Полный перевод авторской статьи и содержательных дополнений автора, если они есть в источнике. Дата оригинала: 2017-11-10. Авторская позиция и исторический контекст сохранены; редакционные уточнения выделены отдельно.
Подумайте над фразой: «Ультразвук — метод анатомической визуализации». Звучит правдоподобно; многие специалисты повторяют её годами. Но определение неполно и вводит в заблуждение. Подозреваю, что приверженность этой мысли заметно ограничила развитие метода. Я не придираюсь к различию между анатомией и физиологией: речь о чём-то более существенном.
Для пациента, а возможно и для большинства выполняющих УЗИ, аппарат — нечто вроде ящичного фотоаппарата, позволяющего заглянуть в отдельные части тела. Исследование превращается в портретную съёмку. У многих обычных обследований заранее задан вопрос: есть ли камень в желчном пузыре, абсцесс, сердцебиение эмбриона, врождённая аномалия, выпот или узел? Так выглядел передний край УЗИ в конце 1970-х. Метод процветает благодаря тому, как хорошо он работал тридцать-сорок лет назад. Разве сейчас нам не стоит делать больше?
Ниже — два исследования, которые я недавно выполнил одно за другим в кабинете гинеколога. Их объединяют жировая ткань и общий подход к работе.
Случай 1: 22-летняя женщина с аменореей и потерей 15 фунтов
Эта короткая запись — аменорея и похудение приблизительно на 6,8 кг — была всем, что мне сообщили. Эти же сведения родственник пациентки, врач, прежде передал моему другу-гинекологу. Я отношусь к каждому УЗИ как к консультации специалиста по диагностике и начинаю планировать, едва получив информацию. Причина направления заставила задуматься о лимфоме и других серьёзных состояниях.
Пациентка явно тревожилась, но её внешность оказалась совсем не такой, какую я ожидал: высокая, исключительно тренированная, энергичная — одним словом, «здоровая». Я спросил, занимается ли она спортом и каким. Она оживилась: скалолазание, экстремальное занятие, требующее силы, координации и очень мощных пальцев рук и ног. Она перечислила знаменитые маршруты в разных странах и сказала, что только что вернулась после четырёх недель «серьёзных» тренировок в Нью-Мексико. Возможность беременности отрицала, аппетит хороший, никаких лекарств не принимает.
Похудение, вероятно, было следствием тренировок, но я, как обычно, начал сверху. Патологических шейных лимфоузлов не обнаружил — неудивительно. Поднижнечелюстные слюнные железы симметричны, с равномерной архитектурой: их структура может подсказывать системные заболевания соединительной ткани, не только синдром Шегрена. Щитовидная железа тоже выглядела прекрасно. Привожу её снимок, потому что именно такими должны быть отражения и архитектура, хотя у многих женщин в пригородах Чикаго я вижу не это.
Обзор верхних отделов живота тоже не показал отклонений. Подкожного жира практически нет. Тут я вспомнил работы покойной Роуз Фриш из Гарварда: в Science она писала, что для менархе и овуляции необходим определённый запас энергии в жировой ткани.
Роуз обследовала преимущественно молодых спортсменок — участниц Олимпиад, пловчих через Ла-Манш, бегуний. У многих, хотя и не у всех, были скудные менструации или аменорея. К разработке протокола оценки подкожной жировой ткани у участниц она привлекла и одного недавно назначенного доцента радиологии.
Аменорея началась недавно, поэтому интеллектуально привлекательное объяснение «нет жира» казалось маловероятным. К этому времени я дошёл до таза и начал с матки: толстый секреторный эндометрий и неожиданная находка.
Прекрасный пример двурогой матки. Первая автоматическая реакция должна быть: «А как почки?» Мы уже знали по обзору живота, что с ними всё хорошо. Одно из главных преимуществ малошумной обработки — очевидное улучшение контрастного разрешения. На рисунке 4 видны различия между печенью и селезёнкой, корковым веществом почки и пирамидами. Если хоть на секунду подумали о гидронефрозе или на две секунды — об остром канальцевом некрозе, вы привыкли к слишком шумным изображениям.
Яичники выглядели нормально. Позадиматочное пространство заполняла свободная жидкость; видимые поверхности брюшины были чистыми, без спаек и имплантов. Мы заключили, что имел место лютеинизированный неовулировавший фолликул, и предположили скорое возобновление менструации. Так и произошло.
