Задумайтесь: врач встречается с пациентом именно в «месте оказания медицинской помощи». Традиционные диагностические инструменты – сбор анамнеза и физикальные методы обследования – являются портативными и могут использоваться с различными устройствами либо в неотложных ситуациях в данной сфере или непосредственно у постели больного в медицинском учреждении, в комплексе со всеми видами имеющихся ресурсов.
Мне очень повезло, поскольку в начале 1976 года, когда я был в Стэнфордском университете, я использовал в своей практике один из двух первых доступных на рынке аппаратов с секторным фазированным датчиком. Со вторым таким аппаратом работал д-р Ричард Попп в кардиологическом отделении. Это было огромное и громоздкое устройство, массой в несколько сотен фунтов, однако благодаря наличию колес достаточных размеров его легко мог передвигать один человек. Какое-то время это был мой основной аппарат, на котором я работал.
Несмотря на его отличную производительность (по тем временам), датчик данного аппарата обладал ограниченной частотой до 2,25 МГц, поэтому он применялся для обследования глубоко расположенных органов у детей старшего возраста и взрослых. Первоначально я обследовал отдельных тяжелых пациентов в палатах и блоках интенсивной терапии (БИТ). Позже я переместился в места с большим скоплением пациентов – в учреждения, где на то время еще не было никакого УЗИ, например, в детской больнице, расположенной на территории университетского городка.
Когда в сентябре 1976 года я вернулся в Бостон, я получил два аппарата с ультразвуковым датчиком секторного сканирования: один из них применялся в Бостонской гинекологической больнице, другой – в больнице Питера Бента Бригама; позже, примерно через пять лет, произошло слияние этих двух учреждений. Помещение, предназначенное для УЗ аппарата в клинике Бригама, было настолько тесным, что мне пришлось приложить много усилий, чтобы разместить аппарат.
Одним из мест, где применение 2D УЗИ в реальном времени и с высокой частотой кадров* было наиболее востребовано, был кардиологический блок интенсивной терапии, где я работал с доктором Джошом Винном; это дало нам возможность отслеживать нарушения локальной сократимости при подозрении на инфаркт миокарда или с диагностированным инфарктом. Я уже упоминал об этом ранее.
Тем не менее, с другой стороны спектр медицинского обслуживания включал в себя нечто похожее на массовое обследование населения, проводимое в рентгенологическом отделении. В разгар такого обследования, среди различных пациентов (в т.ч. на инвалидных колясках и носилках) находились добровольцы, которые быстро обнажали живот и им быстро визуализировали желчный пузырь. Никого из пациентов предварительно не просили воздерживаться от приема пищи.
В 1982 году в журнале «Gastrointestinal Radiology» (выпуск 7:1, стр. 165-167) появился обзор, под названием «Обследование населения: ультразвуковая холецистография». Было исследовано 766 пациентов, среднее время сканирования составляло 30 секунд (!). У более 98% пациентов имела место приемлемое качество визуализации. Целью был поиск конкрементов в желчном пузыре. В результате, у 33% обследованных пациентов с жалобами на боли в правом верхнем квадранте живота и у 11% пациентов, не предъявлявших никаких жалоб, была диагностирована желчнокаменная болезнь.
Частота встречаемости желчнокаменной болезни в этом исследовании не являлась главной целью, поскольку этот фактор является характеристикой исследуемой популяции. Тем не менее, это было довольно хорошей демонстрацией того, как УЗИ может быть эффективным методом, применяемым для скрининга, особенно учитывая ограниченные возможности аппарата первого поколения, с одним ультразвуковым датчиком для секторного фазированного сканирования частотой 2,25 МГц, более 30 лет назад.
Если бы мне пришлось сделать нечто подобное сегодня с применением УЗ аппарата среднего класса, я бы добавил исследование передней стенки желчного пузыря на предмет хронического фокального холецистита, поскольку эта находка, вероятно, за несколько лет предшествует образованию камней. Я хотел бы также использовать поверхностную 3D-реконструкцию полости желчного пузыря, потому что даже полсекундное 16-кадровое сканирование улучшит отношение сигнал/шум на 400% по сравнению с единичным кадром УЗ изображения (см. ниже).
