Поток аортальной регургитации, направленный под определенным углом и обладая высокой скоростью и мощным напором, может существенно ограничивать диастолическое движение передней створки митрального клапана. Видео также доступно по ссылке - https://youtu.be/EUPmCmOfSTA
Аортальная регургитация ограничивает движение створки митрального клапана
Автор: Тимофеев АнатолийВсе записи автора →
Обсуждение
Мусиенко Валерий · 2019-12-22 13:27
Очень интересный случай! "Диагностическая удача". Получается, что, с одной стороны, на переднюю створку давит Е с градиентом 1,5 ммHg (если пересчитать по скорости Е, по формуле Бернулли), а с другой стороны, АР с градиентом 70 ммHg (по той же формуле)! Удивительно, что МК , вообще, открывается :-) Интересно бы посмотреть МК в поперечнике, по короткой оси (!)Тимофеев Анатолий · 2019-12-22 13:34
Спасибо за внимание к случаю, Валерий Васильевич! Поток регургитации довольно мощный. По короткой оси выглядит как щель. Встречается не очень редко.Мусиенко Валерий · 2019-12-22 17:08
КДР ЛЖ - 60мм ? (ASE даёт до 58,4 мм) Дилятация? (Скриншот 1) Хотя, систолическая функция ЛЖ, наверное, сохранена. Если КСР - 42 мм, (Скриншот 2), то ФВ по Тейхольцу ~ 55%. Скорость на АК высоковата - 220 см/с. (Скриншот 3) Хотя фиброзное кольцо АК нормальное - 21мм. (Скриншот 4) Правда, правая коронарная створка неслабо так утолщена и уплотнена. Может, там ещё и стеноз АК? Может, посмотреть АК в PSAX и измерить планиметрически? Хотя, нельзя исключить и вариант, что скорость кажется выше нормы из-за коррекции допплеровского угла (то, что мы обсуждали в предыдущем посте). Маркер допплеровского угла стоит как-то посерединке между осью аорты и направлением струи регургитации. Если это так, то скорость трансаортального потока будет завышена, а скорость струи регургитации - занижена. Вот почему коррекция ДУ не нравится кардиосонограферам. Да и вообще, при таком значительном угле между вектором трансаортального потока и вектором струи регургитации, неплохо было бы их измерить раздельно. Что же касается объёма регургитации, то при имеющихся данных, он будет около 25мл , если vena contractа около 4мм (Скриншот 5). Измерение аналогично измерению межпредсердного сброса, в предыдущем посте: VTI ~ 200 (400см/сек x 0,5cек) EROA ~ 0,125 (3,14 x 0,2 в квадрате) Итого, объём регургитации ~ 25мл (200 х 0,125 ) Но, на самом деле, объём регургитации должен быть больше, потому что скорость АР должна быть выше. А пока, эта АР укладывается в умеренную-среднюю степень по EACVI ("mild-to-moderate", с объёмом 20-44мл) https://www.escardio.org/static_file/Escardio/Subspecialty/EACVI/position-papers/eacvi-recommendations-valvular-regurgitation-summary.pdf PS. A вообще-то, надо дождаться реакции "1 1 1", он хорошо знает ЭхоКГ.Тимофеев Анатолий · 2019-12-22 21:15
Валерий Васильевич, спасибо за проведенный анализ! Ваши измерения близки к истине. Там грубый систолический шум с максимумом над основанием сердца. Аортальный стеноз там тоже присутствует, но не критический. Я предположил двухстворчатый аортальный клапан, так как правая коронарная и некоронарная створки спаяны. По короткой оси не смог вывести клапан аорты красиво. В анамнезе указаний на эндокардит нет. Объем левого желудочка биплановым методом около 175 мл, это верхняя граница нормы для его ППТ. Но, можно считать расширенным, значит объём регургитации значимый. На скриншотах есть измерение методом PISA, согласно которому объём регургитации получился 89 мл, но точность моего измерения сомнительна, мог ошибиться. Гипертрофия миокарда тоже налицо. Значит, есть стеноз аорты. Парень молодой, другой причины ГЛЖ не вижу.Мусиенко Валерий · 2019-12-22 22:51