Увидев жидкость, я спросил о НПВС. Пациентка призналась, что принимала напроксен перед тяжёлыми днями на отвесных скалах и после них. Как многие, она не считала безрецептурное средство лекарством. Возможно, вы знаете: НПВС упоминались среди факторов, способствующих лютеинизации без разрыва фолликула.
Случай 2: 42-летняя женщина, направленная для «контроля кальцинированной экзофитной миомы»
Неочевидно, нужен ли вообще какой-то контроль кальцинированной миомы. У пациентки были небольшое ожирение и систолическая гипертензия; её саму беспокоила «усталость». Перед осмотром следовало помнить о злокачественных заболеваниях, в том числе, но не исключительно, молочной железы, яичников и матки: их риску у женщин могут способствовать эстрогенные соединения, связанные с жировой тканью.
Щитовидная железа выглядела необычно: дольчатый контур, толстый перешеек, «географический» рисунок. Я расценивал это как вид железы, вступившей на путь функционального ухудшения. Организм отвечает повышением ТТГ, стимулирующего выработку и высвобождение гормонов. Но бесконечно подгонять ослабевающую железу невозможно: в конце концов, по моему описанию, она увеличивается и становится столь малоконтрастной к фону, что её трудно увидеть. Пятнистая архитектура предполагает вариант тиреоидита. Определение антител может не разрешить вопрос.
Ультразвук способен обратить внимание на функциональную проблему у человека, которому по той или иной причине не выполнили обычные анализы. Совсем недавно сообщалось, что начало лечения пожилых пациентов с субклиническим гипотиреозом не принесло пользы, поэтому упреждающая терапия здесь неочевидна. Однако наша пациентка среднего возраста, и её главная жалоба — усталость.
Рис. 5A и 5B. Вверху — разделённый экран с обеими долями щитовидной железы; внизу — детали левой доли. Эти иллюстрации не загрузились на странице издателя и отсутствуют в предоставленном PDF; подписи переведены полностью.
Диагностически значим для меня именно серошкальный рисунок, а не размер или форма. Это лежит и в основе классификации образований. Серошкальные различия может стирать спекл; на старых аппаратах он нередко возрастал с центральной частотой, и доступными оставались лишь грубая перестройка и крупные кальцинаты. Я полностью за морфологическую определённость и оценку инвазивности с помощью биопсии. Но считаю, что новейшие малошумные системы с равномерной фокусировкой могут уменьшить часть неопределённости. Меня беспокоит и локальное утолщение стенки правой сонной артерии в положении «12 часов» на рисунке 5: это не шум, находка требует внимания.
Ожидаемая небольшая миома присутствовала. Остальное в основном выглядело нормально, включая обе молочные железы и толщину стенки левого желудочка. Было много околопочечного и синусного жира, а отражения от печени и поджелудочной железы умеренно и диффузно повышены.
По моему мнению, пациентка движется к явному метаболическому синдрому. Любопытны «облака» отражений в подкожной жировой клетчатке. Может ли это быть воспалением? Что-то заставляет жир вырабатывать цитокины и другие посредники, циркулирующие и повреждающие отдалённые ткани. В 1990-х много изучали распределение жира, а в ультразвуковой литературе — такие маркеры, как толщина преперитонеальной и эпикардиальной жировой ткани. Возможно, однажды на этот «прогноз погоды в жире» будут смотреть как на первое УЗ-проявление механизма системной болезни. А возможно, и нет. Кстати, если хотите увидеть «ураганы лимфоцитов» в действии, посмотрите на места подкожных инъекций гепарина через несколько часов или дней.
Редакционное уточнение: воспалительная или лимфоцитарная природа отражений по одному B-изображению не устанавливается. Здесь автор выдвигает гипотезу.
Помните о P — и о Q
Эти случаи показывают УЗИ как инструмент физикального обследования. Мы непрерывно общались: уточняли анамнез, спрашивали мнение пациентки, объясняли происходящее. Ультразвук — современная визуальная версия перкуссии, описанной Леопольдом Ауэнбруггером в «Inventum Novum» XVIII века. У него достойная родословная классического инструмента осмотра.
У такого исследования целый рог изобилия английских P: patient-centered — ориентированное на пациента; problem-oriented — на проблему; personalized — персонализированное; physician-performed — выполняемое врачом. Нужна Q? Добавьте quality assurance, обеспечение качества. Просто делать картинки можно по протоколу, как при сведении исследования к прямоугольной сетке продольных и поперечных срезов. Быстрая визуализация позволяет свободно выбирать плоскость и быстро просматривать объём.
