Акушерство и гинекология – преимущественная область применения диагностического ультразвука и, безусловно, наиболее технически «изощрённая», по всей вероятности на нее приходится больше ежедневных исследований, чем на все другие области вместе взятые. Тем не менее, здесь ультразвук также используется не в полной мере и ненадлежащим образом и часто выполняет скорее скрининговую, чем диагностическую функцию.
Несмотря на то, что акушерско-гинекологические исследования проводятся из лучших побуждений, их качество может страдать от сложных условий работы, неоптимального выбора оборудования, отсутствия унифицированных стандартов и других препятствий на пути к реальному качеству УЗ исследования.
На заре ультразвуковой диагностики данная форма визуализации использовалась как способ избежать облучения ионизирующим излучением. Выбор в пользу ультразвука никогда не делался из-за информационного содержания изображений, даже существовало мнение, что другие лучевые методы имеют большую диагностическую ценность. Это мнение еще больше укоренилось с ростом технического уровня КТ/МРТ.
Подумайте об ультразвуке как о графическом картировании типов, распределения и организации коллагена* в В-режиме (или карте пространственного распределения значений эластичности в режиме соноэластографии). Эта информация связана с клеточной гистологией и отличается от той, которую мы получаем на рентгеновских изображениях «атомного» масштаба и изображениях МРТ небольшого «молекулярного» масштаба. Мы получаем информацию без облучения ионизирующим излучением, в реальном времени и без необходимости седации, иммобилизации, а также без дискомфорта, что особенно актуально для оценки плода и гинекологических исследований.
В диагностическом процессе некоторые акушеры-гинекологи упорно полагаются на традиционное физикальное обследование. Это означает, что направления на УЗИ могут быть ограничены теми случаями, когда врач чувствует что-то странное в процессе бимануального исследования органов таза или при несоответствии размера матки и срока беременности. Физикальное обследование – это набор инструментов, возникших вследствие клинической необходимости, но, к сожалению, им не хватает чувствительности и конкретики для раннего определения патологии, находящейся глубоко под поверхностью кожи.
Тем не менее, явным преимуществом мануального физикального обследования является то, что врач всегда обновляет информацию по мере его проведения и пересматривает дифференциальный диагноз. Например, движется в разных направлениях в случае молодой сексуально-активной женщины с болезненными придатками, температурой и лейкоцитозом и пожилой женщины без симптомов с выделениями из половых путей и неумышленной потерей веса.
Ультразвук – современная версия перкуссионного метода физикального обследования. Объясню более подробно: ультразвуковое исследование проводится как мануальное физикальное обследование с тестированием гипотезы и диагностической конкретизацией по мере визуализации. Большая часть диагностических возможностей теряется, если исследование состоит из серии статических изображений, которые интерпретируются уже после окончания визуализации. При отсутствии пациента и без доступа к электронным медицинским картам может отсутствовать даже основная информация, которую врач может получить во время исследования.
Первым типом ультразвукового аппарата, вошедшим в широкое применение, был «бистабильный механический сканнер» с одноэлементным датчиком, прикрепленным к шарнирной жесткой металлической стреле, которая ограничивала сканирование линейной траекторией. Изображения были черно-белые без каких либо вариаций серой шкалы и в основном показывали границы некоторых органов. Амплитуда сигнала отображалась в А-режиме, по ней можно было отличить кисты и другие простые скопления жидкости от «твердых» образований путем оценки затухания сигнала.
На формирование каждого изображения требовалось относительно долгое время, сканы часто приходилось переделывать с альтернативными настройками инструментов, такая же ситуация была с первыми изображениями в шкале серого в середине 1970-х годов, хотя воспроизведение информации было улучшено. Многие из первых ультразвуковых диагностов полагались на технических специалистов, которые могли выделить время на получение полного набора изображений, что бы позволило им сконцентрироваться на интерпретационной части исследования.
Гибридные цифровые/аналоговые высокоскоростные сканнеры с решеткой с мобильными ручными датчиками в начале 1980-х годов произвели революцию в ультразвуке с точки зрения клинического применения. Они обеспечили возможность для проведения комплексных ультразвуковых исследований по типу физикальных, однако тенденция получения определенной информации техническими специалистами** уже установилась.
В следующее десятилетие недорогое оборудование небольшого размера с низкими характеристиками стало широкодоступным и ультразвук был «освобожден» от необходимости экспертного или специализированного сопровождения. Любое медучреждение могло при желании приобрести оборудование, нанять технического специалиста или заключить договор на обслуживание и начать ультразвуковые исследования пациентов.
Этот подход в относительно короткое время обеспечил доступ к определенной форме ультразвука большинству беременных женщин и спровоцировал один из самых бурных ростов во всех формах медицинской визуализации. Однако цена обуславливала появление ряда «привычек» (и ошибок) уже на ранних этапах развития этого метода.
