Поведенческий ультразвук: как думает врач

Полный перевод авторской статьи и содержательных дополнений автора, если они есть в источнике. Дата оригинала: 2017-03-27. Авторская позиция и исторический контекст сохранены; редакционные уточнения выделены отдельно.

Примерно 1 апреля 1980 года кто-то решил: цель ультразвукового исследования — набор изображений. На поверхности всё правдоподобно. Подходит и к должностным обязанностям выполняющего сканирование специалиста, и к роли производителя техники. Но с точки зрения диагностики идея расходится с медицинской традицией, восходящей к Гиппократу, а вероятно — ещё к папирусу Эберса. Уверен, придумавший это человек не был радиологом. Попробуем обратиться за подсказкой к поведенческой психологии.

В начале пути

Среди первых поселенцев B-режима были врачи самых разных специальностей. После первоначальных, очень значимых технических достижений большую часть повседневной работы по стране выполняли радиологи. Кардиологи тем временем переходили от TM-записей к быстрой визуализации, а акушеры начали предлагать УЗИ собственным пациенткам. Теперь у нас отдельные ультразвуковые княжества в неотложной помощи, реанимации, диагностике опорно-двигательного аппарата и семейной медицине. На последнем AIUM было немало докладов и курсов о дерматологических применениях.

Ранние дни были простыми. Известно немного, знать требуется немного, клинические ожидания невысоки. Получение удовлетворительных изображений отнимало много времени, а информации, способной изменить помощь, давало мало. Казалось, единственный стимул — избежать ионизирующего излучения. Большинство задач сводилось к различению «кист» и «солидного», поиску скоплений жидкости либо наблюдению движения структур в жидкостной среде.

Десятилетие с 1975 года я считаю золотым — и радиологическим — веком УЗИ. Огромная работа над основами визуализации принесла крупные технические улучшения. Клиническое понимание резко углубилось, появилась богатая рецензируемая литература.

Технические недостатки, однако, были серьёзны. Много шума; огромные различия между учреждениями, операторами и аппаратами. При такой изменчивости не удавалось эффективно стандартизовать практику и обучение или извлекать количественные характеристики тканей.

И всё же клинические результаты первых механических и электронных сканеров были очень хорошими, метод расцветал в широком круге задач. Возможно, существенная причина — то, как радиологи обращаются с визуальными данными.

Для любого метода исходные вопросы — куда смотреть и как смотреть. Настоящая работа начинается, когда сведения с изображения сопоставляют со всем известным о пациенте и всем, что исследователь должен знать о возможных болезнях его группы. Список вариантов ранжируется по вероятной опасности и тяжести. Радиолог должен понимать полезность других диагностических процедур в своём учреждении, чтобы выбрать наиболее безопасную и информативную последовательность разрешения клинического вопроса.

Ещё одна скрытая сторона интерпретации — умение представить последствия диагноза. В пренатальной и детской диагностике это особенно очевидно, но значение имеет всегда. Возможно, поэтому со времён передвижных флюорографических установок радиологи так озабочены выявляемостью, чувствительностью и специфичностью скрининга. Пропустите крошечный, легко ускользающий очаг — и пациент может потерять годы жизни. Но у гипердиагностики тоже есть болезненные и дорогие последствия.

Быстро и/или медленно

Моё ограниченное знакомство с теорией двух процессов — из книги Даниэля Канемана «Думай медленно… решай быстро» (Farrar, Straus and Giroux, 2011; ISBN 978-0374275631). Её называют шедевром, она получила все мыслимые награды. В книге описана работа всей жизни автора и его покойного коллеги Амоса Тверски; в центре — теория перспектив, за которую Канеман получил Нобелевскую премию по экономике.

Тема изложена научно, с множеством остроумных экспериментов. Они показали два основных способа реагирования, называемых «быстрым» и «медленным». Автор щедро рассказывает о коллегах, не пускаясь в дикие спекуляции. Раз речь о базовом человеческом поведении, логично предположить связь и с ультразвуком.

Быстро и медленно — метафоры. Быстрая система мгновенна, автоматична, бессознательна, переменчива, не требует усилий и работает постоянно. Её запускают неосознанные впечатления; она опирается на укоренившиеся ассоциации и образы, которые трудно изменить. Не занимается вычислениями, не слишком считается со статистикой и объективной реальностью, доверчива и легко заблуждается. Действенная реклама обращается именно к ней.

