «Заводские» настройки не позволяют визуализировать многие серошкальные функции, которые являются уникальными особенностями или дополнительными преимущества современного ультразвука*. Просто загляните на веб-сайты компаний-производителей или посмотрите их брошюры, и вы поймете, о чем я говорю.
Цифровые регуляторы, как правило, трудно находились в подменю сервиса или системы и часто были неполноценными. Об одной системе мне сказали, что настройки монитора может отрегулировать только сервисный специалист.
В новых системах используются ЖК-дисплеи со смещением цвета, поэтому так много производителей ультразвукового оборудования используют компенсацию смещения для усреднения черно-белого изображения. Очевидно, это работает плохо. Телевизионные и компьютерные мониторы довольно хорошо с этим справляются, поэтому эта задача должна решаться довольно просто. К сожалению, в большинстве систем отсутствуют доступные пользователям регуляторы яркости, контраста, цвета, и гаммы дисплея, даже если искать их в системных папках.
На заре ультразвука всегда приходилось тратить много времени на настройки монитора, чтобы обеспечить оптимальное черно-белое отображение информации. Этот важный шаг теперь убрали без какой-либо отраслевой стандартизации. Нам также пришлось настраивать дополнительные мониторы для фотопечати в зависимости от типа и характеристик пленки.
Такое же самое окрашивание изображений наблюдается при их сохранении для последующего просмотра или экспорта. Кажется, производители не понимают, что демонстрация размытого окрашенного изображения тому, кто должен его интерпретировать, вызывает негативную эмоциональную и мыслительную реакцию.
Я считаю, что в момент своего появления в 1983 году сканер Acuson XP был революционным, и мне очень нравилась заменившая его впоследствии Sequoia 512, которая имела больше каналов данных, чем предыдущее оборудование, а также фазовый компенсатор для уменьшения шума. Я думал, что S-серия от Siemens стала обновлением платформы Sequoia, поэтому очень сильно хотел поработать с ее последним релизом S3000.
Включив систему, я сразу же увидел то, что показалось мне традиционным видеодисплеем. Я расспросил об этом специалиста по внедрению, который поведал, что HD-видео добавили в S2000 для кардиологии, но не в S3000 для радиологии. Меня такое произвольное решение шокировало, особенно учитывая то, что оно означает по меньшей мере отсутствие медицинского и переизбыток коммерческого видения в цикле производства ультразвукового оборудования.
Разделение ультразвука на кардиологический, абдоминальный, акушерский, педиатрический и сосудистый абсолютно произвольное. Главное для всех сфер применения — качество изображения.
Одним из действительно разумных решений, принятых компанией SuperSonic Imagine при разработке Aixplorer, было построение системы вокруг цифрового HD-видео дисплея и использование почти такого же хорошего видеопроцессора, какой стоит на персональных компьютерах геймеров и на моем домашнем персональном компьютере. В результате Aixplorer обеспечивает удивительно хорошие изображения с помощью небольшого набора датчиков, ни один из которых не имеет столько же много элементов, как датчики конкурентов.
В этот момент вы могли подумать, что именно дисплей ограничивает частоту кадров в серии реакций между тканью и видимыми вам ультразвуковыми изображениями. Можно использовать отличные датчики и иметь отличную обработку сигнала, однако что это вам даст, если это нельзя надлежащим образом отобразить?
Одним из основополагающих характеристик XP и Sequoia была возможность обозначить область интереса и далее получить изображение этой небольшой зоны с помощью целого датчика. Это отличный способ для систем с формирователем луча преодолеть ограничения, свойственные построчной визуализации. Однако такой инструмент отсутствует в S3000 и всех остальных протестированных мной системах с формирователем луча. Я не понимаю, почему каждый производитель сознательно отказывается от самой полезной функции лучшего оборудования последнего поколения, хотя я уверен, у них есть обоснование. То же самое мнение я слышал от многих бывших пользователей Acuson.
Я очень хотел протестировать iU22 xMatrix**. Я видел его накануне выпуска, и он показался мне довольно хорошим. Очень полный ИТ-пакет постобработки, убедительное фирменное описание датчиков Philips PureWave. Превосходные матричные датчики, хотя я понимаю, что проект эндовагинальных датчиков остановили или отложили.
