Варикоцеле: ультрасонографическая оценка в повседневной клинической практике

Введение.

Варикоцеле - это патологическая дилатация гроздьевидного сплетения сменного канатика. В зависимости от причины выделяют первичное и вторичное варикоцеле. Клиническая классификация основана на их расширении, присутствии или отсутствии спонтанного или индуцированного реверсирования потока крови.

Материалы и методы.

Мы осмотрели 95 пациентов (возрастной диапазон от 3 до 77 лет) используя цветовое допплеровское картирование, с настройками, оптимизированными для исследования медленных потоков. Всем пациентам, у которых обнаружили варикоцеле, с помощью ультрасонографии провели оценку состояния почек и забрюшинного пространства. Полученные данные классифицировались с помощью упрощенной версии системы Sarteschi.

Результаты.

У 41 пациента (43,1 %) обнаружили варикоцеле, из них: первая степень в 11 случаях, вторая степень в 13 случаях, третья степень в 10 случаях, четвертая степень в 7 случаях (за упрощенной классификацией Sarteschi).

Обсуждение.

Наши результаты совпадают с работами, описанными в литературе. Они подтверждают тот факт, что варикоцеле встречается часто, и что на сегодняшний день, ультрасонография является наилучшим методом диагностики для установления правильного диагноза и послеоперационного наблюдения.

ВВЕДЕНИЕ

Варикоцеле - это патологическая дилатация гроздьевидного сплетения сменного канатика. Оно встречается с частотой: в 15% молодых мужчин и в 10-15 % взрослых мужчин. На основе этиопатогенеза можно различить два типа варикоцеле: первичный и вторичный. Первичное варикоцеле происходит из-за венозного рефлюкса в гроздьевидное сплетение внутренней семенной вены (v. spermaticainterna), в результате недостаточности венозных клапанов, и обычно находятся с левой стороны (85% случаев). Это объясняется тем, что левая внутренняя семенная вена впадает в гомолатеральную почечную вену под углом 90 градусов. В результате этой анатомической особенности, эндолюминальное давление почечной вены препятствует потоку крови с внутренней семенной вены. С правой стороны, внутренняя семенная вена впадает в нижнюю полую вену под острым углом, таким образом, отрицательное давление полой вены способствует оттоку крови. Вторичное варикоцеле развивается вследствие повышенного давления в вене яичка, при таких заболеваниях как гидронефроз, цирроз печени связанный с портальной гипертензией со спленоренальными шунтами, абдоминальные и ретроперитонеальные новообразования, синдром Щелкунчика (компрессия левой ренальной вены между верхней брыжеечной артерией и аортой).

Клинически, варикоцеле проявляется как пальпируемая мягкая масса мошонки. В редких случаях вызывают умеренную боль, а также могут быть причиной бесплодия. На самом деле, связь между варикоцеле, изменениями спермы и мужским бесплодием, которые встречаются у 30 - 45% пациентов с варикоцеле, общеизвестна. Риск бесплодия является ведущим показанием для лечения пациентов.

Диагностические методы исследования играют ключевую роль в постановке диагноза и в определении степени варикоцеле. К ним относят: ультрасонографию, цветное допплеровское кодирование (ЦДК) и флебографию. ЦДК - метод золотого стандарта для оценки варикоцеле. Этот метод высокоточный, со специфичностью и чувствительностью около 100%. Он успешно применяются для определения стадии заболевания по классификационным системам. В практике используются несколько классификаций. Самые распространённые - классификация Sarteschi (осмотр пациента в положении лежа и стоя, включает 5 степеней) (Таблица 1) и классификация L. Dubin (осмотр пациента в положении лежа на спине, включает 3 степени) (Таблица 2).

На сегодняшний день, другого метода для оценки варикоцеле не существует, а роль флебографии – по сути терапевтическая.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено УЗИ органов мошонки у 95 пациентов с января по декабрь 2010 г. Клинические показания для сонографических исследований были разными.

Возраст пациентов составлял от 3 до 77 лет. Во всех случаях использовали ЦДК для выявления возможного наличия варикоцеле.

Сонографические исследования проводили сканерами Philips IU22 и GE LOGIQ E9, линейными высокочастотными датчиками.

Пациентов осматривали только в положении лежа на спине. Мошонку фиксировали и растягивали посредством фиксация полового члена рукой к передней стенке живота (в сторону пупка), последнее осуществлялось пациентом. Оценку ЦДК проводили в состоянии покоя и во время пробы Вальсальва.

Параметры цветового Допплера оптимизировали для медленных потоков (Prf 0,7мГц, сетевой фильтр на минимальных уровнях, амплификация на максимальном уровне до появление артефактов, фокус на исследуемых областей) и стандартизировали.

Таблица 1. Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) классификация варикоцеле:

1 Степень. Рефлюкс в сосудах пахового канала определяется только при пробе Вальсальвы, в то время как варикозное расширение вен мошонки не определяется при стандартном ультразвуковом исследовании.