Медленная система рациональна, сознательна, подозрительна и требует больших усилий и энергии. Быстрая бывает блестящей, но склонна к систематическим ошибкам. Медленная — обстоятельной и неторопливой, но тоже несовершенна. Обычно она неактивна, а её работу могут сбить эмоционально окрашенные быстрые впечатления и недостаток знаний.

Я всегда верил в любовь с первого взгляда. Вот предельный пример быстрой реакции. Быстрая система весьма эффективна благодаря эвристикам — коротким практичным путям к приемлемому приблизительному решению сложной, порой аналитически неразрешимой задачи.

Слово относительно новое, от греческого корня, связанного с открытием, и его значение всё ещё довольно гибко. Я встретил его в колледже — наверное, теперь уже проходят в школе — в связи с компьютерным поиском, распознаванием образов и ИИ. Канеман описывает несколько классов эвристик. Например, эффект ореола: впечатление распространяется на весь объект. Любовь с первого взгляда — и вот уже всё в предмете чувств кажется прекрасным и совершенным. Эвристики — привычки ума. Через них влияют и предубеждения.

Отступление о психиатрии и генетике

Быстрый режим предлагали считать эволюционным состоянием по умолчанию. У каждого свой баланс быстрого и медленного в жизни и работе; я хочу немного его исследовать. Люди, замкнутые исключительно в одном из этих режимов, по моему утверждению, имеют определённые формы психопатологии. Людям с очень разным балансом бывает трудно общаться: преимущественно «быстрые» удваивают уверенность в мнениях, даже не имеющих фактической основы, а преимущественно «медленные» не понимают их эмоционального пыла.

Все мои пациенты приходят по направлениям. Честно говоря, некоторые привычки направления из других учреждений кажутся мне чем-то между ригидностью и иррациональностью. Я бы предположил быстрые ответы практикующих врачей, мало знающих об УЗИ, не следящих за техническим прогрессом и нередко сопротивляющихся обоснованным предложениям по использованию ресурсов.

Возьмём расхожее выражение о том, что «безумие встречается в семьях». Наследственную составляющую было трудно прояснить: семейное дерево с психозами настолько разнообразно по типам, тяжести и возрасту начала, что связь кажется случайной. Секвенирование выявило множество связанных участков генома; сочетания генов и их пенетрантность помогают объяснять различия. В авторском образе на одном конце спектра — возможная блестящая одарённость, на другом — галлюцинаторный разрыв с реальностью.

А фраза «она так же упряма, как её отец»? Не кажется ли вероятным, что баланс быстрого и медленного мышления тоже в какой-то мере записан в геноме?

Последипломное медицинское образование

Как медицина традиционно справлялась с ещё не названными проблемами быстрого и медленного? Соберём молодых людей с добрым сердцем и отличными оценками. У них альтруистические эвристики, они хорошо учатся и приспосабливаются к изменчивости и хаосу. Идеальный новый курс медфакультета.

Несколько лет объём знаний постепенно растёт, питая медленную систему. Но ещё больше внимания отводят взаимодействию — например сбору анамнеза. Это можно считать формированием быстрой системы для контакта, взаимопонимания и доверия с новым пациентом вопреки первому впечатлению обеих сторон. Возникает и прочная связь с профессиональными предшественниками: им всем приходилось решать ту же задачу.

Специализация продолжает объединение двух систем. С благоговением, восхищением и теплом вспоминаю годы обучения диагностической радиологии в Massachusetts General Hospital. Возможно, тогда я был менее благодушен. Предполагаю, что образовательные цели программ везде одинаковы. Мне никогда не требовалось расспрашивать коллег об их подготовке: наши восприятие и привычки работы так похожи.

Чтение обычных рентгенограмм начиналось как работа медленной системы. Стараешься рассмотреть каждую деталь всех снимков. Это утомляет — буквально изматывает — ещё до сопоставления с клиникой и сужения вариантов. Постоянно слышишь «увиди гештальт», не понимая смысла, пока однажды чудом не получается.

За ошибки следуют испепеляющие замечания: публично на конференции или при более частном разборе развешанных снимков. За хороший ответ почти не хвалят. По сравнению с хирургическим опытом всё, впрочем, гораздо мягче. Система нацелена на срочные решения, предупреждение ошибок и гарантию, что совершённый промах не повторится.

Эффективно справиться с большим объёмом можно, только научившись с первого взгляда замечать отклонения в любой части изображения. Медленная система вызывается, когда быстрая просит помощи. Для этого быстрая должна справляться со всеми типами снимков, техническими особенностями, артефактами и всем диапазоном нормальных вариантов. Непосредственные сопоставления анатомические, выводы — патофизиологические.