Пациент с тяжелой формой хронического фокального холецистита. Слева: 2D изображение, узкий сектор сканирования, высокое усреднение кадров, частота сканирования 5 МГц. Справа: поверхностная объемная реконструкция передней стенки желчного пузыря, изображение увеличено, обрезано и представлено в режиме инверсии («негатива»); на нем видно фиброзно-рубцовое изменение передней стенки. Все изображения любезно предоставлены д-ром Джейсоном Бернхольцем.
Примерно в период первичного скрининга желчного пузыря д-р Мартин Кэри, который также являлся сотрудником больницы Бригхама и гинекологической больницы, продемонстрировал, что можно проводить профилактику образование камней в желчном пузыре ежедневным приемом аспирина в малых дозах («Science», 27 марта 1981 года, том 211:. 4489, стр. 1429-1431).
Портативное оборудование является способом обеспечения диагностики там, где этого оборудования нет, но есть потребность. В условиях частного офиса, амбулаторного учреждения, где нет возможности установить стационарный УЗ аппарат, как в крупной многопрофильной клинике.
В течение многих лет моей практики в больнице никто не приходил на УЗИ, не имея при себе медицинской карты или истории болезни, за исключением случаев обследования по неотложным показаниям, естественно. Когда же я работал в своем частном кабинете, моей главной проблемой было отсутствие подробной информации о пациентах, направляемых ко мне для обследования.
Это не значит, что мои врачи, направляющие ко мне своих пациентов, не выражали обеспокоенности по поводу своих пациентов, тем не менее, я лишь изредка имел возможность видеть реальные лабораторные данные, результаты других визуальных исследований, протоколы операций, результаты биопсий или записей предыдущих медицинских обследований. Остается надеяться, что унифицированная система электронных медицинских карт разрушит данное диагностическое препятствие, с которым сталкиваются амбулаторные медицинские учреждения. Моя деятельность включала применение настольных вспомогательных медицинских приборов, обеспечивавших меня информацией, которую я не мог получить с помощью ультразвука или своих старых «шпионских» инструментов для обследования.
Одним из таких устройств являлся автономный рентгеновский аппарат по изучению плотности костной ткани на фалангах пальцев. Я был очень впечатлен работами моей сокурсницы и ее коллеги-интерна по внутренним болезням д-р Ричарда Уоснича о взаимосвязи между плотностью костной ткани и риском развития рака молочной железы. С помощью демографических данных и очень хорошей техники для определения плотности костной ткани он разработал алгоритм для оценки риска развития рака молочной железы на протяжении жизни.
Он пришел к выводу о том, что плотность костной ткани у женщин коррелирует с кумулятивными уровнями эстрогена, аналогично тому, как диагностика сахарного диабета в настоящее время основана на измерении уровня гликозилированного (A1C) гемоглобина, а не на точной оценке уровня глюкозы. В 1990-х годах также были и некоторые интересные работы, изучавшие взаимосвязь плотности костной ткани с эндометриозом, а также плотности костной ткани у матери в первом триместре беременности с развитием плода. Всем направляемым ко мне пациенткам в качестве бесплатного, добровольного дополнительного обследования я предлагал проходить данное исследование плотности костной ткани.
Помимо клинических вопросов я полагаю, что идея о дополнительном бесплатном диагностическом обследовании является важным аспектом диагностической работы ультразвукового аппарата высокого уровня. С экономической точки зрения, когда сторонние плательщики не платят за услуги, поскольку счет уже выставлен, или значительно отсрочивают выплату, с целью которой применяется любая из огромного числа известных хитростей. Результатом будет повышение цен, если пациенты могут себе это позволить, или же ограничение количества предоставляемых услуг для обследования, если они не могут себе этого позволить.
