Практический ультразвук: Часть 2 – Ультразвуковые исследования при нарушениях менструального цикла

Ultrasound Club представляет вторую в серии статью по практическому ультразвуку доктора Джейсона Бернхольца, ветерана ультразвуковых исследований более чем 40-летним опытом в этой сфере.

Дорогие специалисты ультразвуковой диагностики!

Нарушения менструального цикла являются одним из основных показаний для УЗИ таза или по крайней мере должны таковыми являться. Многие гинекологи любят применять шаблонную схему – прием оральных контрацептивов несколько циклов с последующей биопсией эндометрия и дилатацией и кюретажом или аблацией – и не прибегают к ультразвуку вообще. Если быть честными, многие специалисты УЗД не обращают особого внимания на динамику эндометрия и кровоток в миометрии/эндометрии, о которых пойдет речь в данной статье.

Для большинства врачей, вероятно, тема менструации ассоциируется с «циклами» и последовательной выработкой гипоталамических веществ, регулирующих интервалы увеличения и уменьшения выработки эстрогенов и прогестерона яичниками. Клинические опасения вызваны отсутствием постоянства менструального цикла, при этом общепринятое понятие «непостоянства» отсутствует. Не связанные с менструацией маточные кровотечения обозначаются специальным термином «метроррагия».

У женщин в детородном возрасте менструацией называют выделения в виде отторжения функционального слоя эндометрия, обильность которых может быть больше или меньше средней, пик которых может приходиться на разное время, а длительность составлять несколько или много дней. Меноррагия – термин, применяемый к ненормально обильным или длительным менструальным кровотечениям, а дисменорея – к болезненной менструации.

Видеть новое

Одна из целей покупки нового оборудования - увидеть то, что вы не видели раньше. Вначале 1980-х годов я c удовольствием проводил рутинные исследования на системе Acuson 128 с серийным номером 1. Одной из многих революционных функций этого аппарата был "write zoom" (локальное увеличение высокой четкости в реальном времени). "Read zoom" увеличивает часть сохраненного («замороженного») изображения. Разрешение исходного изображения и увеличиваемой области при этом не изменяются. Однако при использовании "write zoom" датчик сканирует только область интереса, и на дисплее отображается  интересующаая вас область с повышенным пространственным разрешением.

Соотношение площади ткани и пикселей значительно улучшается, т.е. пространственно разрешение увеличивается, и вы видите больше. Я регулярно увеличивал трансабдоминальные изображения тела и дна матки и благодаря повышенному временному разрешению этой системы мог видеть движения отторжения в краевой зоне эндометрия и фазовые изменения в эхогенности эндометрия и целостности противоположных границ полости матки. Движения были лучше всего видны в середине цикла, когда они казались серией ретроградных волн. Я включил это в отчеты, а также отметил группу женщин с необъяснимым бесплодием, у которых не наблюдалось организованных ретроградных движений. 

Я предположил, что движения были связаны с уровнем эстрогенов. Конечно, в организме ничего не может быть однозначно и просто, но это позволяет легко моделировать результаты наблюдений. Помимо выработки гормонов конечный физиологический эффект зависит от белков-носителей; наличия, плотности и доступности рецепторов; присутствия антогонистов (таких как прогестерон) и внутриклеточного механизма, с помощью которого активированные рецепторы передают сигналы в ядра клеток для активации или деактивации какого-либо блока генетического кода. 

Я заинтересовался механизмом менструации в конце 1980х, когда общее качество изображений улучшилось и стали доступны эндовагинальные датчики. Я попросил пациенток с гинекологическими проблемами, приходить во время менструации, и мне было относительно просто наблюдать за сокращениями во внутренней зоне миометрия и повторяющимся «выдавливанием» эндометрия.

Изначально казалось, что менструация требует и является результатом сокращений (пассивный поток отсутствует), ее длительность зависит от координации сокращений (или эффективности «насоса») и продолжительность увеличивается при хаотичных сокращениях. В результате ретроградных движений отторгаемое содержимое из полости матки может попадать в трубы и появляться в виде свободной жидкости в позадиматочном пространстве. По классической теории это один из путей возникновения эндометриоза. Болезненные месячные сопровождаются очень сильными, визуально выраженными сокращениями.

