Ультразвук — персональный диагностический помощник

Перевод авторской колонки 2015 года. Сохранены позиция автора и исторический контекст; публикация не является действующими клиническими рекомендациями.

AuntMinnie.com представляет двадцать четвёртую статью цикла о практике ультразвуковой диагностики доктора Джейсона Бёрнхолца, одного из пионеров этого метода.

Я люблю свой ультрапортативный ультразвуковой аппарат: он расширяет мои возможности. Теперь, когда я применяю его в клинике, впору напечатать визитку: «Есть ультразвук — готов выехать».

В предыдущей статье я представил U-Lite французской компании Sonoscanner. На этот раз хочу рассказать о реальном клиническом опыте. До начала работы с этим устройством я думал, что вся особенность портативности заключается в месте применения аппарата. Но если сохраняются все рабочие возможности системы, последствия для практики, по-моему, оказываются гораздо шире.

Главное достижение U-Lite — общее качество изображения со всеми четырьмя доступными сейчас широкополосными датчиками: среднечастотным секторным датчиком с фазированной решёткой, среднечастотным конвексным, высокочастотным линейным и высокочастотным внутриполостным датчиком с малым радиусом кривизны. Снижение шума — составляющая качества изображения, о которой я упоминал в прошлой колонке, но это лишь часть истории.

Не пытаясь выведать коммерческие секреты, я спросил разработчиков, почему аппарат работает так хорошо. По их словам, во многом дело в необычной реализации фокусировки при передаче и приёме. Я был поражён: настолько сосредоточился на содержании изображения, что даже не заметил единой фокальной зоны на всю глубину, благодаря которой не приходится искать компромисс между полем обзора, фокальными зонами и частотой кадров.

Мне рассказали, что U-Lite определяет временные задержки эхосигналов с наносекундной точностью. Поэтому размер глубинных стробов в тканях тела может составлять всего несколько десятых миллиметра независимо от частоты датчика. Что касается тайн программного обеспечения, я поискал литературу и обнаружил, что основатель компании доктор Брюно Ришар опубликовал теорию голографической фокусировки ультразвука задолго до появления самого U-Lite.

Многие распространённые применения ультразвука — целевые или регионарные: они направлены на конкретные вопросы, не требующие обширных знаний об ультразвуке. Медицинская подготовка тоже не обязательно должна быть очень широкой, если повод исследования конкретен, а круг возможных находок ограничен.

Вот несколько примеров такого применения ультрапортативного ультразвука:

• Осмотр послеоперационной области патронажными медсёстрами у недавно выписанных пациентов.
• Наблюдение за риском преждевременных родов у пациенток, соблюдающих постельный режим дома.
• Оценка причин боли или повышения температуры после родов.
• Контроль ответа некоторых опухолей на химиотерапию.
• Выездные скрининговые обследования на предприятиях, ярмарках здоровья и в рамках общественных программ медицинских организаций.

Если бы в M. D. Garage размещалась клиника, уже завтра там можно было бы проводить ультразвуковую диагностику. Когда я увидел эту сцену, мне понравилась высокая вывеска со словом Pure, и я решил, что лучше всего передать её в градациях серого.

Когда аппаратом пользуется врач

Особенно интересно, что в руках врача ультрапортативный ультразвук находит внутри больницы несметное количество повседневных применений. Во время недавнего визита в Париж я беседовал с доктором Николя Тьюнном, и мы подружились. Это профессор урологии, получивший широкую известность благодаря новаторским работам по частичной нефрэктомии и суперселективному лечению рака внутри предстательной железы. Он очень доволен U-Lite, который сначала стал применять для выявления или исключения гидронефроза у направленных к нему пациентов. Теперь аппарат — неотъемлемая часть физикального обследования и амбулаторных, и госпитализированных больных.

Разумеется, Николя знает о мочевых путях намного больше меня или любого другого неспециалиста. Зато я гораздо лучше знаком с закоулками медицинской визуализации. В конце концов, мы оба посвятили годы учёбе и работе в собственных медицинских областях, причём оба были профессорами своих дисциплин. Я доверил бы ему заботу о любых собственных урологических проблемах. Предполагаю, что и он был бы рад, если бы я интерпретировал его изображения.

Однако, работай мы в одном учреждении, не знаю, пришло бы ему в голову спросить меня, какой ультразвуковой аппарат приобрести. Хотя он сделал прекрасный выбор — возможно, междисциплинарные отношения во Франции вообще дружелюбнее, чем в других странах. Я всегда поддерживал использование ультразвука в других специальностях, когда немедленное, пусть и ограниченное, исследование несомненно отвечает интересам пациента. Всем радиологам следует поддерживать такое распространение технологии. Но, думаю, мне встречалось не так много коллег-радиологов, которые охотно и безоговорочно давали бы подобные советы представителям других специальностей.