С ранних дней использования ультразвука в акушерстве происходило нечто интересное и уникальное: возникло понятие «исследования 1-го уровня». Название было изменено, чтобы защитить виновных, но концепция сохраняется и распространяется и сейчас даже может быть частью так называемого «отраслевого стандарта».
Впервые в истории медицины группа врачей публично заявила об этичности и (они надеялись, легальной) допустимости проведения неполного или ограниченного исследования пациенток при условии информирования их заранее о том, что именно это нужно многим из них.
Я думаю, есть некоторое оправдание такому подходу, если вы единственный врач в отдаленном населенном пункте, но как это возможно в полном специалистов городском центре или когда экспертный аппарат находится в другом отделении той же самой больницы или клиники или когда в том же отделении стоит аппарат в соседнем кабинете? Сейчас, после стольких лет клинического применения ультразвука и нескольких поколений оборудования, это кажется невероятным.
Многие учреждения в сфере акушерства/гинекологии не боятся и быстро берут на себя ответственность за исследования плода, однако не уделяют должного внимания сопутствующему гинекологическому УЗ исследованию. Прененатальная диагностика, вероятно, самый сложный тип ультразвукового исследования: оценить необходимо целый организм со всеми его отдельными системами. Диагностические вопросы включают анатомию, физиологию, патологию, поведение, функциональное созревание и рост, а при беременности все изменяется каждую неделю. Кроме того, на беременность могут влиять плацента, матка (включая шейку) и конечно все остальное в организме матери. Объектами гинекологических исследований являются матка, яичники, некоторые поддерживающие структуры и мочевой пузырь, диапазон патологий здесь относительно ограниченный.
Первое, что мы делаем, когда взрослая женщина приходит в наше учреждение, это посылаем ее в туалет. Пустой мочевой пузырь – оптимальное условие. Никогда не было причины проводить исследование с полным мочевым пузырем после примерно 12 недели беременности, когда можно посмотреть матку над верхним краем входа в таз в 95% случаев. Я посещал учреждения, где женщины на поздних сроках беременности корчились на столе, потому что им давали выпить много воды за короткое время, а потом почти все сканирование проводилось над мочевым пузырем. Действительно, до середины 1980х годов, когда визуализация была почти полностью трансабдоминальной, наполнение мочевого пузыря было необходимым для доступа к яичникам и матке в положении от срединного до ретроверсивного и для локализации эмбриона на раннем сроке беременности. Но это было тогда. Эндовагинальные датчики доступны для ежедневного использования уже более 20 лет. Мы всегда должны оценивать, как и для чего мы проводим ультразвуковые исследования.
Эндовагинальное сканирование обязательно, так как между датчиком и маткой и яичниками меньше слоев и они более тонкие, чем всегда при трансабдоминальном сканировании, шум, поглощение и рассеивание ультразвука существенно меньше.
Эндовагинальное УЗИ дает улучшение качества изображения даже при использование УЗ оборудования с низкого класса (например без режима подавления зернистости). Поскольку исследуемые органы обычно располагаются близко от датчика, расположенного в верней части влагалища, можно использовать очень высокие частоты для высокого пространственного и контрастного разрешения. Если вы не можете или предпочитаете не делать эндовагинальное сканирование, тогда вам не следует заниматься ультразвуковыми исследованиями органов малого таза. Это действительно очень важный аспект. Абсолютно неуважительно по отношению к любой пациентке брать на себя ответственность за медицинское диагностическое исследование, зная, что по какой-либо причине оно может быть неправильным ил неполным.
Эндовагинальное сканирование в течение всего периода беременности довольно обоснованно. Для первого триместра это очевидно, а после при головном предлежании это лучший способ увидеть головной мозг. При тазовом предлежании это обеспечит оптимальную визуализацию нижней части позвоночника и внутренних органов, и во всех случаях это самый лучший способ оценить шейку и возможность преждевременных родов, связанных с размягчением и укорочением шейки матки.
Исключение составляют очень худые женщины, однако 15-16 неделя – самое плохое время для проведения анатомического обследования. Плоды обычно находятся слишком глубоко для трансабдоминального исследования и слишком высоко для полной эндовагинальной визуализации.
Мы всегда просим пациенток самостоятельно ввести датчик, который хорошо смазан скользящим гелем. Вопреки широко распространенному заблуждению, подозреваемое или фактическое предлежание плаценты является показанием для эндовагинального исследования, потому что оно позволяет прямо оценить расположение плаценты и краевых сосудов по отношению к внутреннему зеву.
