Перед визитом
Руководство ISUOG 2022 года описывает рутинное исследование во втором триместре. Перед началом полезно уточнить результаты предыдущих исследований и вопрос направления. Для многоплодной беременности действуют дополнительные требования, включая идентификацию каждого плода при серийных осмотрах. Точные перечни обязательных структур, требования к кадрам и профильные рекомендации приведены у ISUOG. Используйте их при составлении локального списка контрольных позиций и при обучении специалистов.
Что должно быть понятно из протокола
Рутинное исследование во втором триместре прежде всего оценивает анатомию плода. Протокол должен показывать, какие структуры осмотрены, какие параметры измерены и где условия ограничили оценку. Важно отделить установленный ранее срок от текущих размеров. Если срок уже надёжно установлен, отклонение размеров от ожидаемых значений рассматривают в контексте роста и точности измерений. При отсутствии более раннего датирования применяют подходящий метод оценки срока согласно рекомендации и местному протоколу.
Последовательность осмотра
Начните с общей ориентации: число плодов, положение, сердечная деятельность, расположение плаценты и оценка околоплодных вод. Далее переходите к биометрии и анатомии, последовательно оценивая голову и мозг, лицо, позвоночник, грудную клетку и сердце, живот и конечности. Порядок можно адаптировать к положению плода. Для полноты удобно вести перечень уже полученных позиций и возвращаться к пропущенным, когда меняется акустическое окно.
Измерения имеют смысл только в стандартизированных плоскостях. Например, перед измерением окружности живота оцените симметрию среза и убедитесь, что видны нужные анатомические ориентиры. При заметном расхождении с ожидаемым значением пересмотрите плоскость и положение калиперов. Сохраняйте кадр с измерением так, чтобы методику можно было проверить при следующем визите.
Что делать с ограниченной визуализацией
Если часть исследования закрыта тенью или недоступна из-за положения плода, сохраните полученные позиции и укажите конкретно, что осталось вне оценки. Изменение положения пациентки или повторная попытка после осмотра других органов иногда позволяют получить нужный срез. Если исследование остаётся неполным, ISUOG рекомендует повторный осмотр или направление к другому специалисту для его завершения. Маршрут зависит от срока, характера ограничения и наличия подозрительных находок.
Учебный пример. На осмотре не получены некоторые позиции
На плановом исследовании удалось оценить биометрию, живот и большинство структур головы. Из-за положения плода не получены диагностические изображения отдельных структур лица и верхних отделов позвоночника. Вместо общей формулировки «визуализация затруднена» перечислите эти структуры и укажите причину ограничения. При повторной оценке используйте прежние кадры и протокол, чтобы понять, какие позиции ещё требуются. Если при первой попытке уже возникло подозрение на аномалию, опишите его отдельно. Такой случай отличается от технически неполного осмотра без выявленного подозрительного признака.
Сопоставляйте заключение с сохранёнными кадрами
Перед завершением сравните заключение с тем, что фактически оценили. Укажите, если отдельное измерение технически ненадёжно, и не переносите его в вывод без пояснения. Если получены два различающихся измерения, сначала выясните, одинаковы ли плоскости и методика. Для обсуждения с коллегами особенно полезны подписанные изображения, на которых видны ориентиры и положение калиперов. При направлении передайте вопрос, доступные кадры и сведения о сроке.
Обсуждение результата
Пациентке важно понимать, завершён ли осмотр, нужно ли получить дополнительные изображения и по какой причине. Объяснение технического ограничения помогает отличить ситуацию, когда структуру пока не удалось увидеть, от ситуации, когда она видна и вызывает подозрение. Нормальные результаты полноценного осмотра уменьшают вероятность ряда аномалий. Возможность их обнаружения зависит от срока, характера аномалии и качества визуализации.