Дорогие специалисты ультразвуковой диагностики! Ultrasound Club представляет пятую в серии статью по практическому ультразвуку доктора Джейсона Бернхольца, одного из пионеров данного метода визуализации.
В этой статье, посвященной встрече Американского института ультразвука в медицине (AIUM), я впервые расскажу о 2-х вещах: о новом ультразвуковом признаке и создании веб-портала, на котором сообщество пользователей клинического ультразвука сможет взаимодействовать с целью расширения роли этого чудесного метода визуализации.
«Признак» может быть несколько преждевременным определением, но решать вам. Этот признак (или наблюдение) можно отнести к Aunt Minnie (объяснение ниже), он уникален для ультразвука и, я считаю, имеет некоторое значение для стандартной медицинской практики и профилактической медицины.
Я хочу представить новую находку, касающуюся карциноидного синдрома. Признаками этого синдрома являются неожиданные сильные покраснения лица и верхней части туловища (приливы), часто сопровождающиеся болью в животе, слабостью, потерей сознания и учащением сердцебиения. Ослер описывал это до 1900 года как непонятное проявление у «женщин с неврастенией».
В 1950-х была обнаружена связь между кажущимися хаотичными случаями покраснения и злокачественной (нейроэндокринной) карциноидной опухолью в кишечнике с метастазами в печень. Приливы (как и гипотония) было результатом попадания серотонина в общее кровообращение. Карциноидные опухоли чаще всего возникают в желудочно-кишечном тракте, но также наблюдаются и в других органах, включая трахею и бронхи, большинство развиваются медленно, являются доброкачественными и характеризуются ограниченной выработкой эндокринных веществ.
Разбираемый случай – женщина с типичными и прогрессирующими выраженными проявлениями карциноидного синдрома с сильным покраснением и существенным снижением кровяного давления на протяжении более 15 лет. Она прошла исследования всеми известными методами визуализации в различных учреждениях, все они были направлены на поиск провоцирующей опухоли, и все оказались одинаково неинформативными.
Мы исследовали сердце, брюшную полость и органы таза стандартными трансабдоминальными и эндовагинальными датчиками, и единственное, что нам удалось найти, что может быть связано с карциноидным синдромом, было крошечное гиперэхогенное «пятно», прилегающее к нижнему полюсу правого яичника, которое было умеренно чувствительно к давлению датчика. Мы были заинтригованы, когда пациентка упомянула, что вынуждена носить очень свободную одежду, поскольку давление на некоторые области брюшной полости провоцирует приступ.
На горьком опыте она поняла, что провокаторами приступов также являются аспирин, пенициллин и большинство обезболивающих. Поэтому мы выбрали матричный датчик с частотой 15 МГц, зарекомендовавший себя в поверхностных исследованиях, и обнаружили, что подкожный жир передней брюшной стенки усеян гиперэхогенными дискретными мелкими образованиями, некоторые из которых образуют скопления вдоль линии пояса. Минимальное давление на более крупные скопления взывало покраснение лица и верхней части грудной клетки почти моментально.
Три показательных изображения (HD) передней брюшной стенки, полученные с частотой 15 МГц:
Эти эхогенные «узелки» представляют собой опухолеобразные скопления и клеточные инфильтраты мастоцитов. Точный диагноз – системный мастоцитоз. Симптомы появляются в результате высвобождения медиаторов. С одной стороны мы имеем типичный карциноидный синдром с выделением серотонина и калликреина, с другой – анафилаксию с выделением гистаминоподобных веществ. Большое количество очагов является причиной существенной нейроэндокринной нагрузки, подобной той, которую вызывают многочисленные метастазы в печень злокачественной карциноидной опухоли.
К счастью, существуют препараты, способные блокировать высвобождение медиаторов из мастоцитов, а также существуют пока неисследованные возможности уничтожения этих очагов чрескожно подобно циторедукции твердой опухоли, которая является частью плана лечения.
