"If your patient is blue, perform BLUE-protocol"
https://sonomir.files.wordpress.com/2013/01/blue-p...
PS. По своем характеру, статья о BLUЕ-протоколе, ссылка на которую приведена в этом посте, как и все остальные публикации в sonomir.wordpress.com , является исключительно ознакомительной.
Для объективного научного анализа BLUE-протокола, убедительная просьба обращаться к оригинальным статьям авторов этого метода, таким, как
https://anest.ufl.edu/files/2015/06/2015-BLUELung....
Обсуждение
Сафонов Дмитрий · 2020-02-26 22:21
Уважаемые коллеги, пожалуйста, не воспринимайте BLUE-протокол как истину в последней инстанции!!! В нем достаточно разного рода диагностических косяков и недостатков!!! С учетом терминологических несоответствий, методической путаницы и однобокого изложения очень узкого круга вопросов этот протокол, ну, никак не может быть шпаргалкой по УЗД легких! Ответственно заверяю вас в этом как врач ультразвуковой диагностики, целенаправленно занимающийся УЗД легких, плевры и средостения в специализированном областном отделении торакальной хирургии Нижнего Новгорода аж с 1997 года, а то и раньше, точно не помню )). См. мою докторскую диссертацию от 2003 года (Сафонов Д.В. "Синдромная ультразвуковая диагностика заболеваний легких") и др. книги, статьи, патенты по УЗД легких и плевры того же автора (все есть в продаже в издательстве Видар, см. их сайт) Этот протокол создан как пособие по НЕОТЛОЖНОЙ ультразвуковой диагностике НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ легких для западных врачей-клиницистов (т.е. быстро, технически просто, общедоступно и относительно точно) Помните - там врачебной специальности "ультразвуковая диагностика " нет, и УЗИ делают врачи-КЛИНИЦИСТЫ с разным уровнем подготовки по нашей специальности, некоторые даже не имея базовых знаний по УЗД. Вот для них-то это и написано. Нам, как СПЕЦИАЛИСТАМ по ультразвуковой диагностике, это слишком примитивный и однобокий подход, к тому же не дающий полной информации обо всех возможностях УЗД в диагностике разнообразной, в том числе опухолевой, патологии органов дыхания. Это примерно также, как все УЗИ в гинекологии свести к одному упрощенному и слишком схематичному протоколу ТОЛЬКО по диагностике воспалительных заболеваний матки, причем без знания патоморфологической основы диагностируемых изменений, а только по каким-то примитивным профилям! Согласятся ли на это врачи-гинекологи, знающие огромное разнообразие УЗ-патологии органов малого таза?!! Главное достоинство протокола - то, что он, наконец-то, растолкал наше сообщество врачей УЗД и клиницистов и вызвал интерес к выполнению УЗИ грудной клетки, показав НЕКОТОРЫЕ ОТДЕЛЬНЫЕ возможности метода )) Ну, и УЗ-диагностика пневмоторакса, хотя G. Mathis эту эхосемиотику (кроме М-режима) описал в своей монографии еже в 1996 г., а в статьях еще раньше. В Москве 16-17 сентября этого 2020 года на конференции в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского будет моя лекция «Критика BLUE протокола. Дифференциальная ультразвуковая диагностика при синдроме безвоздушной легочной ткани», а уже скоро - 27 марта тоже в Москве на конгрессе "Кардиоторакальная радиология" (отель Holiday Inn Sokolniki,Москва, ул. Русаковская, 24) - еще два доклада: "Ультразвуковое исследование при внебольничной пневмонии" и "Ультразвуковая диагностика гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры – реальная помощь клиницистам и рентгенологам" Приходите, буду рад общению! Только совместными усилиями мы продвинем вперед и вглубь реально важное и нужное для клиники направление - УЗД грудной клетки!Мусиенко Валерий · 2020-02-27 05:41
