Перед скринингом
Руководство ISUOG 2023 года описывает скрининг сердца во втором триместре. Проверьте, есть ли в направлении сведения, меняющие объём исследования или маршрут. Если в предыдущем протоколе уже отмечена подозрительная находка, сохранённые кадры и точная формулировка вопроса помогут подготовить специализированное исследование. В рутинной работе перечень позиций полезно сверять с иллюстрациями руководства и локальным протоколом, особенно при обучении нового сотрудника.
Сначала определите стороны
Удобно начинать скрининг с определения положения плода и его правой и левой сторон. Затем сопоставьте положение желудка в поперечном срезе живота с положением и направлением верхушки сердца в грудной клетке. Это позволяет осмысленно оценить взаимное расположение органов. Если сначала увеличить изображение сердца, а ориентацию плода восстановить позднее, повышается риск неверно назвать сторону. При изменении положения плода полезно снова проверить ориентацию и сохранить кадры, по которым коллега сможет её восстановить.
Четыре камеры и последовательность срезов
В четырёхкамерном срезе оценивают положение и ось сердца, размеры камер, видимые участки перегородок и атриовентрикулярные клапаны. Хороший кадр позволяет сопоставить камеры и клапаны в одном срезе. При косой плоскости одна камера может выглядеть меньше, а перегородка прерываться из-за направления луча. Подозрительный признак проверяют при изменении угла и в соседних плоскостях, сохраняя характерные изображения.
Из четырёхкамерной позиции двигайтесь краниально к выходным трактам и верхней части грудной клетки. ISUOG включает в скрининг выходные тракты обоих желудочков, срез трёх сосудов и срез трёх сосудов и трахеи. При просмотре серии проследите, от какого желудочка отходит каждый сосуд и как сосуды соотносятся между собой. Узнаваемая форма на одном стоп-кадре даёт меньше информации, чем прослеженная связь желудочка с сосудом. Кинопетля может дополнить сохранённые стандартные срезы.
Настройки и документация
При оценке сердца настройте глубину и масштаб так, чтобы различать нужную анатомию и одновременно сохранять ориентиры. Сузьте сектор при необходимости повысить частоту кадров. В заключении указывайте, какие обязательные позиции получены с диагностическим качеством, а какие ограничены. Цветовое картирование может помочь прояснить направление потока и связи, если оно доступно и специалист владеет методикой. Его применяют в дополнение к оценке анатомии.
Учебный пример. Четыре камеры видны, выходной тракт не оценён
На плановом исследовании четырёхкамерный срез выглядит убедительно, но акустическая тень не позволяет проследить один из выходных трактов. В такой ситуации полезно вернуться к ориентации плода, попробовать другое акустическое окно и выполнить повторный проход от уровня четырёх камер. Если получить диагностическую позицию не удалось, в протоколе можно написать: «Четырёхкамерный срез оценён. Выходной тракт правого желудочка не оценён из-за акустической тени». Затем определяют маршрут для завершения скрининга по местному порядку. Если при этом есть подозрительный признак, он требует самостоятельного описания и решения о специализированной оценке.
Когда требуется углублённая оценка
Скрининг отвечает на вопрос, видны ли ожидаемые структуры и есть ли основания для дальнейшей оценки. При подозрительной анатомии, нарушении ритма или наличии показаний по анамнезу вопрос о направлении на эхокардиографию плода решают по клинической ситуации и действующему маршруту. Перед направлением полезно сохранить изображения, на которых основано подозрение, и чётко сформулировать вопрос для специалиста. Даже при полном наборе срезов чувствительность скрининга различается для разных пороков, а некоторые изменения становятся заметны позднее.
Контроль перед завершением
Убедитесь, что подписи соответствуют ориентации плода, а сохранённые изображения отражают все оценённые позиции. Сверьте вывод с реальным объёмом визуализации. Если исследование ограничено, сформулируйте, что именно предстоит уточнить, чтобы при повторном визите было понятно, какую часть оценки нужно завершить.