В преддверии RSNA

Перевод авторской колонки 2014 года. Сохранены позиция автора и исторический контекст; публикация не является действующими клиническими рекомендациями.

AuntMinnie.com представляет девятнадцатую статью цикла о практике ультразвуковой диагностики доктора Джейсона Бёрнхолца, одного из пионеров этого метода.

К этому времени весь мир уже знает, что приближается конгресс RSNA, — во всяком случае, весь мир медицинской визуализации. Я побывал более чем на сорока таких ежегодных встречах и очень горжусь тем, что на 37 или 38 из них сам представил один или несколько научных докладов.

Первый конгресс, который я помню, проходил в отеле Bismarck в Чикаго в 1971 году, когда я был ординатором второго года обучения по диагностической радиологии. Производители тогда не были широко представлены на самой площадке, зато большинство крупных компаний, выпускавших плёнку и рентгеновское оборудование, приглашали участников, включая ординаторов и технических специалистов, на роскошные ужины. Мне всегда хотелось поблагодарить их представителей за эту доброту: в начале карьеры такие жесты неожиданно сильно поддерживают. Что ж, подобная коммерческая любезность сегодня встречается гораздо реже.

В 1971 году — и, полагаю, на большинстве предшествовавших конгрессов RSNA — между большинством, работавшим в частной радиологической практике, и меньшинством из академических учреждений сохранялось уважительное равновесие. Эти сообщества казались близкими и коллегиальными. В последние же годы на встречах RSNA, по-видимому, преобладает академическая сторона. Всё больше научных сообщений представляют ординаторы и узкоспециализированные стажёры крупных отделений, словно это стало обязательным элементом последипломной подготовки.

Многие научные сообщения в те безмятежные времена были наблюдательными исследованиями — традиционной формой работы, хорошо подходящей для клинической визуализации. Однако последние два десятилетия у меня возникает ощущение, что RSNA стремится повысить видимую научную строгость программы, поощряя применение аналитических приёмов лабораторных исследований, не вполне соответствующих предмету изучения. Постепенно растёт и число эконометрических анализов, хотя технический прогресс нередко делает их выводы несостоятельными ещё между сбором данных и выступлением.

RSNA охватывает радиологию во всех её формах. В начале 1970-х годов, когда выбор методов визуализации был гораздо скромнее, отдельной категории «ультразвук» не существовало. Её последующее административное выделение стало важной вехой в 1980-е — середине 1990-х годов, когда наша специальность начала по-настоящему расцветать.

Любопытно, что теперь своеобразие ультразвука вновь стирается: его объединяют с остальными методами в разделах, посвящённых системам органов или отдельным областям тела. Насколько я помню, RSNA никогда особенно не интересовалось ультразвуковым исследованием сердца, а от присутствия акушерского ультразвука двадцатилетней давности осталась лишь небольшая часть.

Сама эта тенденция меня совсем не беспокоит. Я уверен в своих ультразвуковых навыках, а на научных встречах всегда больше всего узнаю из сообщений обо всём остальном, не связанном с УЗИ. Но мне грустно от мысли, что у сегодняшних обучающихся радиологов может не оказаться интереса или образовательной базы для энергичного дальнейшего развития ультразвука — особенно сейчас, когда мы, кажется, стоим на пороге серьёзных технических перемен.

Общий знаменатель

Основной общий знаменатель конгресса RSNA — изображения. Подходя к стенду производителя, мы судим о ценности оборудования для своей практики по увиденным клиническим изображениям и изображениям фантомов.

Насколько легко или трудно получить подобную картину и какая техника для этого нужна — об этом лучше узнавать из общения с коллегами. Но для опытного оператора это всё же второстепенно. Проблема в том, что производители хотят продемонстрировать рабочие возможности оборудования, а подобранные ими изображения редко отражают то, что интерпретирующий врач считает значимым, выразительным или необходимым для повседневной работы.

Приведу пример с пояснениями. Есть нечто базовое, знакомое каждому радиологу, но мне трудно выразить это словами. Хорошие изображения как будто разговаривают с вами: на глубоком, возможно даже неосознаваемом уровне видимая картина и качество изображения соединяются с прежними знаниями и имеющейся клинической информацией, складываясь в предварительный диагноз.