Ультразвук для всего

Я хотел оценить ультрапортативный ультразвук в ситуации общего первичного приёма. Это немного напоминает возвращение к истокам, когда метод был новым и его применения ещё предстояло открыть. Разве многие из вас не думали о том, что сделали бы иначе, получив возможность начать заново с нынешними знаниями?

Первое место, которое пришло мне в голову, — местная клиника первичной помощи для малоимущих, преимущественно испаноязычных пациентов. Она выполняет замечательную работу, принимая всех, кто обращается. Клиника существует на скромные общественные средства, без стремления к прибыли. Её сотрудники не проводят процедур и не располагают широкими собственными диагностическими возможностями; сложные или неотложные случаи направляют в местные учреждения, где есть помощь малоимущим.

Я собирался выбрать несколько показательных применений и научить сотрудников пользоваться U-Lite в автоматическом режиме. После этого я представлял себе возвращение к жизни пенсионера: фотографировать старые заправки и вспоминать славные времена золотого века ультразвука.

Переосмысление плана

Немецкому фельдмаршалу Гельмуту фон Мольтке принадлежит афоризм: ни один боевой план не выдерживает столкновения с противником. То же случилось с моим планом для клиники. Врач-владелец, казалось, появлялся нечасто. Обследование и планирование лечения выполняли практикующие медсёстры и помощники. По-видимому, никто не обладал навыками визуальной диагностики и не представлял, когда может пригодиться современный ультразвук.

Поэтому я решил сам оказывать эту помощь. Попросил сотрудников обращаться ко мне, если им казалось, что конкретному пациенту, находящемуся в клинике, может быть полезно УЗИ. Все они свободно говорили на двух языках, чего, увы, нельзя сказать обо мне. Так общение с пациентами нередко превращалось в тройственное сочетание обучения и коммуникации. Свободного места было очень мало, имелось лишь несколько крошечных отдельных смотровых — как раз идеальных для ультрапортативного аппарата с аккумулятором. И мне нравилось снова быть на передовой, хотя ушёл я оттуда не так давно.

У нового пациента первичной или общей медицинской помощи может оказаться что угодно. К этому трудно подготовиться. Процесс обследования можно сделать более организованным, но по-настоящему упростить нельзя. Немногие понимают бремя и ответственность первого диагностического контакта — как, впрочем, и удовлетворение от выявления диагноза, позволяющего действовать.

В начале 1970-х, когда я проходил ординатуру по диагностической радиологии в Массачусетской больнице общего профиля, в меня вбили два философских принципа. Вернее, два из множества, которые запомнились:

• Я должен быть диагностом, опирающимся преимущественно, но не исключительно, на методы визуализации.
• Я должен всегда стремиться извлечь максимум информации из каждого исследования, которое выполняю или интерпретирую. Я всегда считал это нормой для всех программ подготовки радиологов.

К каждому пациенту клиники я подходил целостно. В определённой степени адаптировал исследование к жалобе и к собственному пониманию распространённых состояний, которые можно было ожидать у этого человека, надеясь на раннее выявление и предупреждение инвалидизации. Почти всегда я использую несколько датчиков, различные сочетания центральной частоты, полосы пропускания и гармоник. Одномерная и цветовая допплерография служат дополнениями.

Протокол гибкий и в основном следует привычной мне последовательности осмотра разных частей тела. Я ориентирую плоскости сканирования по оси исследуемого органа и подробно документирую увиденное. Большинство исследований занимают от пяти до десяти минут. Предпочитаю пересматривать и описывать все случаи сеанса в конце дня, хотя предварительными впечатлениями делюсь с лечащим специалистом сразу после исследования.

Разнообразие случаев

Одним из первых пациентов, которых мне предложили посмотреть, был 23-летний мужчина с безболезненным увеличением правой половины мошонки в течение пяти лет. Он хотел знать, может ли это повлиять на способность иметь детей — рисунок 2.

Мы предположили фиброзную псевдоопухоль влагалищной оболочки яичка — достаточно редкое состояние. Дополнительных признаков филяриатоза или шистосомоза не было; при односторонних изменениях мошонки они встречаются ещё реже. Случай показывает, насколько важно обследующему специалисту знать изучаемую область либо уметь немедленно перейти от изображения к подходящему справочному источнику.

Это сильная сторона радиологии, и в этом мы особенно близки к патологии. Данный пример был простым, потому что диагноз представляет собой всего лишь описательный термин. Но так везёт не всегда. Среди пациентов клиники высока распространённость желчнокаменной болезни, ожирения, гипертензии и метаболического синдрома — рисунок 3.