Конечно, любой из вас может сказать, что системный мастоцитоз – явление настолько редкое, что возможно никогда вам и не встретится, но вероятно это касается только полностью и классически симптоматических случаев. Мы сделали осмотр подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки частью наших исследований. Догадайтесь, что мы обнаружили? Это может быть не таким уж редким явлением. Вот несколько изображений брюшной стенки, полученных с частотой 15 МГц у 63-летней женщины с гипотиреозом, которая ранее перенесла гистерэктомию по причине предракового полипа эндометрия:
У нее была интересная история: аллергии, которые начались в зрелом возрасте, и приступы покраснения в последние пять лет, которые она связывала с климактерическими «приливами».
В резидентуре мне посчастливилось познакомиться и поработать некоторое время с Беном Фелсоном. Это не случайность. Он был одним из великих американских радиологов эры докомпьютерной томографии и, наверное, лучшим преподавателем радиологии своего поколения. Именно он придумал термин Aunt Minnie (с англ. тетушка Минни), что может быть известно давним читателям AuntMinnie.com.
Я помню, он часто говорил, что когда ваша тетушка Минни входит в комнату, вы сразу же знаете, кто она, даже если не понимаете, каким образом вы это знаете. Он использовал этот термин как метафору умения распознавать некоторые конкретные проявления патологий (в основном на снимках грудной клетки) сразу же и подсознательно.
Мягкие с четкими границами гиперэхогенные образования («узелки») в подкожном жире – это признак Aunt Minnie. Они не пальпируются и, я подозреваю, обнаруживаются только с помощью высокочастотного ультразвука, что идеально для амбулаторного скрининга. Это находка может быть неожиданно и относительно широко распространена. Кажется, что многочисленные «узелки» могут быть предрасполагающим фактором некоторых аллергических расстройств, включая такие состояния, как синдром раздраженного кишечника, фибромиалгия и возможно даже астма физического напряжения, гипотония при физической нагрузке и реактивная тахикардия.
В обычных обстоятельствах мастоциты находятся в легких и кишечнике. Подкожные эхогенные скопления мастоцитов повышают выработку медиаторов и предположительно стимулируют симптоматическое высвобождение медиаторов, вызванное неустановленными реакциями на окружающие условия и лекарственные средства, как у ослеровских женщин с неврастенией, у которых понижалось давление и которые теряли сознание без видимых на то причин.
Некоторые из вас могли подумать, что эти «узелки» выглядят, как случайные находки при УЗИ молочной железы, которые обычно считают липомами. Липомы представляют собой инкапсулированный жир, они отличаются от простого жира в основном наличием капсулярных границ. Здесь мы имеем другой тип эхогенного узла, солидное образование смешанной гистологии с жировыми, мышечными и сосудистыми компонентами. Этот тип образования обычно пальпируемый, его жесткость демонстрируется с помощью эластографии сдвиговой волны:
Первый пример – инфильтрационный многоочаговый процесс, как в случае лейкемии, второй включает стойкие клеточные островки без поддерживающей макроструктуры, а третий – твердое доброкачественное образование. Изображения имеют четко выраженные особенности.
Когда мы встречаем что-то, что кажется новым, первый шаг – это поиск в литературе. Поисковые системы действительно очень помогают. Если оказывается, что ничего такого не было, традиционная стратегия – держать находку в секрете, постараться собрать еще несколько случаев и далее представить все это на собрании или в журнале. Тогда судьбу открытия может решить ограниченное число рецензентов, некоторые из которых могут оказаться особенно рьяными критиками, если заподозрят, что автор ранее рецензировал их работы.
Рецензирование обязательно, но в наше время мгновенной массовой коммуникации кажется неразумным придерживаться ограниченного и условного определения этого процесса для всех типов исследований. Поэтому я решил сделать всех читателей AuntMinnie.com рецензентами того, что считаю не зарегистрированным ранее признаком. Это клинически скрытые эхогенные опухолеобразные скопления мастоцитов в подкожном жире, обнаруженные поверхностным сканированием с помощью высокочастотного датчика и ультразвуковой системы с низким уровнем шума.
Объявить о своей находке легко, и я надеюсь, что AuntMinnie.com станет основным сайтом обмена новыми радиологическими концепциями по мере их появления. Современная система научной работы и последующих публикаций с целью проверки, подтверждения и использования уже очень долго является академическим стандартом.