Спасибо за высказанное мнение. Ваш голос очень важен для нас! РS Eсли Вам не трудно, не могли бы Вы привести примеры нескольких, наиболее явных, косяков и нескольких, наиболее вопиющих, недостатков этого BLUE-протокола, чтобы мы могли наглядно представить себе весь масштаб имеющихся в нём погрешностей и всю глубину присущих ему заблуждений. Заранее большое спасибо от всех читателей!Сафонов Дмитрий · 2020-02-27 19:25
Уважаемый Валерий Васильевич, хорошо)) Сейчас КРАТКИЙ критический анализ по основным разделам и смысловым пунктам, приведу основные косяки и положения, с которыми в принципе не согласен. Детальный – построчный – анализ с логической последовательностью контраргументов сделаю обязательно, но позже, он требует значительно больше времени, хотелось бы опубликовать в виде статьи, а доклад в сентябре будет обязательно! А. Методические. 1. Зачем нужны все эти зоны, их части и BLUE-точки с их дикими англоязычными сокращениями (замучаешься их учить ))! ) и высчитыванием по пальцам и «BLUE-ладоням», куда ставить датчик? Это только забивает голову – сколько пальцев куда откладывать. Есть стандартные анатомо-топографиеские линии и счет по межреберьям, если не нравится считать межреберья – определение по проекции соответствующей доли или сегмента легкого на грудную стенку. Осмотр делается не из отдельных точек, а последовательным перемещением датчика по ходу межреберий без отрыва от кожи – сканирование ВСЕЙ поверхности легкого. 2. А уровень диафрагмы («диафрагмальная точка») легко увидеть при УЗИ по расположению нижнего края легкого (каудальное окончание пристеночной гиперэхогенной линии, т.е. нижнего края воздушного легкого), надо просто смещать датчик по м/реберьям сверху вниз, прослеживая гиперэхогенную поверхность легкого, как кончится – вот здесь ниже и пространство реберно-диафрагмального плеврального синуса и диафрагма (ее видно только на коротком участке пристеночно) 3. Авторы делают осмотр пациента в горизонтальном положении, т.е. подразумевают исследование в ПИТе, ОРИТе или на асфальте – хорошо. Но значительно чаще пациент приходит своими ногами или на сидячей каталке, и смотрим в вертикальном положении, что В ПРИНЦИПЕ меняет расположение жидкости и воздуха в плевральной полости. Почему в протоколе не сказано, что авторы осматривают лежа?!!! Но это же неудобно!!! Значит они смотрят ТОЛЬКО реанимационных пациентов в тяжелом состоянии, с ограниченно физической подвижностью – а это совсем ДРУГАЯ глубина дыхания больного и вентиляция легких и другая эхокартина. 4. УЗИ сначала делаем низкочастотным конвексным датчиком – он позволяет увидеть безвоздушное легкое на ВСЮ глубину до 20 см, 5 МГц не пробьет так глубоко взрослого человека, тем более мужчину с хорошими мышцами или жиром. Часто ли в оснащении УЗ-сканеров встречаете микроконвекс? – крайне редко и только у педиатров. Линейный нужен значительно меньше – только для поверхностных процессов и грудной стенки. Б. Терминологические 1. В BLUE-протоколе принципиально неверная трактовка нормальной эхокартины (вероятно, потому как смотрят они лежачих тяжелых больных, см. выше). Далее по протоколу: хорошо определяющаяся гиперэхогенная линия, которая расположена сразу под ребрами, названа ими «плевральная линия» (А–линия) и трактуется как отражение от висцеральной плевры. В ПРИНЦИПЕ НЕВЕРНО! Это один из главных косяков, пусть и терминологический, но вспомним капитана Врунгеля: «как вы лодку назовете – так она и поплывет»…! Это отражение ОТ ВОЗДУХА В СУБПЛЕВРАЛЬНЫХ АЛЬВЕОЛАХ, он полностью отражает ультразвук и дает на экране тонкую гиперэхогенную линию, расположенную пристеночно (т.