Дорогие специалисты ультразвуковой диагностики!
Практический ультразвук отражает одну из главных тенденций в нашей системе здравоохранения: предоставление услуг наивысшего качества как можно большей части населения. Это очень сложная задача, и то, как мы совместим традиционные и новые подходы для ее решения, существенно повлияет на практическое применение ультразвука и медицины в дальнейшем.*
Задачу, которая стоит перед практическим ультразвуком, можно проиллюстрировать двумя случаями, в которых в ходе ультразвукового исследования была получена кое-какая неожиданная информация. В один день на УЗИ пришли две замужние женщины после 40, направленные разными гинекологическими учреждениями по причине возможного объемного образования в малом тазу.
В обоих случаях выявлен столб слизи, который тянулся дистально из фокальной зоны эндоцервикального воспаления. Других подозрительных находок не было. Вначале исследования первая пациентка рассказала, что в середине цикла у нее выделяется большое количество слизи, иногда кровянистой, и это продолжается более пяти лет. А началось все примерно через год после последнего кесарева сечения. Вторая пациентка пожаловалась на «тяжесть» в области малого таза, а после исследования добавила, что наблюдает обильное выделение слизи по меньшей мере год, что по ее мнению связано с лигированием маточных труб.
Пациенткам рассказали о находках во время исследования, а в техническом отчете для направляющих врачей указали, что хронический очаговый эндоцервицит – признак хламидийной инфекции. Мы подумали, что это важно, так как ни одна из пациенток не соответствует типичному профилю этой инфекции. Пораженный участок шейки матки был более толстым и «полипоподобдным» у первой пациентки, поскольку вялотекущая инфекция присутствовала в организме намного дольше.
Современные эндовагинальные датчики обычно имеют широкое поле обзора и почти «торцевое» расположение сканирующей поверхности, что почти оптимально для визуализации яичников и часто целой матки. При введении датчика он направлен на крестец. В большинстве случаев все процессы происходят вверху или внизу. Чем дальше находится яичник от верхушки влагалища, тем выше вероятность того, что он окажется на периферии поля обзора микроконвексного датчика, где качество изображения ухудшается.
Первый настоящий эндовагинальный датчик, который я использовал, имел линейную сканирующую поверхность, расположенную под наклоном примерно 60°, что обеспечивало отличный обзор тех мест, где обычно располагаются внутренние органы малого таза. Если говорить о качестве изображения, то, что я искал, располагалось в зоне наилучшей видимости или около нее. Многие коллеги, с которыми я общался, рассказывали, что им нравится улучшенное качество изображения на новых системах, однако участились случаи, когда они не могут найти один или оба яичника. То же самое касается плодного яйца высоко у дна матки, особенно у пациенток с ожирением.
Я упомянул свой первый настоящий эндовагинальный датчик, чтобы рассказать немного истории. Не знаю, кому первому пришла в голову идея эндовагинального датчика, но в середине 1980-х годов великий немецкий пионер ультразвука доктор Манфред Хансманн рассказал мне, что вводит датчик частотой 5 МГц с небольшой сканирующей поверхностью эндовагинально. Для облегчения введения датчика он располагал пациенток на гинекологическом кресле.
Я повторил это, используя интраоперационный датчик с частотой 10 МГц. Изображения были прекрасные, можно было видеть детали, но фактически датчик было невозможно направлять в нужную зону. Следует добавить, что я никогда не использовал гинекологическое кресло, а предпочитал простое положение на спине с согнутыми коленями и самостоятельное введение датчика пациентками.
В любом случае все новые высокочастотные датчики отлично подходят для исследования шейки матки, потому что она всегда находится в непосредственной близости от датчика. Слизь в шейке матки необходима для транспорта спермы, и ее выработка в середине цикла запускается оксидом азота. Теперь уже точно установлено, что характеристики слизи лучше отражают способность к зачатию, чем график базальной температуры, и наоборот, недостаточная выработка слизи – еще один фактор, который следует рассматривать как причину бесплодия.
Даже если исключить выявление рака шейки матки как показание для УЗИ, шейка матки кажется одной из важнейших сфер применения ультразвука, которые ожидают «открытия», поскольку позволяет напрямую визуализировать переходную зону.
Я вспомнил случай, который мы использовали, когда я был устным экзаменатором Американского радиологического совета. Не припоминаю, чтобы предоставлялась какая-либо клиническая информация по экзаменационному случаю. Предлагалась серия абдоминальных сканов КТ (действительно плохого качества) с очень «размытой» превертебральной областью. Если экзаменуемый начинал говорить о липомах, он получал нуль баллов, если же мыслил в сторону забрюшинного фиброза, оценка была негативной. Единственным приемлемым ответом было что-то вроде этого: «я не знаю что это, но если пациент испытывает какую-либо боль или предшоковое состояние, я бы действительно подозревал разрыв аневризмы аорты».