Главная P — pathology, патология. Именно так нужно мыслить об УЗИ: это визуализация, ориентированная на патологию. Я описываю метод как отображение градиентов упругости: именно поэтому считаю его особенно подходящим для выявления фиброза, воспаления, неоплазии, инфильтрации и инфаркта мягких тканей.
Исследование, ориентированное на патологию, отчасти свободное. Оно идёт шаг за шагом до устойчивого согласования наблюдений, жалоб, клиники и знаний исследователя. Врач должен много знать, профессионально и сочувственно общаться. Аппарат — давать наилучшее возможное изображение. Высокий класс не ограничен громоздкими стационарными устройствами: эти случаи исследованы на планшетной системе.
Цель УЗИ — найти или исключить патологию. Если ищете рак, настройки должны оптимизировать контраст именно для этой задачи, а не для названия органа. Я исходил из того, что почечно-клеточная карцинома может иметь сходные особенности в первичном и метастатическом очаге. Многие полагаются на пресеты. Проверьте свой аппарат: анатомическое название ещё не означает пригодности настроек для реальной клинической работы. По моему мнению, многие производители этого не понимают.
Помню, как главный УЗ-инженер известной фирмы удивлялась: почему в компании аппарат работает отлично, а в клинике — так плохо? Вот что бывает, когда оборудование настраивают внутри фирмы на здоровых добровольцах. При ориентации на патологию вы выбираете нужные дополнения: допплер, эластографию, динамику, нагрузочные пробы или специальное приложение. По мере исследования патология включает в себя и физиологию.
Есть ещё P, а возможно, псевдо-P: prevention, профилактика. Приставка «псевдо» потому, что мы всё ещё живём в эпоху, когда под профилактикой понимают и раннее обнаружение с упреждающим лечением — как во втором случае. Посмотрите на участок брюшной аорты непосредственно над бифуркацией у 56-летней женщины, строго придерживающейся веганства.
Рис. 7. Участок дистальной брюшной аорты. Иллюстрация не загрузилась у издателя и отсутствует в PDF.
Очевидные изменения стенки заставляют думать о значимом атеросклеротическом поражении. Почему мы вообще посмотрели? Потому что учитываем скрытую и субклиническую сосудистую болезнь у женщин в пери- и постменопаузе и знаем, что веганство не гарантирует защиты. Низкого разрешения достаточно для поиска аневризмы, простой анатомической задачи, но не для тонкого предшествующего изменения, потенциально поддающегося лечению. Это подход автора, а не обоснование поголовного скрининга.
Не упустить разницу
Я с восхищением и сочувствием отношусь к коллегам, желающим встроить УЗИ в практику и исследования. Сам был на их месте — давно, между подготовкой по внутренней медицине и диагностической радиологии. Многие опытные врачи уже не могут посвятить несколько лет освоению нового ответвления технологий.
УЗИ очень соблазнительно. Метод бесспорно мощный, а управление новым устройством кажется простым. На экране непрерывное видео: сразу видишь происходящее. Последний соблазн — свести общие диагностические потребности к одной-двум повторяемым операциям, которые выполнит любой сотрудник, у кого найдётся время. Аппарат не делает всего, да и не должен. Напрашивается аналогия с ЭКГ: прикрепить электроды, дать прибору записать сигнал, затем воспользоваться встроенным анализом или отправить кардиологу.
Только положение датчика, место, длительность и тщательность поиска неотделимы от того, как исследователь понимает проблему пациента. Ни люди, ни их болезни не стандартизованы, разве что в общих чертах анатомия. Чтобы получить максимум от УЗИ, врач должен непосредственно соединять увиденное с клиникой и формировать план ведения. Для такого перехода от картинки к знанию патологии нужно лучшее доступное качество и следование главному этическому правилу: всегда делать для каждого пациента всё, что можешь.
Один путь — врачам первичного звена, самостоятельно осваивающим УЗИ, органично встроить его в осмотр, как стетоскоп или неврологический молоток. Необходимо взаимодействовать с радиологами, а радиологам — полноценно поддерживать коллег. Нужен постоянный учёт исходов и размышление, как можно было исследовать лучше; когда метод действительно помог, можно и тихо поздравить себя. Радиологи должны относиться к УЗИ как к поиску патологии. Тогда появятся и большой прогресс, и более эффективная медицинская помощь.
До встречи на RSNA.
Полный перевод авторского текста и подписей. Клинические гипотезы и физические неточности оригинала сопровождаются отдельными пояснениями.
Оригинальная публикация: https://www.diagnosticimaging.com/view/p-soup-and-practical-p-principle. Автор: Jason Birnholz.