Ультразвуковая задача

Дорогие специалисты ультразвуковой диагностики!

Практический ультразвук отражает одну из главных тенденций в нашей системе здравоохранения: предоставление услуг наивысшего качества как можно большей части населения. Это очень сложная задача, и то, как мы совместим традиционные и новые подходы для ее решения, существенно повлияет на практическое применение ультразвука и медицины в дальнейшем.*

Задачу, которая стоит перед практическим ультразвуком, можно проиллюстрировать двумя случаями, в которых в ходе ультразвукового исследования была получена кое-какая неожиданная информация. В один день на УЗИ пришли две замужние женщины после 40, направленные разными гинекологическими учреждениями по причине возможного объемного образования в малом тазу.

​

В обоих случаях выявлен столб слизи, который тянулся дистально из фокальной зоны эндоцервикального воспаления. Других подозрительных находок не было. Вначале исследования первая пациентка рассказала, что в середине цикла у нее выделяется большое количество слизи, иногда кровянистой, и это продолжается более пяти лет. А началось все примерно через год после последнего кесарева сечения. Вторая пациентка пожаловалась на «тяжесть» в области малого таза, а после исследования добавила, что наблюдает обильное выделение слизи по меньшей мере год, что по ее мнению связано с лигированием маточных труб. 

Пациенткам рассказали о находках во время исследования, а в техническом отчете для направляющих врачей указали, что хронический очаговый эндоцервицит – признак хламидийной инфекции. Мы подумали, что это важно, так как ни одна из пациенток не соответствует типичному профилю этой инфекции. Пораженный участок шейки матки был более толстым и «полипоподобдным» у первой пациентки, поскольку вялотекущая инфекция присутствовала в организме намного дольше. 

Заметки о слизи в шейке матки и УЗ сканировании 

Современные эндовагинальные датчики обычно имеют широкое поле обзора и почти «торцевое» расположение сканирующей поверхности, что почти оптимально для визуализации яичников и часто целой матки. При введении датчика он направлен на крестец. В большинстве случаев все процессы происходят вверху или внизу. Чем дальше находится яичник от верхушки влагалища, тем выше вероятность того, что он окажется на периферии поля обзора микроконвексного датчика, где качество изображения ухудшается. 

Первый настоящий эндовагинальный датчик, который я использовал, имел линейную сканирующую поверхность, расположенную под наклоном примерно 60°, что обеспечивало отличный обзор тех мест, где обычно располагаются внутренние органы малого таза. Если говорить о качестве изображения, то, что я искал, располагалось в зоне наилучшей видимости или около нее. Многие коллеги, с которыми я общался, рассказывали, что им нравится улучшенное качество изображения на новых системах, однако участились случаи, когда они не могут найти один или оба яичника. То же самое касается плодного яйца высоко у дна матки, особенно у пациенток с ожирением. 

Я упомянул свой первый настоящий эндовагинальный датчик, чтобы рассказать немного истории. Не знаю, кому первому пришла в голову идея эндовагинального датчика, но в середине 1980-х годов великий немецкий пионер ультразвука доктор Манфред Хансманн рассказал мне, что вводит датчик частотой 5 МГц с небольшой сканирующей поверхностью эндовагинально. Для облегчения введения датчика он располагал пациенток на гинекологическом кресле. 

Я повторил это, используя интраоперационный датчик с частотой 10 МГц. Изображения были прекрасные, можно было видеть детали, но фактически датчик было невозможно направлять в нужную зону. Следует добавить, что я никогда не использовал гинекологическое кресло, а предпочитал простое положение на спине с согнутыми коленями и самостоятельное введение датчика пациентками. 

В любом случае все новые высокочастотные датчики отлично подходят для исследования шейки матки, потому что она всегда находится в непосредственной близости от датчика. Слизь в шейке матки необходима для транспорта спермы, и ее выработка в середине цикла запускается оксидом азота. Теперь уже точно установлено, что характеристики слизи лучше отражают способность к зачатию, чем график базальной температуры, и наоборот, недостаточная выработка слизи – еще один фактор, который следует рассматривать как причину бесплодия. 

Даже если исключить выявление рака шейки матки как показание для УЗИ, шейка матки кажется одной из важнейших сфер применения ультразвука, которые ожидают «открытия», поскольку позволяет напрямую визуализировать переходную зону.