Взаимосвязь между раком молочной железы и уровнем эстрогена была главным вопросом многих исследований в течении последних нескольких десятков лет. Кандидат наук Джеймс Ягер и д-р Нэнси Дэвидсон предоставили по этому поводу превосходный обзор в «New England Journal of Medicine» (19 января 2006 года, выпуск 19:354, стр. 270-282). Мы знаем, что ткани молочной железы накапливают эстроген, раскрыты некоторые из путей его метаболизма.
Определить риск развития рака молочной железы можно по плотности костной ткани. Тем не менее, данная оценка не учитывает индивидуальных характеристик молочной железы даже у различных этнических или возрастных групп населения. Оценка совокупного уровня эстрогена и определение объема паренхимы молочной железы в совокупности предоставляют гораздо более глубокую информацию.
Каждый специалист лучевой диагностики знает, что ни один из методов визуальной диагностики не дает полной картины патологии какого-либо органа или системы. Неотъемлемой частью лучевой диагностики является понимание возможностей и ограничений каждого метода, как выбрать наилучшую отправную точку для оценки полученных данных и какие клинические данные о пациенте известны на момент исследования.
Даже если мы можем (теоретически) использовать УЗД изолированно от клинических данных, в реальности мы никогда не должны игнорировать существенно важную дополнительную диагностическую информацию.
Я был по-настоящему взволнован, когда в этом году мне предложили принять участие в конференции, проводимой ассоциацией передовых медицинских технологий (AdvaMed), поскольку на ней проводится презентация новейшего диагностического оборудования. AdvaMed признана «крупнейшей в мире ассоциацией передовых медицинских технологий, которая представляет производителей медицинского оборудования, диагностического оборудования и медицинских информационных систем».
Я присутствовал на конференции AdvaMed в 2014 году, главным образом, в качестве журналиста. Меня потрясли ее некоторые яркие моменты, но, прежде чем я перейду к ним, я хочу выразить свою благодарность коллективу компании Brightline Strategies, которым удалось привлечь к данной конференции различные СМИ. Данное мероприятие было в основном посвящено сфере медицинского оборудования, в частности, по нормативам безопасной эксплуатации. Производители сделали много заявлений об оказании эффективной помощи пациентам, но, по всей видимости, мало уделяют внимания врачам или медицинскому персоналу, которые будет применять это оборудования в реальном диагностическом и лечебном процессе.
Оборудование для медицинской визуализации не было представлено в достаточной степени, хотя были продемонстрированы некоторые новые способы обследования с помощью ультразвукового физиологического датчика. Я был потрясен до глубины души элегантностью новой концепции ультразвукового датчика с дифракционной решеткой.** Это устройство представляет собой очень тонкую пьезоэлектрическую решетку в биологически инертной мембране, размеры которой меньше, чем почтовая марка, и очень эффективным преобразователем, потребляющим буквально очень незначительное количество энергии. УЗ луч генерируется и направляется с помощью картин интерференции на поверхность сомкнутых решетчатых электродов.
Я взял интервью у Джона М. Тернера, кандидата наук, президента и генерального директора компании Arterium Medical, который сказал, что компания разработала недорогой преобразователь одноразового использования, оптимизированный для доплеровской оценки поверхностных артерий. Меня особенно поразило то, что рабочая частота составляла 40 МГц. Этот параметр, по меньшей мере, в 10 раз выше, чем даже самый лучший, к которому мы привыкли. Это так важно, потому что обратно рассеянное излучение от крови пропорционально четвертой степени частоты. Это эффект Тиндаля.
Следствием применения этой технологии является то, что доплеровский сигнал становится максимально чистым и что все виды информации о гемодинамики могут быть извлечены из сигнала, который при обычном диапазоне частот терялся в шуме. Такой датчик, прежде всего, может находить свое клиническое применение при интенсивной терапии и реанимации, а также интраоперационно. Также я думал о поверхностных и внутриполостных датчиках, а также об их применении при неоваскуляризации для обнаружения злокачественных опухолей. Обо всем этом можно сказать следующее: это нечто новое, имеющее поистине фантастические клинические возможности.