2 Степень. Маленькие варикозно измененные вены с задней стороны яичка, которые продолжаются до его верхнего конца (extremitassuperior). Их диаметр увеличивается, а венозный рефлюкс наблюдается в области надяичка только при пробе Вальсальвы.

3 Степень. Расширение сосудов в нижнем конце яичка в положении стоя; расширение не определяется когда пациент в положении лежа на спине. Рефлюкс наблюдается только при пробе Вальсальвы.

4 Степень. Сосуды расширены в положении лежа на спине; более значительная дилатация в положении стоя при пробе Вальсальвы. Часто наблюдается гипотрофия яичка.

5 Степень. Венозные эктазии видны в положении лежа на животе, и на спине. Рефлюкс наблюдается в покое, и не увеличивается при пробе Вальсальвы.

Таблица 2. Классификация L.Dubin:

0 Степень. Умеренный, транзиторный венозный рефлюкс при пробе Вальсальвы (физиологическое наблюдение).

1 Степень. Стойкий венозный рефлюкс, который исчезает до того как проба Вальсальвы завершена.

2 Степень. Стойкий венозный рефлюкс на протяжении пробы Вальсальвы.

3 Степень Венозный рефлюкс наблюдается в покое и не меняется при пробе Вальсальвы.

Всем пациентам, у которых обнаружили варикоцеле, с помощью ультрасонографии провели оценку состояния почек и забрюшинного пространства.

Мы использовали упрощенную версию классификации Sarteschi (Таблица 3), которая основана на выраженности варикоцеле, и на величине рефлюкса (самые важные факторы риска для развития бесплодия). Но, оба параметра оценивались только в положении лежа, так как технически тяжело определить рефлюкс в положении стоя.

Статистический анализ для корреляции данных не проводился, поскольку сделать анализ спермы всем пациентам с варикоцеле было невозможно.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Среди 95 пациентов, которых мы осмотрели, обнаружили 41 случай варикоцеле (43,1 %). В 38 случаях с 41 (92,7%) пациентам впервые выставили диагноз варикоцеле. Остальные 3 случая (7,3%) связаны с рецидивом прооперированного варикоцеле; во всех случаях уровень поражения сосудов находился ниже, чем до операции.

Клинически варикоцеле выявили в 21 случае.

С помощью классификации Sarteschiмы обнаружили 11 пациентов с 1 степенью варикоцеле (Рис. 1), 13 с 2 степенью (Рис. 2), 10 с 3 степенью (Рис. 3), и 7 с 4 степенью (Рис. 4).

Рис. 1. Варикоцеле (А), рефлюкс в сосудах пахового канала, определяется только при пробе Вальсальвы и (B) отсутствие варикоцеле при стандартном УЗ исследовании (A) (1 степень).

Рис. 2. Варикоцеле с маленькими варикозно измененными сосудами (А) рефлюкс проявляется только при пробе Вальсальвы (B, C) (2 степень).

Рис. 3. Варикоцеле с расширенными венами (A), их калибр увеличивается при пробе Вальсальвы (B) (3 степень).

Рис.4. Варикоцеле с расширенными венами (A), их калибр не меняется при пробе Вальсальвы (B) (4 степень).

Таблица 3. Упрощенная ЦДК классификация варикоцеле:

1 Степень. Рефлюкс в сосудах пахового канала, который наблюдается только при пробе Вальсальвы; отсутствие варикозного изменения вен при стандартном ультрасонографическом исследовании.

2 Степень. Маленькие варикозно измененные вены с рефлюксом только при пробе Вальсальвы.

3 Степень. Расширенные сосуды, их калибр увеличивается при пробе Вальсальвы.

4 Степень. Явное расширение сосудов с рефлюксом, который наблюдается в покое и не увеличивается при пробе Вальсальвы.

Таблица 4. Диагностические методы исследования для установления диагноза варикоцеле:

Сонография

Извилистые, тубулярные, анэхогенные структуры рядом с яичками, которые соответствуют расширенным венам гроздьевидного сплетения с калибром 2-3 мм при пробе Вальсальвы.

ЦДК

Рефлюкс в семенную вену, который увеличивается при пробе Вальсальвы; подразделяется на статический (1 степень), прерывистый (2 степень), или непрерывный (3 степень).

Флебография

Увеличение калибра внутренней семенной вены с рефлюксом в абдоминальную, паховую, мошоночную или тазовую часть семенной вены, и наличие коллатерального кровообращения.

Магнитно-резонансное исследование

Дилатация сосудов гроздьевидного сплетения с интенсивностью сигнала, что варьируется, зависимо от скорости потока и усиления после инъекции контрастного вещества

Сцинтиграфия

Внутримошоночное накопление технеций-99-меченных эритроцитов с рефлюксом, при проведении динамических проб.

Ни у одного осмотренного пациента мы не обнаружили вторичный варикоцеле.

ОБСУЖДЕНИЕ

Большинство варикоцеле были асимптоматические. Они обычно проявлялись как безболезненная отечность мошонки: жалобы на боль менее распространённые. При физикальном осмотре в положении лежа на спине, стоя, в покое, и при пробе Вальсальвы, появлялось образование тестоватой консистенции над, под, или вокруг яичка.