Обычная реакция на этот снимок — в нём нет ничего впечатляющего, тем более ничего достойного отдельной демонстрации. Скучно, следующий случай, не пора ли на перерыв? Перед вами оригинальное изображение непосредственно с аппарата: оно кадрировано, но дополнительной постобработки не было. Ему около пяти лет. Его главный технический недостаток — расширение изображения в латеральном направлении, весьма характерное для тогдашних формирователей луча и решёток с небольшой апертурой. Метки над изображением расположены через 5 мм.

Шума немного. В пупочной вене видна неоднородность потока, связанная с агрегацией тромбоцитов и образованием «монетных столбиков» из эритроцитов. Точечные включения в околоплодных водах реальны: это скопления слущенных клеток кожи и прозрачного мекония.

Во втором триместре это, по сути, очень хороший признак, который можно пропустить на изображении, ошибочно показывающем околоплодные воды полностью прозрачными. Как и всё в биологии, амниотическая жидкость устроена сложно. Прекрасный обзор опубликован Марком Андервудом, Уильямом Гилбертом и Майклом Шерманом в 2005 году: Journal of Perinatology, май 2005, том 25:4, с. 341–348.

В медицинской визуализации эстетика картинки всегда сопоставляется с тем, что вы знаете об объекте, — например, с нормальным и ожидаемым присутствием мекония во втором триместре как признаком благополучия. Именно это отличает случайного зрителя от специалиста, интерпретирующего изображение.

В центре виден участок пуповины. Это даже не кажется «хорошим снимком пуповины», которую на двумерных изображениях чаще показывают простым поперечным срезом с крупными сосудами. Зато здесь очень хорошо видно достаточное количество вартонова студня. Значит ли это что-нибудь?

Ограничения определения, которое никто не подвергает сомнению

Отвлекусь и упомяну гипотезу Уорфа — названную в честь Бенджамина Уорфа, выпускника Массачусетского технологического института 1918 года по химической инженерии, а не знаменитого клингонского офицера службы безопасности. Когда лингвистика была ещё молодой дисциплиной, она стала страстью и увлечением Уорфа. Работая пожарным инспектором в страховой компании Хартфорда, он сотрудничал и учился у некоторых основателей этой науки в Йельском университете.

Знакомство на Юго-Западе США с языками коренных народов, не имеющими общего происхождения с западноевропейскими, привело его к выводу, который можно пересказать так: то, что вы думаете, зависит от языка, на котором вы мыслите.

Например, в 1920–1930-е годы специальные и общие теории относительности могли казаться носителям западноевропейских языков непостижимыми и совершенно новыми, а для говорящего на одном из языков коренных американцев — естественной частью мировосприятия. В 1960-е гипотеза Уорфа вновь возникла в рассуждениях о трудностях западного дипломата, привыкшего думать на языке двоичных, чёрно-белых, оценочных противопоставлений, при разговоре с китайским собеседником, воспитанным на нюансах и многочисленных оттенках серого между крайностями. Предпринимались и смелые попытки развивать психолингвистику, чтобы по речевым закономерностям и оговоркам судить о нарушениях мышления.

Насколько я понимаю, гипотеза Уорфа, или «лингвистическая относительность», уже несколько лет считается полностью опровергнутой — либо, по крайней мере, отнесённой в категорию «неверно, но попытка хорошая». Психолингвистика, кажется, тоже не приобрела большого влияния.

Тем не менее мне видится нечто уорфианское в том, как мы обращаемся с явлением из-за его названия или привычного определения. Возьмём парадокс курицы и яйца. Если курица — существо, откладывающее овальное яйцо с кальциевой скорлупой, а яйцо определяется только как овальное образование с кальциевой оболочкой, произведённое курицей, получается забавный бесконечный и неразрешимый регресс.

Но если использовать конкретное биологическое определение курицы и общее определение яйца, то предок, отложивший яйцо с первой протокурицей, в биологическом смысле был кем-то другим.

Пуповина, отделённая от живого организма

Большинство из нас представляет пуповину пассивным каналом, по которому кровь проходит между плодом и плацентой, или пассивной трубчатой частью «линии снабжения» плода. Важны сосуды, а патология, которую мы ищем визуально или с помощью допплерографии, в основном связана с уменьшением кровотока из-за сдавления, сужения, перекручивания, образования узлов и тому подобного, а также с факторами, нарушающими структурную целостность пуповины и повышающими её уязвимость к сдавлению.

Клинические последствия могут быть мгновенными, массивными и смертельными — либо небольшими и хронически повторяющимися, смягчаемыми компенсаторными механизмами, уменьшающими кислородную задолженность жизненно важных органов. К тому же после родов пуповину традиционно выбрасывают как медицинские отходы. Так насколько же важной она вообще может быть?