е. сразу позади мягких тканей межреберья) и подвижную при дыхании. Висцеральная плевра – это тонкий серозный листок, очень плотно прилежит к поверхности легкого, да, собственный эхосигнал от нее есть, но он в силу плотного соприкосновения с поверхностью легкого перекрывается мощным отражением от воздуха. Саму висцеральную плевру хорошо видно на поверхности БЕЗВОЗДУШНОГО легкого – пневмонии или ателектаза. Предложенный нами термин – «пристеночная гиперэхогенная линия», он возникает вследствие полного отражение от фронта воздуха в субплевральных альвеолах и представляет собой поверхность воздушного легкого (вместе с не дифференцируемой висцеральной плеврой). 2. Щелевидную плевральную полость низкочастотным датчиком не видно вообще, соответственно, париетальная плевра тоже не дифференцируется при сканировании линейным датчиком 5-11 МГц на приборе среднего класса, пробовал на экспертниках – раздельно листки плевры тоже не видно. НО ее видно (особенно хорошо линейным датчиком) даже при минимальном плевральном выпоте, когда она отделена анэхогенным выпотом от поверхности легкого. Для логически-анатомического сравнения: а как часто при трансабдоминальном сканировании на передней поверхности печени Вы РАЗДЕЛЬНО дифференцируете париетальный и висцеральный листки брюшины, щелевидную полость брюшины, да еще и отличаете их от капсулы печени? 3. Второй большой косяк – В НОРМЕ артефактов «хвоста кометы» (так называемых «В-линий») позади пристеночной гиперэхогенной линии НЕТ!!! СОВСЕМ НЕТ, НИ ОДНОГО В МЕЖРЕБЕРЬЕ!!! Артефакт «хвоста кометы» возникает при УТОЛЩЕНИИ, скорее всего, внутридолькового (а не междолькового, как в протоколе !) интерстиция, т.е. тонкой сети волокон в межальвеолярных и межацинарных перегородках. Если признать, что в норме есть до 3 «хвостов кометы» в одном скане в одном межреберье – то мы признаем, что у нас в норме есть утолщение интерстиция, то есть, незначительные интерстициальные изменения легкого – это норма???!!! А иначе, откуда тогда по 3 хвоста кометы в межреберье. Ответ: да просто авторы смотрят преимущественно (или исключительно!) лежачих больных с поверхностным дыханием, и это результат минимальных интерстицциальных изменений на фоне неполноценного дыхания. Я уж не говорю про истинно существующие интерстициальные изменения любого генеза. Ну, нету их, этих В-линий в норме! Правда, стоит регулярно покурить лет 20, а может и 10, то они появятся – минимальные интерстициальные фиброзные изменения 4. В-линии возникают не от «междолевых» перегородок (в тексте BLUE-протокола именно так написано, но я списываю это на дефект перевода sub-pleural interlobular septa, надо не «междолевые перегородки» – в дословном анатомическом понимании это же висцеральная плевра!!!,), в смысле «междольковых», а от внутридольковых интерстициальных структур. Здесь у нас большая доказательная база, листа на 3… В. Смысловые, т.е. по самой сути протокола. 1. Авторы приводят критерии ультразвуковой дифференциальной диагностики кардиогенного и некардиогенного отека легкого (саму данную терминологию оставляю за кадром – тут тоже есть что критиковать…): всякие проявления ровности-неровности и др. характеристики «плевральной линии», «белое» легкое. И утверждают, что это возможно только по УЗИ – КАТЕГОРИЧЕСКИ НЕТ, НЕТ И НЕТ!!! НЕВОЗМОЖНО!!! Есть 4 основные патоморфологические причины появления «хвостов кометы» как проявления интерстициальных изменений в легком: воспалительный отек интерстиция любого генеза (хоть пневмония), кардиогенный отек интерстиция (тот самый интерстициальный отек легкого), фиброзные изменения интерстиция (весь комплекс интерстициальных заболеваний легких), вследствие гиповентиляции, к тому же нарушения сурфактанта и др. Морфологически одно – утолщение