Dubin и Amelar различают 3 клинические степени варикоцеле. Варикоцеле первой степени маленькие, их можно опознать с помощью пальпацией только при пробе Вальсальвы. Варикоцеле второй степени можно пальпировать в покое, а третья степень включает варикоцеле больших размеров, видны при пальпации пациента в покое. Субклинические варикоцеле часто не проявляются симптоматически, но их наличие может быть доказано с помощью ЦДК.

Цветовое допплеровское картирование является методом визуализации, наиболее часто используемым для оценки варикоцеле. Кровеносные сосуды гроздьевидного сплетения обычно не более чем 1,5 мм в диаметре.

Когда пациент с варикоцеле осматривается в покое, множество удлиненных, извилистых, анэхогенных структур видны над, вокруг, или под яичка. (Таблица 4). Стандартные (пороговые) значения калибра сосуда среди авторов при определении варикоцеле варьируется от 2 до 3 мм. При обычных условиях кровоток может быть слишком медленный для выявления с ЦДК, но при проведении пробы Вальсальва варикоцеле увеличивается, и реверсия потока крови стает очевидной. Некоторые авторы считают, что варикоцеле стоит оценивать, когда пациент в положении стоя. На сегодняшний день, ЦДК является золотым стандартом для оценки варикоцеле потому что оно позволяет делать точный диагноз (с чувствительностью и специфичностью около 100%), и может быть примененное для определение степени поражения, используя соответствующей классификации.

В литературе описаны несколько систем для ультрасонографической классификации варикоцеле. Классификация Sarteschi подразделяется на 5 степеней, и основана на оценки поражения в положении стоя и лежа (Таблица 1) в то время как классификация L. Dubin основана на определении степени в положении лежа на спине и подразделяется на 3 степени (Таблица 2).

Несмотря на то, что МРТ обычно не используется для диагностики варикоцеле, подобные поражения могут быть обнаружены случайно при применении МРТ по другим причинам. Следовательно, необходимо знать диагностические критерии (Таблица 4). На МРТ видны расширенные сосуды - извилистые, тубулярные структуры; варикоцеле медленных потоках, которые вызывают сигнал средней интенсивности в Т1-взвешенные изображения и гиперинтенсивность в Т2-взвешенные изображения. В случаях сильного потока, сигнал в расширенных сосудах отсутствует, но при внутривенном введении парамагнитного контрастного вещества наблюдается. Флебография показывает увеличение калибра внутренней семенной вены с рефлюксом в абдоминальную, паховую, мошоночную или тазовую часть семенной вены, и наличие коллатерального кровообращения (Таблица 4).

Некоторые авторы использовали сцинтиграфию технеций-99-меченные эритроциты у пациентов с варикоцеле. Оно показывает внутримошоночное накопление радиоактивного маркера с признаками рефлюкса, при проведении динамических проб (Таблица 4).

Связь между варикоцеле и изменениями спермы или бесплодие (30-45%), общеизвестная, поэтому обязательно нужно лечить пациентов во всех случаях. Варианты включают стандартные и лапароскопические операции, а также интервенционная радиология. Наша цель была улучшить показатели спермы и создать условия для спонтанного оплодотворения, путем облитерации всех семенных вен, сохраняя все артерии и лимфатические протоки, таким образом, добиться минимального риска постоперационных осложнений и рецидивов.

Был проведен мета-анализ данных работ связанных с лечением варикоцеле опубликованы с 1980 по 2008. Эти данные показали, что 1748 (39,07%) с 4473 мужчин пролеченные различными методами смогли добиться спонтанной беременности с партнерами после лечение. Самое большое количество спонтанных беременностей наблюдались после микрохирургической варицелэктомии (41,97%), операции Паломо (37,69%), операции Иваниссевича (36%), эмболизации радиологическим путем (33,2%), и лапароскопической варицелэктомии (30,07%). Рецидивы после лечения наблюдались от 0% до 35% случаев, меньше всего у мужчин после микрохирургической варицелэктомии (1,05%), операции Иваниссевича (2,63%), лапароскопической варицелэктомии (4,3%). эмболизации радиологическим путем (12,7%), и операции Паломо (14,97%).

ЦДК является золотым стандартом для диагностики рецидивов после лечения. Осмотр происходит спустя одного месяца после лечение и сосредоточен на выявления неполных окклюзий гроздьевидного сплетения и/или наличие расширенных коллатеральных сосуд. Также, спермограмму нужно повторить спустя 3 месяцев.

ВЫВОДЫ

Варикоцеле – часто встречается в практике и связь с бесплодием хорошо известна. На сегодняшний день, ультрасонография является диагностическим методом выбора для диагностики варикоцеле, и послеоперационных осмотров, благодаря ее широкой доступностью, высокой повторяемостью, низкой стоимостью, и отсутствию побочных действий. Определение бесплодия основано на оценке спермограммы. Бесплодие более вероятное у мужчин с варикоцеле больших размеров с непосредственным контактом с головкой придатка яичка и ассоциированное со спонтанным рефлюксом.