Сейчас аневризма аорты встречается намного реже, чем раньше, однако случай довольно стандартный. В режиме диагностики всегда и независимо от специализации врач должен сначала заподозрить наихудшее или наиболее опасное для жизни, все остальное имеет более низкий приоритет. Очевидно, срочность принятия мер обусловлена клинической значимостью находки.
Здесь возникает проблема основополагающего и вероятно всестороннего совершенствования медицинского образования, суть которой в необходимости постоянного поиска видимых признаков или исторических предпосылок скрытого системного процесса, который должен иметь приоритет в потенциальном плане лечения. Конечно, сейчас все любят полагаться на лабораторные анализы, когда речь идет о диабете, анемии и острых болях в груди, и все больше на визуальные исследования неожиданных проблем, связанных с сердечнососудистой системой и новообразованиями.
Я склонен представлять себе виртуальную шкалу «серьезности» заболеваний. У пациенток, направленных на УЗИ шейки матки, заболевания «несерьезные», в таких случаях довольны все: пациентка, потому что заболевание не опухолевое и существует определенное лечение беспокоящей ее проблемы; направляющий врач, потому что проблема просто решается без последующих направлений, и, конечно, ультразвуковой специалист, потому что обнаружил нечто неожиданное.
Наша проблема в том, что многие врачи ограничивают свои направления на УЗИ случаями, когда они обеспокоены серьезными рисками. В итоге наш прекрасный безопасный, быстрый и исключительно информативный метод не в полной мере используется в сфере, где он может принести максимальную пользу конкретным пациентам. Существует миф, что на серьезное заболевание стоит тратить большие деньги и делать множество анализов, а незначительные проблемы (а также ранняя диагностика и профилактические меры) не оправдывают и не окупают такие расходы.
Существует и другая тенденция: использование большей части доступных ресурсов для решения неотложных, локальных, четко определённых и клинически понятных проблем и выделение лишь небольшой части системы для работы со скрытыми, системными и часто хроническими проблемами. Это касается медицинской помощи в целом: от постоянного лечения у одного специалиста до разового визита (например, в пункт первой помощи), где все сосредоточено на конкретной проблеме, например зашивание раны.
Медицина очень консервативна. Первый постулат Гиппократ гласит: «Сделайте все возможное, чтобы помочь, но главное не навредите». Это чрезвычайно важно. Системы здравоохранения всегда должны помнить это при предоставлении услуг, включая случаи, когда навредить можно бездействием.
Когда я учился в Университете Джона Хопкинса, там существовали программы подготовки сестер-акушерок и сестер-анестезиологов, а во время моей резидентуры в Общей больнице Массачусетса первичная медицинская помощь стала «новой специальностью». Это действенные методы расширения практической роли медицинского персонала. По сути это результат обучения под управлением и контролем, который за много лет эволюционировал в различные уровни медицинской помощи, включая медсестер, ассистентов врачей и ресурсы для самопомощи в сообществах с недостаточно развитым медицинским обслуживанием. Это предполагает постоянное расширение ответственности в медицине и, если говорить о двух вышеописанных тенденциях, особенно касается несерьезных заболеваний и неотложной ограниченной помощи.
Диагностический ультразвук также имеет многоуровневую систему, однако система эта несбалансированная. Различные формы ультразвука перешли из основополагающей науки визуализации в разные сферы клинического применения до того, как метод технически стабилизировался. Это существенно расширило доступность метода и при этом слишком ограничило потенциальную область применения ультразвука как диагностического инструмента.
Во многих случаях технический специалист** работает один без экспертного надзора, получает изображения и участвует в их интерпретации или непосредственно или выбирая конкретные изображения, которые оставляет или копирует для врача. Изолированный исследователь часто ограничивает исследование определенной анатомической областью, следуя указаниям направления, сделанного врачом, сестрой или ассистентом, которые не понимают текущих возможностей метода. Типичный пример: «исключить камни в желчном пузыре» вместо «УЗИ брюшной полости (пожалуйста) для оценки боли в правом верхнем квадранте».
Третье, впрочем, произвольное направление – это нечто среднее между поисковым «исследованием», которое по сути представляет собой медицинскую консультацию, и простым «тестом», который можно автоматизировать, для чего получение изображений и диагностика разделены.
Это можно проиллюстрировать на примере 3D-изображения 24-миллиметрового плода. Оцениваем ли мы этот плод в целом или нас интересует только измерение воротникового пространства?
Сегодня большинство рутинных УЗИ по направлениям проводятся «технологами»**. Несколько профессиональных организаций пытаются расширить масштаб ультразвуковых исследований и компетенцию тех, кто их проводит. Большинство технологов, с которыми мне довелось общаться, поразили меня своим желанием совершенствоваться, а также и готовностью и желанием использовать возможности обучения. Если проблема не в персонале, то в чем?