внутридолькового интерстиция (не только междольковых перегородок, но всех- межацинарных и межальвеолярных в первую очередь). Мораль – ПО УЗИ ЭТО ВСЕ ВЫГЛЯДИТ ОДИНАКОВО – хвосты кометы они есть хвосты кометы, сколько бы их ни было, вплоть до «белого» легкого, его часто вижу при пневмонии, по периферии от самого безвоздушного инфильтрата. Поэтому «белое» легкое – эхопризнак не только кардиогенного отека, а любых по этиологии интерстициальных изменений, только доведенных почти (!) до максимальной степени выраженности! Для диагностики подключайте анамнез, жалобы, клинику, лабораторную диагностику, ну, и голову, желательно… 2. Цитата: «Альвеолярно-интерстициальный синдром (интерстициальный и альвеолярный отек) характеризуется диффузным «белым легким» («white lung»).». Про неспецифичность «белого легкого» сказал выше, но вот «альвеолярно-интерстициальный синдром» меня сильно напряг! Это что??? Интерстициальный отек легкого – это одно, со своей патоморфологической и ультразвуковой картиной, альвеолярный отек – совсем другое, но чтобы одновременно вместе в одном флаконе?… По патофизиологической логике там будет эхокартина альвеолярного отека как проявление более тяжелого состояния. Насколько я понимаю его патоморфологическую основу - это заполнение полости альвеол транссудатом вследствие его пропотевания из сосудистого русла, т.е. появление субплевральных гипоэхогенных безвоздушных участков. А где они на эхограммах с «белым легким»? Даже если они, как мелкие гипоэхогенные нечеткие «пятнышки» и видны на одной эхограмме – будем честными, допустим, что это они и есть и их видно, и это есть скопление долек заполненных транссудатом. Но это можно увидеть и осознать только, если знаешь, куда смотреть, что при этом видеть и чем это является )). Аналогичным образом («Точь в точь») выглядит кортикальная пневмония (по нашей классификации), точнее зона перехода не сплошной субплевральной воспалительной альвеолярной экссудации в зону только интерстициальных изменений без экссудации в альвеолы. Достаточно пока? Я уже устал – 3 часа напряженного мыслительного процесса в совокупности с писаниной )) И это не касаясь еще дальнейшего текста протокола, особенно про «альвеолярную консолидацию» и «консолидации» вообще как термину… Таблице ультразвуковых профилей в BLUE протоколе тоже хорошо достанется…да и самим профилям тоже… Это критика… НО В BLUE ПРОТОКОЛЕ ЕСТЬ И МНОГО ХОРОШЕГО ))!!! Главное – инфаркты легкого!!! Но это заслуга Гебхарда Матиса (Gebhard Mathis), он первым (насколько я знаю по литературе) разработал его раннюю и позднюю эхосемиотику и активно внедрял в клинику, пропагандировал во всем мире.Мусиенко Валерий · 2020-02-27 20:28
Большое спасибо Вам, Дмитрий Владимирович, от всех читателей! Согласен с Вами, что хорошо работает только тот человек, который умеет хорошо отдыхать. Поэтому не буду больше мучить Вас вопросами. Там не менее, был бы рад, если бы Вам, когда-нибудь, в будущем, удалось выкроить пару-тройку минут, чтобы вкратце остановиться на достоинствах этого, хоть и спорного, но довольно любопытного и, по-своему привлекательного, протокола. Для полноты и ясности, так сказать. Уверен, что это принесло бы пользу всем интересующимся темой читателям. Ещё раз, заранее большое спасибо от всех читателей!Сафонов Дмитрий · 2020-02-27 21:19
Да, хорошо, в ближайшие выходные буду рад для полноты, ясности и справедливости (!) рассмотреть достоинства BLUE-протокола )) Спасибо большое за внимание!Мусиенко Валерий · 2020-02-27 22:24
Будем ждать с нетерпением. Не исключено, что достоинства этого метода окажутся столь же велики и несомненны, как велики и несомненны оказались сегодня его недостатки ))Папян Шери · 2020-02-28 20:04