Эндовагинальный датчик не пройдет в нормальную шейку матки, а если шейка матки полностью сглажена, что очень редко случается без родов, это будет очевидно при просмотре во время введения датчика. Практически не существует причин не проводить эндовагинальное сканирование у взрослых женщин с подозрением на серьезную патологию или их вероятностью.
Толщина воротникового пространства стала неким магическим скрининговым показателем с момента популяризации приблизительно в 1990 году. Ранние протоколы использовали трансабдоминальное сканирование, удивительно, что многие учреждения придерживаются этой клинически неустойчивой практики.
Существует две формы аномалии подкожного воротникового пространства, обе возникают из-за проблем с лимфатической системой шейной области, включая грудной проток. При высоком венозном давлении или физическом усложнении дренирования грудного протока образуется равномерное длинное поднятие кожи с задней стороны шеи. В некоторых из этих случаев наблюдаются генетические аномалии, однако существенный процент с нормальным кариотипом имеет структурные и функциональные заболевания сердца.
При эндовагинальном исследовании большинство случаев с диастолической сердечной недостаточностью будут также иметь крошечные плевральные, перикардиальные или интраперитонеальные выпоты, которые не определяется трансабдоминально и классифицируются как «водянка». Вторая форма аномалий воротникового пространства связана с окклюзиями или точечным отсутствием лимфатических сосудов в шее около открытого грудного протока. Результатом этого становятся лимфатические мешки или кистозные гигромы, которых может быть от нескольких в шее до множества крошечных или крупных, раскиданных по спине, шее и черепу.
Кистозные гигромы имеют более высокую вероятность анеуплоидии, чем равномерное расширение воротникового пространства, маленькие скопления часто невозможно увидеть трансабдоминально, особенно с помощью оборудования с низкими характеристиками и/или у пациенток с ожирением. Кажется, для этого типа исследования намного лучше использовать доступную визуализацию в высоком разрешении, чем стараться повысить точность ограниченного трансабдоминального исследования, сочетая его с серией таких же нечувствительных анализов крови матери.
Знаменитый совет «Попробуйте помочь, но главное не навредите» берет начало из первого афоризма Гиппократа, он полностью укоренился в медицинском образовании и практике. Я был озадачен несколько лет назад, когда некие специалисты по акушерскому ультразвуку ссылались на Гиппократа, заявляя, что при беременности следует избегать эндовагинального доплера, особенно эндовагинального сканирования в первом триместре.
Мы, конечно, можем не принимать во внимание долгую историю часового использования постоянно-волнового доплера с датчиком, закрепленным над грудью плода для наблюдения за частотой сердечных сокращений на поздних сроках беременности, и не обращать внимания на отсутствие каких-либо доказательств вредного воздействия импульсного доплера в литературе.
Я был в недоумении в основном потому, что в маломощном режиме пиковая мощность импульсного доплера в большинстве используемых мной коммерческих систем составляла 60 мВт /см2, намного ниже необязательного стандарта 100 мВт /см2 для В-режима. Если несколькосекундный доплер с помощью ручного датчика (движения датчика предотвращают концентрацию волны) так вреден, как можно применять В-режим вообще, если он имеет еще более высокую мощность?
Несомненно, ультразвуковая дозиметрия – очень сложный предмет и всегда необходимо думать о безопасности. Более новые приборы контролируют механические и термальные индексы различных настроек инструментов, позволяя оператору минимизировать любые потенциальные риски, которые могут быть связаны с механическим неионизирующим излучением.
Механический индекс (MI) оценивает эффекты давления и возможность кавитации, что практически невозможно при диагностических уровнях мощности в тканях, лишенных пузырьков воздуха. Термальный индекс (TI) оценивает возможность повышения температуры в тканях, что более вероятно в структурах с высоким уровнем абсорбции, таких как кости, и вызывает наименьшие опасения в полях с водной плотностью (таких как околоплодная жидкость и изоденсные эмбрионы на ранней стадии развития).
Если вы не проводите доплеровское исследование эмбриона или плода, вероятно, вы не задумаетесь о его применении к небеременной матке и яичникам. По меньшей мере последние 60 лет в радиологии бытует предположение, что во всем существует потенциальный биологический риск – каждое воздействие должно быть настолько коротким и передавать настолько мало энергии, насколько это возможно без такой потери качества изображения, при которой невозможно получить никакую адекватную информацию. Принцип минимизации дозы известен во всем мире как as ALARA (as low as reasonably achievable). ALARA часто появляется в отчетах о компьютерной томографии и применяется ко всем формам визуализации в лучевой диагностике.
Рассматривая теоретический риск облучения энергией излучения, всегда важно оценить практический риск непроведения исследования для пациентки, т.е. то, как может пострадать лечение от отсутствия информации, которую можно было бы получить в конкретном исследовании.