Почему я трачу ограниченное место для иллюстраций на нечто столь обыденное, как жировая инфильтрация поджелудочной железы? По двум причинам. Диагностический вопрос здесь не в выявлении ожирения, а в оценке сердечно-сосудистого риска и риска инсулинорезистентности. Как и жировая инфильтрация печени, отложение жира в поджелудочной железе представляет собой висцеральное накопление жира, приближающее нас к метаболическому синдрому. Во-вторых, при ожирении U-Lite работает гораздо лучше, чем я ожидал. Может быть, это связано с субмиллиметровым стробированием по глубине?

Клиника не принимает беременных, но было несколько неожиданных и очень радостных сюрпризов первого триместра — рисунок 4.

Влагалищное кровотечение оказалось довольно частой жалобой. Уже первые случаи показали спектр причин, различимых при УЗИ: полипы — рисунок 5а, гиперплазия эндометрия и аденомиоз.

У пациентки с полипом анамнез насчитывал три года, а диагноза не было. У женщины с аденомиозом более обильные кровотечения продолжались почти столько же. Когда она пришла в один из «ультразвуковых дней», она была мертвенно бледной; похоже, об анемии прежде не задумывались. У другой женщины после месяца кровянистых выделений эндометрий был сведён к тонкому обнажённому базальному слою — рисунок 5б.

Я включил этот случай, потому что он напомнил мне полезное клиническое правило: если есть влагалищное кровотечение без видимой ультразвуковой причины, следует подумать о нарушениях свёртывания, например о болезни Виллебранда.

«Случайные» находки

У этой амбулаторной, в целом здоровой группы пациентов встречалось немало «случайных» находок. У нескольких женщин обнаружились доброкачественно выглядящие узлы щитовидной железы. У одной — образование 9 × 16 мм с точечными отражающими включениями, двумя небольшими участками нарушения целостности капсулы и подозрительным центральным сосудистым рисунком; её направили на биопсию.

У пациентки с астмой были чувствительные к давлению подкожные узлы, высвобождающие медиаторы. У 38-летнего мужчины — признаки, типичные для семейного множественного липоматоза, хотя сведений о семейном анамнезе не было, а также начальная асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки.

У 50-летнего мужчины с лёгким циррозом обнаружились изменения предстательной железы, а у 44-летнего пациента с ранее не выявленной гипертензией толщина свободной стенки левого желудочка составляла 17 мм. У женщины с клинически не обнаруженным каменистой плотности образованием в верхненаружном квадранте правой молочной железы выявились гипертрофия паренхимы и сгущённый секрет в очагах эктазии протоков. Были и исследования опорно-двигательной системы, которые я решил не иллюстрировать: они скорее относились к целевому применению у в остальном здоровых людей. Особенно мне нравится исследование поверхностных структур на частоте 16,6 МГц.

64-летнего мужчину готовили к переводу в отделение неотложной помощи: при первичном опросе у него отметили боль в груди. Я заметил, что он спокойно сидит прямо, медленно дышит, без потливости или возбуждения. На мои вопросы ответили, что частота пульса — 72 в минуту, давление нормальное, а автоматический анализ электрокардиограммы выдал заключение «норма». Я попросил осмотреть его, пока организовывали перевод.

Пациент охотно сотрудничал. Он расстегнул рубашку, и я быстро осмотрел сердце: нормальная толщина стенок левого желудочка, отсутствие асимметричной гипертрофии перегородки, нормальные соотношения размеров камер, прекрасно выглядящие митральный, трёхстворчатый и аортальный клапаны и — самое главное — отсутствие регионарных нарушений движения стенки левого желудочка. Плеврального или перикардиального выпота и расширения печёночных вен не было. Сам он отрицал боль в груди и дисфагию.

Я размышлял об отражающих структурах вокруг креста сердца и о том, какая доля кажущейся разницы объёмов предсердий обусловлена плоскостью сканирования. Продолжив осмотр, я обнаружил нечто более неотложное — рисунок 7.

Мне кажется, своевременный и квалифицированный ультразвук, которому полностью доверяют направляющие коллеги, позволяет очень существенно экономить средства, устраняя ложные тревоги. Мы все сосредоточиваемся на положительных находках, хотя отрицательные результаты и нормальная картина могут иметь огромную ценность в повседневной практике.

Работой оборудования я был совершенно доволен. Пользовался U-Lite точно так же, как использовал бы максимально производительную систему высокого класса, — только и пациент, и я были мобильны и находились вне привычного окружения.

Опыт клиники многому меня научил. Унаследованная нами система УЗИ предполагает направление по определённым показаниям. У меня не было роскоши предварительного отбора другим врачом, поэтому я проводил частично общий осмотр и почти у каждого что-то находил. Это, по-видимому, вызывало у сотрудников дискомфорт: они не вполне понимали, как использовать эту информацию.