Шкала серьезности заболеваний и мышление врача 

Вспомнился случай, который мы предлагали на устном экзамене Американского радиологического совета. Насколько помню, клинических сведений не давали. Показывали серию абдоминальных КТ очень плохого качества с «размытыми» тканями перед позвоночником. За рассуждения о лимфоме ставили ноль, за версию забрюшинного фиброза — неудовлетворительную оценку. Приемлемым был только ответ примерно такой: «Не знаю, что это. Но если у пациента есть боль или признаки надвигающегося шока, я прежде всего заподозрю кровотечение из аневризмы аорты».

Сейчас аневризма аорты встречается намного реже, чем раньше, однако случай довольно стандартный. В режиме диагностики всегда и независимо от специализации врач должен сначала заподозрить наихудшее или наиболее опасное для жизни, все остальное имеет более низкий приоритет. Очевидно, срочность принятия мер обусловлена клинической значимостью находки. 

Это возвращает нас к основам медицинского образования, которые, возможно, стоит пересмотреть шире. Нужно постоянно искать в изображении и анамнезе признаки скрытого системного процесса: именно он может определять приоритеты лечения. Сегодня при подозрении на диабет, анемию или причину острой боли в груди охотно полагаются на анализы. А при неожиданных сердечно-сосудистых и опухолевых проблемах всё больше рассчитывают на визуализацию.

Я мысленно располагаю болезни на условной шкале серьёзности. Случаи с шейкой матки находятся в её «несерьёзной» части, и все остаются довольны. Пациентка — потому что это не опухоль и неприятную проблему можно лечить. Направивший врач — потому что задача решается без новых направлений. Специалист УЗД — потому что обнаружил неожиданное.

Наша проблема в том, что многие врачи ограничивают свои направления на УЗИ случаями, когда они обеспокоены серьезными рисками. В итоге наш прекрасный безопасный, быстрый и исключительно информативный метод не в полной мере используется в сфере, где он может принести максимальную пользу конкретным пациентам. Существует миф, что на серьезное заболевание стоит тратить большие деньги и делать множество анализов, а незначительные проблемы (а также ранняя диагностика и профилактические меры) не оправдывают и не окупают такие расходы.

Уровни медицинской помощи

Есть и другая тенденция: большую часть ресурсов направляют на неотложные, локальные и понятные клинические задачи, а скрытым, системным и часто хроническим проблемам достаётся меньшая часть. Это заметно на всём пути пациента — от постоянного наблюдения у одного врача до разового обращения в пункт неотложной помощи, где нужно решить конкретную задачу, например зашить рану.

Медицина очень консервативна. Первый постулат Гиппократ гласит: «Сделайте все возможное, чтобы помочь, но главное не навредите». Это чрезвычайно важно. Системы здравоохранения всегда должны помнить это при предоставлении услуг, включая случаи, когда навредить можно бездействием. 

Когда я учился в Университете Джона Хопкинса, там существовали программы подготовки сестер-акушерок и сестер-анестезиологов, а во время моей резидентуры в Общей больнице Массачусетса первичная медицинская помощь стала «новой специальностью». Это действенные методы расширения практической роли медицинского персонала. По сути это результат обучения под управлением и контролем, который за много лет эволюционировал в различные уровни медицинской помощи, включая медсестер, ассистентов врачей и ресурсы для самопомощи в сообществах с недостаточно развитым медицинским обслуживанием. Это предполагает постоянное расширение ответственности в медицине и, если говорить о двух вышеописанных тенденциях, особенно касается несерьезных заболеваний и неотложной ограниченной помощи. 

Ультразвук и третье направление 

Диагностический ультразвук также имеет многоуровневую систему, однако система эта несбалансированная. Различные формы ультразвука перешли из основополагающей науки визуализации в разные сферы клинического применения до того, как метод технически стабилизировался. Это существенно расширило доступность метода и при этом слишком ограничило потенциальную область применения ультразвука как диагностического инструмента. 

Нередко сонографист работает один, без экспертной поддержки. Он получает изображения и участвует в их интерпретации — прямо или уже тем, какие кадры сохраняет для врача. Оставшись без поддержки, специалист часто ограничивается анатомической областью из направления. А выписавшие его врач, медсестра или ассистент могут не знать современных возможностей метода. Отсюда привычное «исключить камни желчного пузыря» вместо «УЗИ брюшной полости для выяснения причины боли в правом подреберье».

Третий путь — тоже условное обозначение — лежит между двумя крайностями: полноценным диагностическим исследованием, по существу медицинской консультацией, и простым автоматизируемым тестом, в котором получение изображения отделено от постановки диагноза.

Это можно проиллюстрировать на примере 3D-изображения 24-миллиметрового плода. Оцениваем ли мы этот плод в целом или нас интересует только измерение воротникового пространства? 