Подскажите, пожалуйста, а тем, кто не может лично участвовать, как то увидеть или прочитать можно будет?Сафонов Дмитрий · 2020-03-01 11:25
Уважаемая Шери Сейрановна, сейчас вы можете всю дискуссию с сопутствующими комментариями в блогах Мусиенко В.В.и Сафонова Д.В. (там одно и то же написано).Щербакова Светлана · 2020-02-28 10:50
Уважаемый Дмитрий Владимирович.Большая благодарность за комментарии к протоколу,очень интересно.Зная Вас как отличного специалиста УЗИ диагностики, и эксклюзивного диагноста бронхолегочной патологии, хотелось бы натолкнуть Вас на мысль о опубликовании краткого протокола УЗИ легких, для диагностов работающих с сопутствующей патологией сердца (например ТЭЛА,ЛГ). Заранее благодарна.Сафонов Дмитрий · 2020-02-28 18:54
Уважаемая Светлана Викторовна, спасибо! Есть мысль о крупном формате типа руководства - объединить все ранее написанные книги в одно большое)) А о кратком формате пока не думал. Но этот возникший разговор и нарастающая распространенность BLUE-протокола (со всеми его плюсами и минусами), а главное большая потребность в подобном простом и понятном издании отечественного производства для широкого круга коллег-специалистов все больше меня в этом убеждают. Одно другому на мешает )) Так что, большое спасибо за идею и поддержку, буду работать!Иванченко Игорь · 2020-02-28 16:34
Благодарствую !! Эдакая "пища для ума", Поддерживаю просьбу Щербаковой Светланы Викторовны.Мусиенко Валерий · 2020-02-29 05:32
"В нем достаточно разного рода диагностических косяков и недостатков!!!" (ц) Удивительно, но эти же косяки и недостатки можно встретить и в работах других авторов. Например, в "Clinical review: Bedside lung ultrasound in critical care practicе" https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2151891/ есть такая фраза: "...A single vertical artifact (comet-tails)...can be seen..." (Скриншот 1) То есть, "единичный вертикальный артефакт (хвост кометы) можно увидеть". Но ведь, "В НОРМЕ артефактов «хвоста кометы» ... НЕТ!!! СОВСЕМ НЕТ, НИ ОДНОГО В МЕЖРЕБЕРЬЕ!!!"(ц) Или вот ещё: "B-lines ... arе caused by thickened interlobular septa...". (Скриншот 2) То есть, "В-линии возникли от утолщённой междолевой перегородки". Но ведь мы уже знаем, что "В-линии возникают не от «междолевых» перегородок..." (ц) Не говоря уже о мелочах, типа "The patient can be satisfactorily examined in the supine position." (Скриншот 3) То есть, на спине. "Но это же неудобно!!!" (ц) Других авторов https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16984837 совершенно не напрягает т.н. "альвеолярно-интерстициальный синдром": (Скриншот 4) А должен напрягать: "... «альвеолярно-интерстициальный синдром» меня сильно напряг! Это что???" (ц) Конечно, можно сказать, что всё это - личные взгляды отдельных авторов, которые могут заблуждаться, попав под обаяние энергичного и харизматичного автора BLUE-протокола, Даниэля Лихтенштайна. Но ведь, даже в национальных рекомендациях некоторых стран, BLUE-протокол официально рекомендуется экспертами, без каких-либо указаний на его ограничения (то есть, "косяки и недостатки"). (Скриншот 5) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6442220/ И т.д, и т.п. Странно...Сафонов Дмитрий · 2020-02-29 12:48