Вторым сюрпризом была «Direct Relief», международная некоммерческая организация в США. Я пообщался с Эшли Кули (Ashley Cooley) из их главного офиса в Санта-Барбаре, штат Калифорния, и узнал, что она обеспечивает медицинские клиники в 80 странах, а также все наши 50 штатов. Эта организация функционирует в течение более чем 60 лет, и ее основная миссия заключается в расширении доступа к лекарственным препаратам среди населения с недостаточным уровнем обеспеченности медицинскими услугами.
Важной частью ее текущей деятельности является программа по охране здоровья матери и ребенка. Организация распространяет медикаменты и обеспечивают образовательную поддержку для местных учреждений. Она присутствовала на этой конференции, потому что также занимается дистрибуцией медицинского оборудования.
Организация представляла, по большей части, несложное, массивное оборудование с базовой комплектацией. Тем не менее, она проводит исследования, как наилучшим образом интегрировать УЗИ в своих мероприятиях по уходу за беременными, в частности, в сфере установления очередности оказания медицинской помощи в тех местностях, где клиника или учреждение с нужным уровнем оказания профессиональной медицинской помощи может находиться в двух или трех днях пути. Мне казалось, что это отличный пример обмена опытом, который мы приобрели в широком смысле и, в идеале, благодаря спросу и доступности.
На конференции AdvaMed в 2014 году с основным докладом выступила Хилари Родэм Клинтон. Я был восхищен, когда она в самом начале упомянула о карманном ультразвуковом аппарате, который уже внес крупный вклад в сферу женского здравоохранения в развивающихся странах. Она говорила о прогрессе с «проявлением благоразумия» и привела в пример свой опыт работы с Программой сельского здравоохранения Арканзаса и подробно представила способы, с помощью которых доступное здравоохранение способствует повышению качества инноваций и стремится улучшить качество и доступность медицинской помощи.
Бывший госсекретарь Хилари Клинтон выступает с докладом на конференции AdvaMed в 2014 году.
Она умоляла производителей медицинского оборудования США поделиться технологиями путем предоставления оборудования в руки врачам и медицинским работникам в глобальном масштабе и предположила, чтобы это было в духе и частью «нашего самого важного экспорта и наших ценностей». Наиболее убедительным для меня как врача было ее утверждение о том, что оказывать медицинскую помощь нуждающимся – это наша обязанность. Практикующие врачи знают об этом, но не все структуры здравоохранения сделали это принципиально важной ценностью.
Во время моей академической деятельности я прочитал много лекций и, к счастью, почти везде сталкивался с людьми, занимавшимися ультразвуковой диагностикой. Я всегда усердно учился, особенно там, где люди не видят себя в качестве эксперта и не знают ответов на все вопросы. Я постоянно видел, как ультразвуковую диагностику проводили с самыми лучшими намерениями, с сочувствием и пониманием к нашим пациентам и имея под рукой самые разное оборудование и технологии.
В адрес г-жи Клинтон исходил такой трогательный дух! Где бы мы ни работали, мы всегда будем находиться у постели больного, будь то стационарная или портативная аппаратура и какой бы мобильный инструмент для оказания медицинской помощи мы ни применяли.
Д-р Джейсон Бернхольц был одним из немногих передовых научных стипендиатов Фонда Джеймса Пикера, а также профессором в области радиологии и акушерства. Он является членом Американского колледжа радиологов, Королевского колледжа радиологии, а также членом-корреспондентом Американского колледжа акушеров и гинекологов.
Комментарии и замечания, высказанные в настоящей статье, не обязательно отражают точки зрения сайта AuntMinnie.com.
*В середине 1970х годов УЗ аппаратура, работающая в реальном времени только разрабатывалась, в практическом здравохранении это было новинкой и очень большой редкостью.
**Новая перспективная технология узкоспециализированного сверхкомпактного датчика. Более подробно можно посмотреть http://arteriummedical.com/
0
1575
Если вы впервые на сайте, заполните, пожалуйста, регистрационную форму.
Главная
Новости
Аппараты УЗИ
Обучение
Блоги
Форум
О проекте
Комментариев еще нет