С наличием стеноза АК, машина тоже согласна (1,76см2), если принять за нижнюю границу площади АК 2см2. Смущает ФВ, если сравнить биплановый (Симпсон ) и Тейхольца. (Скриншоты 1 и 2) 44,1% по Тейхольцу - это меньше, чем 47,9% по Симпсону. А должно быть наоборот. Может, ось М-режима прошла не перпендикулярно, и увеличила КДР? У Вас нет анатомического М-режима? По Тейхольцу, там явно должно быть больше 50%. А вот объём регургитации, я думаю, где-то посрединке между Вашим и моим. На скриншоте с PISA, смущает то, что PISA эксцентричная, возможно, радиус меньше. А я, скорее всего, приуменьшил диаметр vena contracta, в его клиповой версии. Кстати, на первом Вашем скриншоте, не septal flash, случайно? (мой скриншот 3). Нет ли там блокады какой-нибудь? А есть его ЭКГ?Мусиенко Валерий · 2019-12-22 23:28
Кстати, о блокадах. Нет ли там, случайно, septal-to-posterior wall motion delay? Время между сокращением перегородки и сокращением ЗСЛЖ должно быть 130 мсек. А здесь, похоже, больше, несмотря на всю условность "расчётов по интернету" (Скриншот) Может, сделать ЭКГ, на предмет блокады левой ножки?Тимофеев Анатолий · 2019-12-23 08:46
Валерий Васильевич, на ЭКГ блокады нет, есть вольтажные признаки ГЛЖ при вертикальной оси сердца и есть отрицательный T в III, aVF, V4-V6. Пик задней стенки в систоле Вы определили не точно - это хорды, задняя стенка ниже.Тимофеев Анатолий · 2019-12-23 08:49
Расхождение между Симпсоном и Тейхольцом здесь незначительное. Анатолмический М-режим есть, но он здесь совершенно не нужен, ось проходит перпендикулярно. Кроме того, в анатомическом М-режиме четкость изображения существенно уступает обычному М-режиму.Мусиенко Валерий · 2019-12-23 11:37
Ok! И ещё немного по поводу объёма регургитации. 89 мл - это больше фракции выброса. Что ж там, в аорте, остаётся, если в ЛЖ возвращается больше, чем из него выбрасывается ? Думаю, объём АР нужно подкорректировать. Кстати, мы ведь можем примерно оценить объём регургитации и по другим критериям. Например, по PHT. В гайде EACVI, приводится таблица критериев тяжести АР. Можно определить степень тяжести АР по РНТ, а потом посмотреть, какой объём АР соответствует этой степени тяжести. Таблица здесь (скриншот 1) РНТ можно вывести из DT, поскольку РНТ = 0,29 х DT. DT можно приблизительно определить по фреймам клипа. (Скриншот 2). DT получился чуть больше 2 секунд. Округлим до 2, переведём в миллисекунды, получается 2000. Умножаем на 0,29. РНТ получается ~ 580 мсек. По таблице тяжести АР, это соответствует mild, при которой объём АР до 30 мл.Тимофеев Анатолий · 2019-12-23 13:13
Да, Валерий Васильевич, степень тяжести здесь средняя. С определением объёма регургитации методом PISA мне ещё нужно тренироваться. Спасибо за скриншоты! Мы ещё оцениваем степень аортальной регургитации по длине распространения потока. Я в заключении написал II-III степень, думаю, чуть сгустил краски, но это правильно, лучше, чем недооценить.Мусиенко Валерий · 2019-12-23 13:44
Я тоже тренируюсь. Спасибо Вам за предоставленную возможность попрактиковаться. Лучше спокойно отработать свои навыки и подтянуть теорию в комфортном учебно-тренировочном режиме, чем лихорадочно листать литературу во время и без того напряжённой работы.Мусиенко Валерий · 2019-12-23 18:26