Уважаемые коллеги, наш критический анализ BLUE-протокола продолжается! Большое спасибо уважаемому Валерию Васильевичу за эту поднятую тему и за критичное восприятие моих доводов )). Это хорошо стимулирует мыслительный процесс. Я давно и основательно критикую протокол, но Валерий Васильевич сподобил меня на подробное систематическое и доказательное (уже со ссылками на других авторов) изложение. А то не знаю, когда бы собрался это сделать. Отвечать придется все выходные (а то и дольше) и в нескольких частях, ибо процесс доказательного ответа на критические замечания и её аргументированное опровержение занимает больше времени, чем сама первичная критика материала. Позвольте это делать сразу на двух блогах – у Валерия Васильевича и у меня, чтобы привлечь в разговору большее количество участников. А. Сначала немного психологического. Чтоб не сложилось неправильного мнения, что я против BLUE-протокола и не хочу его практического применения. 1. Я давно и активно пропагандирую УЗИ грудной клетки своими докладами и лекциями на множестве ультразвуковых и радиологических конгрессах, съездах и всецело за широкое и повсеместное внедрение в клинику этого метода. Только внедрять желательно в правильном виде и без косяков и недостатков. Понятно, что «правильность» относительна и есть разные точки зрения )). Поэтому, да здравствует эта дискуссия!!! Сегодня будет много о терминологии, её правильности и точности в отображении объекта исследования или спора. Поэтому и процитировал «Как вы лодку назовете, итак она и поплывет!», а чтоб не плыла косо – надо правильно употреблять термины и определения. Наверное, я сам был не прав в начальной фразе первого выступления: "В нем достаточно разного рода диагностических косяков и недостатков!!!". Некорретно!!! Это другая точка зрения, продуманная и аргументированная авторами протокола, но с которой я не согласен. Поэтому сначала приношу мои извинения в излишней эмоциональности )). НО ВЕДЬ НАБОЛЕЛО ЖЕ, когда наши коллеги дословно передают BLUE-протокол в докладах, лекциях, не вникая в его спорные положения! А не мешало бы подумать самим… 2. Далее, отвечая на возможный вопрос, почему цитирую только немецкоязычные источники. Причин несколько. Первая – просто не знаю английского, но говорю по-немецки )), в свое время учился ультразвуковой диагностике в Германии, отсюда и язык, и восприятие нашей специальности. Второе – УЗИ легких во многом начинали именно немецкоязычные авторы, тот же Лихтенштайн, но не он один ))! Потом они сами опубликовали свои работы в англоязычных журналах – нормальная мировая практика. Поэтому пользуюсь, так сказать, «первичными первоисточниками». Естественно, не немцами одними продвигается УЗИ легких! 3. Под влиянием тех же немцев активно начал заниматься этой темой давно (особенно плотно, после выступления на ультразвуковом съезде Юргена Гебхарда в 1997), задолго до появления BLUE-протокола в первоисточнике (2008) и тем более, до его перевода на русский язык глубокоуважаемой Доктором Юлией в 2012 году. Все время говорю ей огромное спасибо за все ее публикации в интернете!!! Поэтому харизматичная энергетика Даниэля Лихтештайна на меня не подействовала, а протокол не оказал влияния на формирование как ультразвукового диагноста торакальной патологии )). К моменту появления BLUE-протокола у меня был свой большой опыт исследований легочных больных, свои прочно устоявшиеся и проверенные практикой (!) взгляды на проблему, поэтому я имею полное научно-практическое основание так критиковать протокол )). В том плане, что это не самопиар, а желание найти истину и правильно внедрить метод! Достаточно психологического вступления и обоснования? Б. По сути. Отвечая на вопросы Валерия Васильевича. Только разрешите начать с последнего, как наиболее простого, но дискутабельного везде и всегда – терминологического. Для обозначения анатомических или патологических объектов буду использовать собственную терминологию. Уж простите, но никаких А-, В-линий не будет! По мне – это еще один недостаток протокола, когда какими-то условными буквами обозначают те или иные конкретные элементы УЗ-изображения. Но у них есть своя физическая и анатомическая основа, так давайте называть их в соответствии с этими основой, т.