Это был единственный аппарат, на котором я вынужден был досрочно прекратить тестирование и вернуться к своему собственному оборудованию. Изображения были просто слишком шумные. Я перепробовал все, до чего мог додуматься: каждую предварительную настройку, каждый датчик и различные настройки инструментов. Суть не в том, чтобы получать редкие образцовые изображения, а в том, чтобы иметь возможность от пациента к пациенту быть уверенными, что вы видите максимум из того, что можете увидеть, несмотря на ограничения, которые и так накладывают телосложение, возраст, перенесенные операции и заболевание.
Второй системой, которую я сразу же исключил из списка, стал Aixplorer. Я очень удивился, когда узнал, что это оборудование не одобрено Администрацией по контролю за продуктами питания и лекарственными препаратами (FDA) для акушерских исследований. Я наивно предполагал, что, как и в старые времена, одобрение FDA распространяется на все области применения, однако недавно узнал, что это не так. Система также не одобрена для сканирования глаз, однако это меня не касается, если не учитывать, что я использовал радужную оболочку своего левого глаза в качестве тестового объекта.
С Aixplorer возник еще ряд существенных проблем. Изображения были шумные, предварительные настройки катастрофическими (кроме нескольких настроек для сканирования молочной железы и датчика на 15МГц), а структуры паренхимы имели характерный волнистый неанатомический рисунок в стиле Эшера. К счастью, эти проблемы можно решить использованием датчиков с увеличенной апертурой и регулируемыми настройками инструментов.
Я на самом деле не нашел ни одного убедительного довода использования сверхбыстрого доплера, особенно учитывая простой во время обработки после получения данных. Меня больше интересует низкоскоростной кровоток, чем небольшие различия в пиковом артериальном кровотоке в более крупных сосудах.
Справедливости ради, компания сказала мне, что сверхбыстрое получение высокоскоростного кровотока обеспечивает потенциал для существенного повышения чувствительности к низкоскоростному кровотоку в очень мелких сосудах, что станет огромным прорывом, когда будет реализовано. Мне вроде бы понравилась эластография сдвиговой волны, однако это дополнение, а не причина покупать систему для общей визуализации.
Zonare. Извините, но мне действительно нравится эта компания. Они единственные, кто в последнее время взглянул на ультразвуковую визуализацию из вне, применил новый подход, получил патенты и создал устройство с нуля. Первая система была уникальна тем, что имела системный блок и отсоединяемый работающий от батареи небольшой планшетообразный модуль визуализации, который имел большой коммерческий успех как система, используемая у постели больного, особенно в пунктах первой помощи и в реанимации.
Как я объяснил в своей статье, посвященной ультразвуку четвертого поколения, этот подход предполагает облучение фронтом ультразвуковой волны и как следствие намного больше свободного вычислительного времени для реконструкции изображения, чем у систем с построчным формированием изображения. Новое устройство делает реконструкцию и уменьшает шум лучше, чем предыдущая модель. Частота кадров исключительно высокая, и этот аппарат лучше всех справился с исследованием сердца плода.
Областью, в которой мне хотелось максимальной результативности, были незначительные вариации серой шкалы в полях паренхимы. После того как я провел тестирование, компанию Zonare купил китайский гигант Mindray Medical International, поэтому вполне вероятно, что, если Mindray обеспечит Zonare ресурсы для усовершенствования работы программного обеспечения, вскоре мы получим самую продвинутую в мире систему.
Система Aplio 500 от Toshiba показала себя лучше, чем я ожидал, вспоминая последнюю встречу Радиологического общества Северной Америки (RSNA). Это только подтверждает, что необходимо быть настолько же непредвзятыми к оборудованию, насколько вы непредвзяты к пациентам во всей их индивидуальности. Моим первым аппаратом в 1968 году была модель Aloka, и за эти годы я понял, что японские инженеры часто предлагают уникальные способы внедрения технологий.
За исключением, на мой взгляд, плохо реализованной реконструкции поверхности в 3D на Aplio 500, эта система и Siemens S3000 очень хорошо справились с расширенным набором задач визуализации.
Меня действительно заинтриговала одна функция S3000, которая была указана как способ очистки изображений. Она получила название Clarify и вероятно является формой энергетического доплера. Кровоток отображается черным, а внутрисосудистое движение удаляется с изображения — что-то вроде просмотра в черном свете. В любом случае, это имеет потенциал для визуализации мелких периферийных сосудов без цветового помутнения, которое часто стирает детали при использовании энергетического доплера, особенно когда фильтры настроены на максимальную чувствительность.