Да, что-то великоватый объём получился по PISA. Наверное, закралась какая-то математическая погрешность. Потому что, по тем данным, что есть в клипе, объём должен быть меньше. Вот что у меня вышло: Диаметр PISA - 7мм (скриншот 1) Значит, радиус - 0,35 см VTI уже знаем ~ 200 Скорость регургитации ~ 400 Предел Найквиста - 89,1 (скриншот 2) Подставляем в формулы из гайда ASE (скриншот 3 ) Regurgitation Flow = 2 x 3,14 x (0,35 в квадрате) х 89,1 = 68,5 EROA = 68,5 делим на 400 = 0,17 Regurgitation volume = 0,17 x 200 = 34 Итого, объём регургитации - 34 мл. А какой у Вас был VTI и какой радиус PISA?Тимофеев Анатолий · 2019-12-24 08:44
Валерий Васильевич, Ваше значение объёма регургитации выглядит убедительно и похоже на близкое к истинному. Радиус PISA составил 5,7 мм. А какой VTI Вы имеете в виду? VTI потока регургитации?Мусиенко Валерий · 2019-12-24 08:50
Да, VTI потока регургитации. Мы же определяем объём регургитации. Наверное, около 450-470. Так? Но, возможно, он Вам не нужен был, если машина считала АР автоматически. Впрочем, я уже понял, где была ошибка. Сейчас попробую пересчитать.Тимофеев Анатолий · 2019-12-24 09:07
VTI потока регургитации будет меньше, я посчитаю чуть позже - мой Hitachi Arietta V70 позволяет проводить расчеты с использованием сохраненных на жестком диске изображений.Мусиенко Валерий · 2019-12-24 09:31
Нет, не 450-470, это я спросонок ошибся. На скрине, он где-то 220-240. Но не в этом суть. Ошибка в том, что радиус PISA завышен. Посчитаем с 5,7мм: Regurgitation Flow = 2 x 3,14 x (0,57 в квадрате) х 89,1 = 182 EROA = 182 делим на 400 = 0,45 Regurgitation volume = 0,45 x 200 = 90 мл. Почти 89 мл.Тимофеев Анатолий · 2019-12-24 10:58
VTI аортальной регургитациии 251,5 см AR Vol. PISA RV: 60 ml; EROA: 0,24 кв.см; RF: 67,6%; PISA r: 5,7 mm; Vr: 96,0 sm/s; Я ошибся, Валерий Васильевич, 89 мл - это SV - объём потока через выносящий тракт левого желудочка. Объём регургитации 60 мл, он появился только после того как я измерил VTI потока аортальной регургитации. Так что наши с Вами старания не прошли даром! Спасибо Вам!Тимофеев Анатолий · 2019-12-24 11:13
Объём регургитации можно также вычислить, умножив SV (сердечный выброс) на величину фракции регургитации, т.е. 89 мл на 0,676 (RF - 67,6%)Мусиенко Валерий · 2019-12-24 11:31
И опять неправильно. Я нашёл тот скриншот, я где SV - 89. АР здесь 109 (Скриншот ) Предел Найквиста здесь 96 А скорость регургитации 447 Посмотрим, как считала машина. Regurgitation Flow = 2 x 3,14 x (0,57 в квадрате) х 96 = 195 EROA = 195 делим на 447 = 0,436 Regurgitation volume = 0,43 x 251 = ровно 109 мл Ошибка в том, что радиус PISA измерен неточно. А почему он измерен неточно, и как сделать, чтобы измерять его точно, это я потом расскажу. Сейчас очень тороплюсь.Тимофеев Анатолий · 2019-12-24 11:52
109 мл/с - это скорость потока - FR. Regurgitation volume (RV) - 60 ml.Мусиенко Валерий · 2019-12-24 13:45
Значит, совпадение. Но, всё-равно, 60мл, кажется многовато. Думаю, что завышен радиус PISA. A Вы как думаете?Тимофеев Анатолий · 2019-12-24 14:22
Запросто! Точное и правильное измерение радиуса PISA мы с Вами ещё не обсуждали, я измерял по краю цветной полусферы, ну или почти полусферы.Мусиенко Валерий · 2019-12-24 16:42
Значит, надо больше практики. Размещайте клипы, разбирём, потренируемся. И не будем упрекать "1 1 1" за ворчание. В благоприятную фазу, он и сам может присоединится к обсуждению.