Скромное предложение

Сегодня большинство рутинных УЗИ по направлениям проводятся «технологами»**. Несколько профессиональных организаций пытаются расширить масштаб ультразвуковых исследований и компетенцию тех, кто их проводит. Большинство технологов, с которыми мне довелось общаться, поразили меня своим желанием совершенствоваться, а также и готовностью и желанием использовать возможности обучения. Если проблема не в персонале, то в чем? 

Каждый из нас зависит от своего аппарата. Поэтому моё предложение производителям — а пользователям стоит его поддержать — таково: выпускайте одну модель, в которой собрано лучшее, на что вы способны. И, как в первые годы УЗИ, комплектуйте каждый аппарат всеми датчиками и всем программным обеспечением.

Здесь возникает важный этический вопрос. Невозможно оправдать использование диагностического оборудования с ограниченными возможностями при доступности лучших альтернатив в том же самом учреждении или по соседству. Если по каким-то причинам невозможно четко визуализировать необходимое, пострадают пациенты. С точки зрения пользователей при небольшом опыте требуется оборудование с высокими характеристиками, что обусловлено максимальной потребностью в четкой визуализации анатомии. С другой стороны, наименее опытные пользователи не могут совершенствоваться при ограниченных возможностях оборудования. 

Я вполне серьёзно думаю: если оставить только лучшие аппараты, отпадут огромные затраты на поддержку остальных линеек. Это могло бы заметно снизить цену той техники, которую сейчас называют «экспертной» или «премиальной».

Характеристики оборудования – не та сфера, где мы можем позволить себе компромиссы. Отказ от оборудования с низкими характеристиками (и часто противоречащего и возможно даже восторженного маркетинга, которым оно сопровождается) станет гигантским шагом к установлению общих требований к характеристикам, которые крайне необходимы в этой сфере и не зависят от специализации. 

Я не предлагаю отказаться от узкоспециализированных приборов — например карманного аппарата для поиска скопления жидкости перед пункцией. Но его ограничения нужно точно обозначить и зафиксировать в разрешении FDA. Точно так же FDA стоило бы принять общие требования безопасности для всех областей УЗИ, а не запрашивать отдельный набор данных для каждой. Такой порядок повышает стоимость, отвлекает ресурсы разработки и задерживает появление новых методов именно там, где они особенно нужны.

Выбор производителей всё равно нужен, даже при одинаково хорошем обслуживании и надёжности. Подходы к визуализации различаются, как и дополнительные возможности: доплер, сдвиговолновая эластография, панорамное сканирование, архив, анализ и подготовка заключения. Большинство компаний начиналось с небольшого предприятия, новой идеи и искреннего желания помочь. Нередко к разработке — инженерной или предпринимательской — подталкивали болезнь или потеря близкого. По той же причине многие из нас пришли в медицину.

Несомненно, главное вложение этих компаний – время и работа, и они имеют право на прибыль от своего труда. Ультразвуковое сообщество и наши пациенты должны поддерживать производителей, которые придерживаются своей первоначальной миссии и предпринимают конкретные шаги для того, чтобы сделать свои лучшие продукты доступными целому сообществу. 

Ультразвуковая олимпиада

Знаю, звучит наивно, но я воспринимаю медицину и практическое УЗИ как серьёзное соревнование ради здоровья и благополучия пациентов. Соревнуемся мы прежде всего с собой: стараемся улучшить личный результат каждый день, при каждой встрече с пациентом, в любых обстоятельствах.

Как команда мы должны поддерживать и помогать друг другу, а весь свой дух соперничества и возможности направлять на борьбу со смертью и болезнями, занимаясь профилактикой в оставшееся время. Когда по телевизору я вижу рекламу клиники или системы здравоохранения, в которой ее называют самой лучшей в каком-либо регионе или области специализации, я очень расстраиваюсь, потому что такое заявление означает неуместное соперничество.

Мы должны стремиться к одинаково высокому уровню профессионализма и эффективности во всей медицине. Что касается конкуренции в ультразвуковой сфере, важно, чтобы никто не был заложником оборудования с низкими характеристиками или сложившегося мнения, что некоторые пользователи или учреждения способны предоставлять услуги только низкого уровня. Все остальное будет достигнуто за счет нашего внутреннего стремления и образовательных ресурсов наших коллег и сообществ. 

*Автор описывает ситуацию в УЗ диагностике и здравоохранении США, однако многие положения применимы и в РФ
**В США и некоторых других странах УЗИ непосредственно (как правило) выполняет средний медперсонал (technologist, sonographer) по определенным стандартам, а записанные изображения оценивают врачи-радиологи

Все изображения любезно предоставлены доктором Джейсоном Бернхольцом.