Разумеется, радиологи замечательны, особенно в радиологии. Каждый специалист прошёл сходную подготовку в своей области. Но большая часть обучения быстрой системы неосознанна: поэтому понять иной способ мгновенной обработки в другой специальности трудно, даже при общей научной основе. Результат чужой работы вы знаете, а путь к нему — нет.

Ультразвуковые процедуры постепенно уходили из радиологии в специальности, где не было лет переобучения быстрой системы именно для медицинской визуальной информации. Это может работать, обычно для конкретных простых вопросов с ответом «да» или «нет», но не раскрывает общую диагностическую силу метода и его способа отображения тканей. Быстрая реакция печально большого числа радиологических отделений на борьбу за территорию, кажется, состояла в том, чтобы убрать УЗИ в кунсткамеру и заняться другими направлениями визуализации.

Интерпретация за пределами привычного

Статья об УЗИ без изображения — как десерт без углеводов. Если вы похожи на меня, уже посмотрели на снимок. Есть что-нибудь интересное?

Рис. 1. Поперечный срез правой почки младенца, достигшего возраста, соответствующего 34 неделям гестации. Описаны небольшое жидкостное расширение большой чашечки без признаков высокого давления и отдельные отражающие участки в сосочке. Изображение Джейсона Бёрнхолца. В предоставленном PDF иллюстрация не загрузилась; подпись сохранена.

Я выбрал изображение из недавнего посещения реанимации новорождённых III уровня. Одно из преимуществ УЗИ — высокодетальное, контрастное обследование прямо в кувезе, не тревожа хрупкого и уязвимого недоношенного. Обычно исследуют по требованию, при подозрении на проблему. Исходных кадров для сравнения или упреждающего раннего выявления часто нет.

Изображение почки получено у недоношенной девочки, обозначенной как «нормальный» контроль, без других сведений. Пока ограничимся одним кадром и предположим похожую картину ещё в нескольких сосочках с обеих сторон, но без иных находок.

Быстрая система говорит: жёлтая тревога, необычно и неожиданно, предположительно патологично. Есть и ощущение местного процесса, возможно связанного с побочным действием лекарства. Медленная система далеко не уйдёт без новых данных: начнёт с причины преждевременных родов и возможного многоводия. Потом захочет всю клиническую информацию и, вероятно, обзор патологии почек новорождённых.

Предсказывает ли изображение нефрокальциноз, создаёт ли предпосылки для некроза сосочков? Или вид вернётся к норме благодаря быстрому восстановлению у плодов и новорождённых? Данных, позволяющих понять значение находки для развития почки в детстве или функции в подростковом и взрослом возрасте, нет. Те же вопросы поднимает хороший обзор A. Daneman и соавторов «Renal Pyramids: Focused Sonography of Normal and Pathologic Processes» в Radiographics.

Теория перспектив

Одна из основных тем книги — инвестиционные решения. Меня поразила сама постановка через сильное неприятие потерь. Первый афоризм Гиппократа, в моём свободном пересказе, звучит примерно так: что бы ни делал, не делай хуже. В радиологии свои правила: ничего не пропусти на изображении; обязательно дай информацию для лечебного плана. Все мы действительно не любим риск и потери.

Канеман и Тверски обнаружили: перед одинаковыми задачами человек то готов рискнуть, то отказывается — в зависимости от формулировки, настроения и предубеждений. Инвестор выбирает «вперёд» или «назад» с учётом представлений об удаче и ожидаемой награде. Это быстрая система: пристрастная, а не количественная.

В работе аналогом может быть различие между исследованием благополучной беременности ради подтверждения здоровья и мрачной задачей стадирования инвазивного рака или поиска метастазов. Перегруженный график, короткое общение и чрезмерно узкая цель подталкивают к привычному быстрому мышлению.

Ту якобы первоапрельскую идею я считаю остроумным продуктом чьей-то быстрой системы. Она распространилась среди восприимчивого сообщества, обеспечила коммерческое и административное выживание УЗИ, но заморозила прогресс или по меньшей мере ослабила стремление непрерывно улучшать работу.

Подумайте: ультразвук и генетика — научные современники. С одной стороны, мы раскрыли генетический код. С другой — во многом всё ещё застряли в качественном различении жидкости и солидного. Может быть, это всё, что нам доступно, но я надеюсь, что нет. Пора нажать наши кнопки перезапуска и научиться включать коллективную медленную систему во всей клинической работе.

Полный перевод авторского текста и подписи. Авторские гипотезы и исторические отсылки сохранены; редакционное пояснение выделено отдельно.