Я думал, что обе системы будут хорошо работать, но по правде говоря, я не восхищен ни одной из них. Я сделал несколько запросов цены у Siemens, но так и не получил ответ. Я был готов рассмотреть возможности восстановленного оборудования, но получил уведомление от нового администратора амбулаторной клиники. Они уже купили для акушерской практики две базовые системы у Ultrasonix Medical (сейчас во владении Analogic), решив, что дальнейшие советы им не требуются, как и не требуется другое оборудование и персонал, который имеет опыт работы с клиническим ультразвуком.
На мой взгляд, проблемы американской медицины начали выходить на поверхность примерно 25 лет назад, когда руководство больниц превратило их в учреждения, которые занимаются направлением пациентов в компании, которые оказывают услуги своим больным клиентам. Система денежных показателей обеспечила удобный способ оценки успеха, в основе которого вероятно лежит ошибочное предположение о том, что свободные в своем выборе пациенты и/или клиенты склоняются к «лучшему» поставщику услуг.
Эта тенденция также сопровождалась массовой рекламой медицинских учреждений. Некоторые больницы сейчас работают как посредники, которые сводят пациентов с поставщиками медицинских услуг, обычно обеспечивая помещение и оборудование для таких поставщиков, но отстраняясь от пациентов, врачей и вспомогательного персонала.
Возможно ли в таких условиях компаниям, которые занимаются медицинским оборудованием, вести себя по-другому и выжить? Я полагаю, что эти компании считают больницы и больничные сети своей основной базой потребителей. Покупателем вполне может быть администратор, который не способен понять, какие новые функции действительно полезные, а какие имеют неустановленный, но возможно научный потенциал.
В эти нестабильные для систем здравоохранения времена, когда потребности населения растут, они обычно выбирают из ограниченного диапазона оборудования с низкими характеристиками.
Вполне вероятно, самыми пагубными посредниками в приобретении основного оборудования являются несколько общественных закупочных объединений, которые заключили договора с больницами и больничными сетями. Эти посредники сумели отделить желания пользователей оборудования от потребностей, сроков и возможностей покупать то, что по мнению этих пользователей необходимо им для качественного выполнения своей работы.
Если имеется соглашение, что закупки осуществляются исключительно через одно из таких агентств, наличие в списке только одного или возможно нескольких производителей ультразвукового оборудования ограничивает торговлю, убирая фактор конкуренции свободных предприятий, который заставляет производителя постоянно улучшать свои предложения в части клинической эффективности, а не в части оптовых цен.
Слишком много разговоров ведется вокруг таких понятий, как «старые ценности». Нужно забыть об этом, мир поменялся. То как мы работаем, тоже должно поменяться. Иногда я тоскую по временам своей учебы (Медицинская школа Джона Хопкинса) и радиологической резидентуры (Общий госпиталь Массачусетса). Тогда врачи постоянно делали все от них зависящее, потому что так было принято. Работая, мы чувствовали гордость и товарищескую поддержку. Наши отделения и учреждения, которыми обычно руководили уважаемые врачи, поддерживали нас и наших пациентов.
С моей очень ограниченной точки зрения пользователя диагностического ультразвука, который работает с пациентами, производителям следует больше общаться с людьми, которые каждый день принимают пациентов, и меньше с закупочными посредниками и агентами. Мы все вместе должны выработать систему показателей, в основе которой лежит максимальный терапевтический эффект, предотвращение болезней и поддержание здоровья. Она может включать денежный аспект, но не должна им ограничиваться. Это обеспечит нам твердое понимание того, как наши потребности пересекаются с возможностями всего ультразвукового оборудования.
*Автор очевидно имеет ввиду, что в заводских настройках («пресетах») активированы технологии, улучшающие изображение УЗ или его восприятие (разные виды гармоник, составное многолучевое сканирование, подавление зернистости и т.п.)
**Статья написана примерно год назад. Модель Philips iU22/iE33 в конце 2014 года будет снята с производства, на смену приходит новая модель Philips Epiq 5/7
Комментариев еще нет
0
1580
Если вы впервые на сайте, заполните, пожалуйста, регистрационную форму.
Главная
Новости
Аппараты УЗИ
Обучение
Блоги
Форум
О проекте
Кузнецов Александр Анатольевич
Ковынев Александр Владимирович
Пьянков Василий Алексеевич