е. называть вещи своими именами!!! Поэтому А-линии – это артефакты (реверберации) повторного отражения (переотражения); В-линии – это артефакты (реверберации) «хвоста кометы» 1. Про альвеолярно-интерстициальный синдром и почему меня напрягает это словосочетание. Конечно, авторы вправе называть описываемые ими изменения теми терминами, которые они считают наиболее подходящими. Мы делаем то же самое, например, предложенные нами термины «пристеночная гиперэхогенная линия», «правило соответствия», «кортикальная пневмония» как одна из ее ультразвуковых форм тоже кто-то может оспорить и постараться поискать более точные в смысле их патоморфологической основы. Одни авторы предложили, другие приняли это термин, третьи передали дальше, а для четвертых он был уже нормальным, потому что они на нем изучали УЗИ легких, «выросли» и он изначально был воспринят как не подлежащий сомнению. Так и закрепилось. Примеров тому в практике достаточно, приведу наиболее яркий и общепризнанный – так называемая «гипертрофированная колонка Бертини». Я им тоже широко пользуюсь, но с теми же оговорками )). Все понимают, что там нет никакой «гипертрофии» в правильном физиологическом понимании термина, но все пользуются – ну, привыкли, устоялось)). Привыкли, да не все – Yeh Y.C. с соавт (Radiology, 1992, V. 185, P. 725-732) не привыкли и предложил другой – более морфологически точный «паренхиматочная перемычка». Цит. по новому Практическому руководству по ультразвуковой диагностике, 2019 г, стр. 392 внизу справа. Для желающих меня критиковать – в руководстве есть моя глава по УЗД заболеваний органов грудной клетки, жду )). То есть «альвеолярно-интерстициальный синдром» – это просто устоявшийся в некоторых кругах западных авторов термин, но, думаю, не во всем мировом сообществе УЗ-диагностов! Не знаю, как к нему относятся в Азии, там тоже есть несколько мощных центров по УЗИ легких. Если у кого будет желание – поищите в литературе и поделитесь с нами информацией ))! По сути этого термина. Сначала с позиции ультразвуковой диагностики, т.е. видимой нами эхокартины. Интерстициальный синдром –это множественные «хвосты кометы» позади неровной, несколько утолщенной пристеночной гиперэхогенгой линии, при этом воздушность альвеол не нарушена. Альвеолярный синдром – это потеря воздушности альвеол, то есть безвоздушное легкое, а оно имеет ПРИНЦИПИАЛЬНО ИНУЮ эхокартину, даже при минимальной потере воздушности – вместо пристеночной гиперэхогенной линии видны с хвостами кометы гипоэхогенные субплевральные участки размерами от 1-2 см до сегмента или доли с гиперэхогенными включениями (или без них) от воздуха в бронхах (или без него). Тогда что же такое альвеолярно-интерстициальный синдром в его ультразвуковом понимании? Логично сделать вывод, что, когда есть и то, и другое, раз оба слова присутствуют в названии! Но на эхограммах, иллюстрирующих «альвеолярно-интерстициальный синдром», нет мелких участков потери воздушности, т.е. «альвеолярного» компонента, а только т.н. «белое легкое» с сильно измененной, расширенной, нечеткой пристеночной гиперэхогенной линией – это доведенные до максимального проявления интерстициальные изменения в легком!!! Точнее, на одной эхограмме есть мелкие гипоэхогенные очажки безвоздушных за счет альвеолярного отека альвеол, а на другой, про белое легкое, их нет. Но авторы относят это к одному явлению «альвеолярно-интерстициальный синдром». Возникает путаница – так есть или нет потеря воздушности? Надо обратиться к первооснове – к патоморфологии (патофизиологии, если хотите это слово, короче – к тому, от чего отражается ультразвук) С позиций патоморфологии есть интерстициальный отек и есть более тяжелая фаза – альвеолярный отек. Понятно, что при альвеолярном пропотевании интерстициальная жидкость никуда не денется, но появится НОВЫЙ принципиально отличающийся симптом – участки безвоздушности, что и будет отличать альвеолярный синдром. А в любой классификации основой градации, т.