Матку можно представить в виде однокамерного насоса, в котором имеются водители ритма (запускаемые эстрогенами), один из которых возможно становится доминантным центром электромеханического преобразования. Механизм менструации идентичен освобождению матки от плода при выкидыше, который предотвращают введением прогестерона, антагониста эстрогена. 
К сложности молекулярных взаимодействий добавляется наличие изоформ прогестерона и рецепторов прогестерона для внутриклеточных сигналов, которые сами имеют различные формы гаплотипов со множеством источников внешней модуляции. Современный ультразвук с высоким временным и пространственным разрешением обеспечивает возможность наблюдения за механическим явлениями, которые сопутствуют менструации и являются общим фактором во всех причинах паталогического вагинального кровотечения. 

Вагинальное кровотечение

Я стараюсь разделять термины «менструация» и «вагинальное кровотечение», однако пациентки не могут различить два состояния. Например, женщина в пери- или постменопаузе с периодическими кровотечениями вследствие полипа эндометрия может предположить, что перемены в ее организме еще не настали. Менструация, как правило, предполагает сохранение уровня железа в крови и сравнительно небольшую потерю крови. 

У женщин с нарушениями свертывания крови могут выходить сгустки или развиваться анемия при обычных месячных, но в большинстве случаев, когда имеет место необъяснимый дефицит железа у менструирующей женщины или постоянное, слишком длительное или неизменно обильное кровотечение, гинекологов обычно интересует наличие анатомических причин кровотечения, таких как полип или, что более серьезно, рак эндометрия. 

Энергетический доплер был представлен через несколько лет после появления эндовагинальных датчиков в то время, когда велось много работы над динамическим формированием луча и разработкой форм обработки сигнала для улучшения качества изображения. Я предпочитаю термин "energy Doppler", а не "power Doppler", потому что в процессе формирования используется интеграл скорости. Это название более точное, чем "power Doppler", однако последнее стало более распространенным термином.*

Многие женщины в возрасте от 40 до 50 лет рассказывают, что после нескольких полносрочных беременностей (возможно двух, но особенно четырех и более) длительность месячных снижается, а интенсивность увеличивается, при этом особенно обильные месячные во второй день и сравнительно скудные далее. Часто имеют место темнокоричневые полужидкие выделения, которые представляют собой смесь фрагментов ткани эндометрия и сгустков крови. Типичны спазмы, которые временами могут быть довольно болезненными. 

Во время менструации эндометрий тонкий, а в полости матки находится серозно-геморрагическая жидкость. При увеличении толщины миометрия и более сильных его сокращениях, миометрий светится «как лампочка» в режиме энергетического доплера из-за диффузно повышенной васкуляризации и повышения скорости кровотока. Изображение обычно «пульсирует» в средней зоне миометрия и более стабилное на периферии и в центре из-за особенностей венозного дренажа матки. Миометрий часто напоминает огромную гематому, поэтому неудивительно, что при выяснении анамнеза, дисменорея часто сопутствует меноррагии.  

Аденомиоз

В отчетах об исследованиях мы все чаще называем гиперваскулярный миометрий «аденомиозом», чтобы клиническая картина была понятна направляющим врачам. Характер менструаций соотвествует описываемым в литературе признакам аденомиоза, что редко имеет «тканевое» подтверждение. Кроме того, в таких случаях наблюдается чрезмерное кровотечение при дилатации и кюретаже, что направляющие врачи должны знать при планировании лечения.

Традиционно аденомиоз объясняется тем, что какое-то воздействие (например, механический стресс от нескольких родов) разрушает барьер между базальным слоем эндометрия и окружающим миометрием, позволяя клеткам эндометрия мигрировать в миометрий, где они разрастаются. Железистая ткань интенсивно васкуляризирована, отсюда и доплеровские находки. Аденомиоз и гиперваскулярность также наблюдаются у нерожавших женщин, однако не так часто, как у тех, которые до 40-50 лет успели родить несколько раз.

Более точным признаками аденомиоза являются деформация и нечеткость проекции базального слоя и множественные мелкие кисты, различающиеся размером и расположением. Очаговый аденомиоз определяют как отдельные узлы (аденомиомы), которые отличаются от лейомиом (фибром) тем, что первые являются диффузно васкулярными, а последние имеют краевую васкуляризацию.

Я считаю, что, вероятно, гиперваскуляризация миометрия может быть основным патологическим признаком, которое невозможно было определить до появления эндовагинального 2D-доплера. Интересно, что в некоторых ограниченных ангиографических исследования женщин с бесплодием, связанным нарушением имплантации плодного яйца, было обнаружено диффузное повышение васкуляризации. Я ожидаю, что клиническая природа этой находки прояснится, когда эндовагинальный доплер станет неотъемлемой частью каждого гинекологического исследования, и когда мы начнем сравнивать наши наблюдения за множеством пациенток, которые дает нам наш общий опыт, а не просто типичные неполные отчеты по 50-500 пациенткам одного центра. 