Помня это, давайте подумаем об эндовагинальном доплере. Эндовагинальная визуализация позволяет использовать более высокие частоты датчиков, в том числе и для доплера, поскольку затухание и рассеяние меньше, чем при длинных траекториях трансабдоминального сканирования.
В режиме доплера частота отражения равна частоте испускаемого ультразвука в четвертой степени (что является эффектом Тиндаля и причиной, почему уменьшение частоты «моргания» фар помогает при езде в тумане). В результате небольшое увеличение частоты ведет к существенному повышению чувствительности доплера, улучшая характеризацию движения ткани и кровотока.
Доплеровский спектр обычно изображается в виде графика, отображающего сдвиг частоты (прямо пропорциональный скорости движения «мишени») во реальном времени. Легко представить такую непрерывную линию графика как кардиограмму, однако реальное отличие состоит в том, что форма волны отражает механику кровотока, эффективность сердечного насоса и состояние сосудистой системы.
Для эмбрионов на ранней стадии развития частота сердечных сокращений – самый точный индикатор срока беременности. Снижение ЧСС, аритмии и изменения формы допплеровского спектра предвещают приближающуюся гибель, а нормальный допплеровский спектр позволяет с высокой степенью уверенности прогнозировать продолжение беременности.
В гинекологических исследованиях 2D-доплер (ЦДК/ЭДК) позволяет с легкостью определить или исключить гиперемию миометрия. В большинстве случаев это обусловлено аденомиозом, который оказался намного более распространен, чем считалось до «эры ультразвука». Повышенная васкуляризация в краевой зоне эндометрия обуславливает более короткие, интенсивные и часто болезненные менструации со сгустками крови у многих рожавших женщин после 40 лет.
Гиперемия миометрия обусловлена эпидермальным фактором роста 1, который врабатывается некоторыми фибромами, установлено (ангиографически), что она связана с периодическими неудачными имплантациями яйцеклетки у бесплодных пациенток. 2D-доплер также позволяет графически определить возможную причину кровотечения у пациентки с подслизистыми миомами или полипами эндометрия, которая жалуется на меноррагию/метроррагию.
Допплеровская информация необходима при работе с тазовым венозным застоем, который представляет собой гормонозависимый аналог гравитационного механизма варикозного расширения вен нижних конечностей. Я выбрал эти примеры вместо гиперемии связанной с воспалительным заболеванием или неоваскуляризацией в опухолями, потому что они касаются значительного большинства ультразвуковых исследований органов таза у здоровых женщин, направленных на УЗИ по причине нерегулярного менструального цикла и болей в тазу.
Давайте посмотрим на несколько выбранных изображений из недавнего исследования 30-летней женщины с нерегулярным менструальным циклом, положительным тестом на беременность и неустановленным сроком:
Внутриматочная беременность, (правое) желтое тело имеет интактную васкулярную границу. Регулярный сердечный ритм 122 удара в минуту подразумевает 6-ю неделю беременности. На доплерограмме –отдельные фазы наполнения и изгнания. Децидуальная оболочка толстая и хорошо имплантирована. Однако при осмотре левого яичника обнаружилось неожиданное.
Находки на этих изображениях дистальной части нисходящей ободочной кишки типичные и классические для активного язвенного колита. Подслизистый слой толстый, гиперэхогенный и гиперемированный. Видно несколько полостей вдоль слизистой, на одном поперечном срезе видно очень маленькую подслизистую кисту. Как вы думаете, что бы показало трансабдоминальное исследование? Это исследование проведено в интересах пациентки, не правда ли?
Я считаю, каждому медучреждению нуждается в таких алгоритмах и протоколах исследований, которые бы обеспечивали мксимальное удовлетворение диагностических потребностей и интересов пациенток (с имеющимся персоналом и оборудованием). Всем сотрудникам, вовлеченные в процесс ультразвуковой диагностики, нужно задуматься о том, как они лично могут сделать каждое исследование максимально эффективным.
Я считаю, что пришло время оставить в прошлом неэтичное понятие о различных уровнях исследования во всех аспектах сферы женского здоровья и стараться проводить одинаково полные исследования каждой пациентки. Это также позволит нам в полной мере использовать имеющиеся возможности УЗ диагностики и обновлять оборудование и методы настолько часто, насколько это целесообразно.
Я уверен, что акушерство и гинекология – это та область, где ультразвук может развиваться и обеспечивать уникальный вклад в здравоохранение.
*Одна из точек зрения
** В США сам процесс УЗ исследования как правило осуществляет средний медперсонал (sonographer/technician/technologist)
*** Точка зрения автора
Комментариев еще нет
0
1581
Если вы впервые на сайте, заполните, пожалуйста, регистрационную форму.
Главная
Новости
Аппараты УЗИ
Обучение
Блоги
Форум
О проекте
Изранов Владимир Александрович
Администратор Ultrasound Club