Такой порядок был идеальным в ХIХ веке, когда медицинское сообщество было немногочисленным, база знаний ограниченной, а исследования проводились в нескольких научных центрах, обычно с великолепными библиотеками, в которых ученные этих центров могли неторопливо исследовать прошлое. Абсолютно необходимо сохранить этот консервативный подход, когда дело касается процедур и лечения, связанных с рисками, и особенно когда исследователь имеет некий личный интерес. Однако, возможно, мы все должны стать более гибкими сейчас, в условиях развития информационной эры, и учиться эффективнее использовать доступные ресурсы.
Подумайте вот о чем. Каждый день проводится огромное количество ультразвуковых исследований, и те, кто их проводит, всегда ведут наблюдение. Возможность поделиться полученной информацией и клиническими догадками с коллегами имеет огромное значение для исследований и образования.
Например, почти все 10 миллионов УЗ исследований плода, которые каждый год проводятся в США, включают измерения и оценку гестационного возраста и развития. Является ли оптимальным или даже обоснованным использование стандартов, выработанных в 1970-х годах на основе ограниченного числа пациенток и оборудования того времени с низкими характеристиками? Если бы даже небольшой процент нашего ультразвукового сообщества совместил свои количественные данные с тем оборудованием и опытом, которые доступны сейчас, мы бы получили отличные стандарты для ежедневных исследований и улучшили бы выявление проблем и качество нашей работы.
Идея состоит в неосуждающем научном взаимодействии, которого теоретически сложно достичь, принимая во внимание очень длинную историю недоверия между врачами и парамедицинским персоналом, недооценки научными центрами возможностей применения практического опыта сообщества и более нового явления коммерческой конкуренции между альтернативными системами здравоохранения в пределах одного города или региона.
Вы можете внести свой непосредственный вклад в ультразвуковые исследования следующим образом. Я прошу вас дополнительно тратить 30-40 секунд на сканирование подкожного жира передней брюшной стенки высокочастотным датчиком при проведении УЗИ взрослых пациентов (особенно женщин старше 40). Необходимо отслеживать возраст и пол пациентов, а также отсутствие или наличие нескольких или многочисленных гиперэхогенных очагов («узелков»).
Я основал веб-сайт datasonics.net, который содержит загружаемые формы разрешений и ввода данных, а также руководство по загрузке этих данных и соответствующий механизм. Любой врач или учреждение, занимающиеся ультразвуковыми исследованиями, могут бесплатно зарегистрироваться на сайте. Данные видны и доступны всем участникам и могут использоваться на их усмотрение. Портал финансируется моей практикой.
У сайта есть также свой блог datasonics.net/wordpress, который, я надеюсь, станет открытым форумом. Я хочу пригласить всех вас и особенно моих бывших коллег-ученных, которые считают себя «исследователями», использовать этот блог как место для предложения тем наблюдательных исследований диагностическому сообществу. Вы получите приоритет, а также ряд информативных комментариев и, очень вероятно, получите масштабные данные за гораздо меньшее время, чем раньше требовалось на их сбор. Информационная эра просто удивительна, не правда ли?
Когда я преподавал, я всегда советовал техническим специалистам, резидентам и аспирантам проводить своего рода наблюдательные исследования в рамках практического обучения. Когда вы усердно что-то ищите, остальное исследование становится более тщательным. Это вопрос сосредоточенности и личного вклада в исследование.
Исследование – это всего лишь беспристрастные наблюдения, отслеживание и сопоставление этих наблюдений с другими выбранными фактами. Вероятно, некоторые сомневаются, что таким образом ультразвуковое сообщество может внести свой вклад в данную область. Я же считаю, что мы больше не можем позволить себе иерархический научный снобизм, и что наши пациенты заслуживают не меньше, чем мы можем добиться вместе и в равных условиях.
Комментариев еще нет
0
1581
Если вы впервые на сайте, заполните, пожалуйста, регистрационную форму.
Главная
Новости
Аппараты УЗИ
Обучение
Блоги
Форум
О проекте
Грибовская Елена Валентиновна
Чехранов Андрей Юрьевич
Мусаелян Иван Сергеевич
Sirota Tamara Serfheevna