Фиброма (миома матки)**

Я оставил тему фибром напоследок, потому что они уже давно являются неиссякаемым источником клинических заблуждений. Фибромы широко распространены, крупные фибромы легко определяются в ходе бимануального исследования. Неудивительно, что со временем всё стали связывать с фибромами, хотя на самом деле они, как правило, являются лишь сопутствующими факторами.

Фибромы увеличиваются с повышением уровня эстрогена, которое имеет место на ранних сроках и в середине беременности, и часто вырастают до пальпируемых размеров во время выбросов эстрогена в перименопаузальный период. Мне очень не нравятся направления на УЗИ при меноррагии, в которых написано что-то вроде «исключить фиброму», так как это означает, что направляющий понятия не имеет о том, что ультразвуковые возможности – это не только В-режим 1970-х годов, а также свидетельствует об убежденности направляющего учреждения в такой же ограниченности собственных возможностей. 

Фибромы в широком смысле и возможно ошибочно относят к неоплазиям, что делает их самыми распространенными опухолями в организме. Хорошо известно, что они примерно в три раза чаще встречаются у афроамериканских женщин, чем у других этнических групп. Согласно удивительному исследованию экспрессии миофибробластического гена, которое провели Лепперт, Катерино и Сегарс (Американский журнал акушерства и гинекологии, август 2006, Том. 195:2, стр.. 415-420), фибромы и келоиды имеют много общих молекулярно-генетических особенностей, и возможно фибромы являются результатом нарушенного заживления предположительно при некой локальной травме, инфекции, инфаркте или иммунном процессе. Это не означает, что небольшой процент фибром не может иметь генетическую нестабильность с возможностью мутаций, провоцирующих реальное злокачественное перерождение. 

Подслизистые фибромы могут быть связаны с вагинальным кровотечением. Лейомиомы имеют центрипетальный венозный отток и расширенные сосуды по краю. Эрозия эндометрия краем фибромы создает локализованный источник кровотечения с появлением выделений, поскольку сокращения вызывают движение крови к эндоцервикальному каналу и далее через него. 

Большинство фибром располагаются интрамурально или субсерозно. Небольшая подгруппа фибром выделяет вещества (такие как эпидермальный фактор роста I), которые радикально усиливают локальный кровоток, способствуя их потенциальному росту. В этом случае ткань между фибромами будет иметь гиперваскулярную структуру, описанную выше, одинаково хорошо определяемую с помощью трансвагинального исследования в режиме ЦДК/ЭДК, рентгена с контрастированием и магнитнорезонансной ангиографии. Гиперваскуляризацию и фибромы наверное наиболее успешно лечат путем эмболизации сосудов, при отсутствии предполагаемого риска рака матки, хотя это еще требует дополнительных исследований. 

Подводя итоги, мы считаем, что УЗИ необходимо проводить на начальном этапе при поиске причин менструальных нарушений. Исследование должно включать эндовагинальную визуализацию высокого разрешения и доплер в 2D. Наконец, специалист будет работать максимально эффективно, если помимо этих инструментов будет представлять виртуальную модель и механизм менструации и вагинального кровотечения, и иметь практическое знакомство с маточной патологией и патофизиологией. 

*Для обозначения режима энергетического допплеровского картирования в англоязыячных странах чаще используется термин «power Doppler»
**В России чаще используется термин миома матки, в англоязыячных странах Fibroid (фиброма, лейомиофиброма)

Доктор Джейсон Бернхольц – выпускник Медицинской школы Университета Джона Хопкинса, первое сканирование провел в 1968 году в качестве аспиранта Национальных институтов здоровья. Работу в сфере ультразвуковой диагностики начал в Общей больнице Массачусетса в 1971 году. В 1975 году тестировал и внедрял секторный фазированный датчик в Медицинском центре Университета Стэнфорда, а в 1983 – компьютеризированный УЗ-сканер  в Медицинском колледже Раш. Он был главным радиологом Бостонской женской больницы, руководителем ультразвукового отделения в Женской больнице Бригама и профессором радиологии в Гарвардской медицинской школе. Он также является основателем и руководителем компании Diagnostic Ultrasound Consultants в Оак-Брук, штат Иллинойс.