Каждый, кто проводит ультразвуковое исследование, зависит от своего оборудования. Я думаю, что компании должны сделать следующе (а пользователи должны это потребовать): каждый производитель должен выпускать только одну модель оборудования, которая воплотит в себе лучшее, на что способен производитель. И, как на заре ультразвука, каждый аппарат должен быть оснащен полным набором датчиков и программного обеспечения.
Здесь возникает важный этический вопрос. Невозможно оправдать использование диагностического оборудования с ограниченными возможностями при доступности лучших альтернатив в том же самом учреждении или по соседству. Если по каким-то причинам невозможно четко визуализировать необходимое, пострадают пациенты. С точки зрения пользователей при небольшом опыте требуется оборудование с высокими характеристиками, что обусловлено максимальной потребностью в четкой визуализации анатомии. С другой стороны, наименее опытные пользователи не могут совершенствоваться при ограниченных возможностях оборудования.
Я серьезно предполагаю, что если производители оставят только самые лучшие аппараты, которые они способны производить, огромные сокращения инфраструктуры, поддерживающей остальную работу, обеспечат существенное снижение стоимости так называемого «экспертного/премиум» оборудования, которое останется.
Характеристики оборудования – не та сфера, где мы можем позволить себе компромиссы. Отказ от оборудования с низкими характеристиками (и часто противоречащего и возможно даже восторженного маркетинга, которым оно сопровождается) станет гигантским шагом к установлению общих требований к характеристикам, которые крайне необходимы в этой сфере и не зависят от специализации.
То, что я предлагаю, не означает, что производители должны отказаться от производства оборудования с очень ограниченной сферой клинического применения, как, например, портативный аппарат для экстренного обнаружения признаков внутреннего кровотечения или для пункции, но ограничение должно быть точно обозначено (и определено Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA)). Аналогичным образом FDA следует выдать глобальное распоряжение по безопасности для всех сфер применения ультразвука вместо того, чтобы требовать от производителей предоставлять отдельные наборы данных для различных сфер применения, что повышает стоимость, отвлекает ресурсы разработки и замедляет представление новых методов ультразвуковой диагностики там, где они могут требоваться больше всего.
Нам все равно нужен будет выбор марок даже при одинаковой визуализации и надежности, поскольку существуют различные способы ультразвуковой визуализации и дополнительные функции, такие как допплер, эластография сдвиговой волны, панорамная визуализация, архивирование, анализ и отчетность. Большинство ультразвуковых компаний начинали свою работу как маленькие предприятия, в основу которых легла новая концепция и искреннее желание помочь. Во многих случаях мотивирующими факторами инженерных или деловых аспектов разработки стали горе от болезни или потери любимого человека, одна из причин, почему многие из нас выбрали работу с пациентами.
Несомненно, главное вложение этих компаний – время и работа, и они имеют право на прибыль от своего труда. Ультразвуковое сообщество и наши пациенты должны поддерживать производителей, которые придерживаются своей первоначальной миссии и предпринимают конкретные шаги для того, чтобы сделать свои лучшие продукты доступными целому сообществу.
Знаю, это очень наивно, но я склонен рассматривать медицину и практический ультразвук как серьезное соревнование, цель которого – здоровье и хорошее самочувствие пациентов. Здесь мы соревнуемся сами с собой и все время пытаемся поставить новый личный рекорд – каждый день и при каждом взаимодействии с пациентом независимо от контекста.
Как команда мы должны поддерживать и помогать друг другу, а весь свой дух соперничества и возможности направлять на борьбу со смертью и болезнями, занимаясь профилактикой в оставшееся время. Когда по телевизору я вижу рекламу клиники или системы здравоохранения, в которой ее называют самой лучшей в каком-либо регионе или области специализации, я очень расстраиваюсь, потому что такое заявление означает неуместное соперничество.
Мы должны стремиться к одинаково высокому уровню профессионализма и эффективности во всей медицине. Что касается конкуренции в ультразвуковой сфере, важно, чтобы никто не был заложником оборудования с низкими характеристиками или сложившегося мнения, что некоторые пользователи или учреждения способны предоставлять услуги только низкого уровня. Все остальное будет достигнуто за счет нашего внутреннего стремления и образовательных ресурсов наших коллег и сообществ.
*Автор описывает ситуацию в УЗ диагностике и здравоохранении США, однако многие положения применимы и в РФ
**В США и некоторых других странах УЗИ непосредственно (как правило) выполняет средний медперсонал (technologist, sonographer) по определенным стандартам, а записанные изображения оценивают врачи-радиологи
Все изображения любезно предоставлены доктором Джейсоном Бернхольцом.
0
1581
Если вы впервые на сайте, заполните, пожалуйста, регистрационную форму.
Главная
Новости
Аппараты УЗИ
Обучение
Блоги
Форум
О проекте
Комментариев еще нет