Если внимательнее подумать об обычном процессе направления, становится ясно, что такой «предварительный отбор» обладает очень низкой чувствительностью и делает всю схему неэффективной. Природа «случайной» находки при УЗИ отличается от таковой при всех других методах визуализации. Чтобы яснее сформулировать эту мысль и понять ещё один ценный способ применения ультрапортативного аппарата, я посетил полную противоположность клинике — отделение интенсивной терапии новорождённых.

Отделение интенсивной терапии новорождённых III уровня

В конце 1970-х я занимался исследованием мозга недоношенных через родничок. Работа в отделении интенсивной терапии новорождённых всегда была моей любимой клинической областью. Когда в конце 1980-х я полностью перешёл в амбулаторную практику, именно о её потере сожалел больше всего. Мне понравилась идея небольшого мгновенно запускающегося аппарата с аккумулятором для такого отделения, и я посетил одно из ведущих отделений Среднего Запада.

От коллег узнал, что Детская больница Филадельфии проводит курсы нейросонографии для неонатологов и что растёт интерес к тому, чтобы неонатологи сами выполняли эти исследования. Однако в посещённом мной отделении ультразвукового оборудования не было.

Когда требовалось исследование, отправляли запрос в радиологию, оттуда направляли технического специалиста, а тот тащил в отделение аппарат на колёсах. Заключения поступали быстро, в электронном виде, но часто возникали споры об интерпретации изображений без непосредственного клинического сопоставления. Кроме того, коллеги говорили о необходимости выявлять пневмоторакс и контролировать положение внутрисосудистых катетеров и эндотрахеальных трубок — то есть о задачах, которые нужно решать немедленно, как только они возникают.

В этих отделениях работают одни из самых образованных, умелых и трудолюбивых специалистов медицинского мира. Я всегда считал, что неонатологи должны сами сканировать своих пациентов и иметь возможность посмотреть ребёнка всякий раз, когда это, по их мнению, может изменить тактику. Работая с U-Lite, я напрямую взаимодействовал с неонатологами, которые отлично знали обследуемых детей, поэтому мы могли сразу переходить к вопросам, требующим немедленного решения.

Урок таков: недостаточно просто оставить в отделении ультразвуковой аппарат, чтобы исследование выполнял технический специалист, а интерпретация происходила где-то ещё. В таком «традиционном» режиме УЗИ обычно служит подтверждению клинического подозрения, а не выявлению ранних признаков или наблюдению за лечением.

Поскольку новорождённым может быть и недоношенный ребёнок массой 350 г, и крупный младенец массой 5500 г, я подумал, что лучше всего их нуждам соответствовал бы аппарат типа ноутбука на небольшой мобильной тележке, постоянно находящийся в отделении, с полным набором высокочастотных датчиков различной конфигурации.

Фантазии и выводы

Общая нить этого опыта — немедленная доступность высокопроизводительного малошумящего портативного устройства и для общих, и для конкретных задач визуализации. Высококачественный ультрапортативный ультразвук позволяет врачу применять свои специальные знания там, где они нужны, а не заменяет более экспертное УЗИ или иной метод визуализации.

Радиологи — уже подготовленная группа пользователей с очень широким клиническим кругозором. Я вижу в них главных пользователей и получателей преимуществ высокопроизводительного ультрапортативного оборудования.

Первую половину карьеры я хотел стать руководителем большого академического отделения радиологии, а вторую — избегал такой перспективы. Избежать её оказалось гораздо проще, чем мне хочется признавать. В нынешней воображаемой роли радиологического стратега я снабдил бы U-Lite каждого младшего, старшего и главного ординатора, стажёра и сотрудника своего отделения, чтобы они носили его с собой.

Я хотел бы убедиться, что все они в совершенстве владеют ультразвуком, и поощрял бы пользоваться личными устройствами при необходимости. Внутри отделения ими можно было бы дополнять КТ, МРТ, биопсии и другие процедуры, снижая лучевую нагрузку и ускоряя работу. Я предложил бы применять аппараты при оценке пациентов перед инвазивными вмешательствами и направлял бы сотрудников по всему учреждению на переносные исследования в тесном сотрудничестве с лечащими специалистами. То же — для амбулаторных клиник или удалённых подразделений больничной сети. Для радиологов это стало бы аналогом врачебных обходов.

Акушеры и кардиологи десятилетиями работают с ультразвуком и хорошо знают его в пределах своих специальностей. Я вижу в них тех, кто освоит такие устройства сразу: будет брать их на обходы, пользоваться в клиниках и других местах, где УЗИ становится немедленно доступным.

Вы задумались, что означает PDA в заголовке? Это мой personal diagnostic assistant — персональный диагностический помощник. Возможно, начну носить его в подходящей для ультразвука кобуре, откуда аппарат можно мгновенно выхватить.