Исследователи клинического ультразвука — хорошие наблюдатели. Несколько лет назад, когда изображения были более шумными, появились прекрасные работы с наблюдением: при задержке роста пуповина часто бывает очень «тонкой», или «тощей». Были и работы с обратным наблюдением: «Смотрите, какая толстая пуповина у этого крупного для гестационного возраста плода с макросомией». Пример — статья в Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, март 1999, том 13:3, с. 176–180. Всё это верно.

Если считать пуповину пассивным каналом, изменения её вещества воспринимаются как поздние вторичные признаки чего-то другого: например, потери белка при задержке внутриутробного роста или, возможно, повышения содержания воды при макросомии.

Регенеративная медицина

Другое объяснение подсказывает замечательная новая область — регенеративная медицина, где стволовые клетки используют для перепрограммирования или замещения повреждённых клеточных линий. Сейчас рекомендуется сохранять пуповинную кровь в общественном или частном банке после каждых родов; это опирается более чем на двадцатилетний опыт использования гемопоэтических стволовых клеток для лечения детских лейкозов и всё более широкого спектра других педиатрических заболеваний — от опухолевых до иммунных и воспалительных. Те же рекомендации включают просьбу сохранить и сегмент пуповины.

Пуповина — богатый источник мезенхимальных стволовых клеток, обладающих примечательными свойствами. Для них не требуется та же степень тканевой совместимости, которая необходима при лечебном использовании гемопоэтических стволовых клеток; по-видимому, после лечения они также не требуют постоянного применения иммуносупрессии.

Мезенхимальные стволовые клетки превращаются в клетки эктодермального происхождения — например, кожи, нервной и мышечной ткани; замещение повреждённого миокарда — одно из многообещающих новых применений. Совсем недавние работы позволяют предположить, что внутриутробно эти клетки играют большую, но в значительной степени неизвестную роль в формировании иммунной компетентности.

В сложном мире биологии общее правило таково: у всего есть функция. Причём присутствуют и избыточность, и многофункциональность. Возможно, правильнее считать пуповину каналом для крови, который выполняет ещё одну важную задачу — например, непрерывно производит мезенхимальные стволовые клетки и обеспечивает их циркуляцию по пуповине в обоих направлениях, а также их поступление в амниотическую жидкость.

В таком свете задержка роста плода, возникающая из-за воспаления и последующего склероза мелких сосудов плаценты, вполне могла бы быть связана с недостаточным поступлением мезенхимальных стволовых клеток в плаценту. Иными словами, тонкая пуповина вызывает задержку роста, а не становится её следствием.

Возможно, пора изучить и вещество пуповины в связи с риском преждевременных родов. Эти идеи по меньшей мере заслуживают исследования. Мы так мало знаем о молекулярной биологии того, с чем сталкиваемся каждый день, что можем эффективно работать, лишь придерживаясь теории, лучше всего объясняющей наблюдаемое, и меняя её сразу же, как только появляются достоверные новые сведения.

А узнать о таких сведениях можно только целенаправленно разыскивая их либо продолжая последипломное обучение на соответствующих площадках и порталах. Возвращаясь к примеру: я вижу не просто нормальную картину. Этот скромный участок пуповины говорит мне, что дальше всё будет хорошо — по крайней мере, с ростом плода.

RSNA 2014

Как обычно, я собираюсь молча рассматривать множество изображений. Но также буду активно расспрашивать производителей о двух направлениях. Первое — новые конструкции датчиков и новые способы реконструкции изображений: жизненно важные области развития, которые порой скрываются за модными терминами.

Меня интересуют и несколько совсем новых планшетных систем и фаблетов, которые, кажется, дают хорошее качество изображения в карманном беспроводном устройстве с экраном высокого разрешения. Я вижу в них инструмент физикального обследования в руках врача, вероятно, объединённый в одном корпусе с другими дистанционными датчиками. А если кто-нибудь из производителей решит выпускать версию с кобурой, я смогу предаваться собственной фантазии об ультразвуковом стрелке, спасающем положение.

В создание нового оборудования вкладывается очень многое. Но подозреваю, что ещё больше — причём многое трудно определить и описать — требуется для правильного его использования. И ещё больше нужно, чтобы соединить всю полученную информацию, включая данные аппарата, и прийти к заключению, которое лучше всего поможет каждому пациенту, которого нам выпала честь обследовать.

Наслаждайтесь конгрессом всеми возможными способами.