е. деления на стадии, является наличие у одного объекта специфического признака, которого нет у другого объекта. Поэтому нужно другое название, чтобы разграничить фазы по принципиальному эхопризнаку! без упоминания в названии последующей фазы термина из предыдущей. Поэтому, на мой взгляд, выявление при кардиогенном отеке легких мелких участков потери воздушности, надо называть в соответствии с морфологической основой, чтобы характеризовать более тяжелое состояние пациента. А какие слова подобрать? Следуя той же логике – «стадия альвеолярного отека». Но эхокартина-то неспецифична для кардиогенного отека!!! Поэтому при формирование УЗ-заключения неминуемы сложности – альвеолярный отек не напишешь, потому как картина неспецифичная и точно также выглядит и незначительная воспалительная инфильтрация, и гиповентиляция, и тяжелый интерстициальный фиброз легкого! Остается одно – что вижу, то пишу: «Диффузные (или с указанием локализации) изменения легких с мелкими субплеральными участками потери воздушности и выраженными интерстициальными изменениями, с учетом клинико-анамнестических данных могут соответствовать ультразвуковым проявлениям альвеолярного отека легкого». Естественно, переход интерстициальной стадии кардиогенного отека в альвеолярную плавный, поэтому будет переходная стадия, которую может и можно назвать «альвеолярно-интерстициальной», но стадией, а никак не синдромом! Таким образом, термин «альвеолярно-интерстициальный синдром» некорректен – это не синдром, а переходная стадия от интерстициального к альвеолярному отеку или сам альвеолярный отек в начальной стадии развития! Далее в протоколе авторы рассматривают «альвеолярную консолидацию», только уже с позиций воспалительной экссудации в альвеолы. А ультразвуку разве не все ли равно, от какой внутриальвеолярной жидкости отражаться – от транссудата или экссудата (НО это относится только к внутриальвеолярной жидкости, но ни в коем случае не к плевральному выпоту). Этот плавный переход от безвоздушной легочной ткани к интерстициальным изменениям мы многократно наблюдали при пневмониях со всеми переходными стадиями, подстадиями и вариациями. Картинка один в один. Подробно с эхограммами см. Сафонов Д.В., Шахов Б.Е. Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний лёгких. Москва: Издательский дом Видар-М, 2011, с. 31-67, глава «Ультразвуковая диагностика пневмоний». С этим пока все. Жду возражений и предложений!Мусиенко Валерий · 2020-02-29 14:16
Мне кажется, я начал понимать, из-за чего разгорелся весь этот сыр-бор )) Может, это покажется сюрпризом, но авторы BLUE-протокола изначально и не стремились к непогрешимости. Они сознательно принесли методологическую корректность в угоду простоте и практичности протокола. Прекрасно осознавая уязвимость протокола для критики, они изначально сделали сноску для возможных критиков. (См скриншоты) Перевод: "Этот диагностический алгоритм не ставит целью постановку диагноза. Он указывает способ, как достичь точности 90,5% при использовании ультразвука в исследовании лёгких" Это моя вина, что я не перевёл её сразу. Я должен был предусмотреть, что могут быть читатели, не владеющие английским языком. Кроме того, критикуя какой-либо текст, надо всегда помнить, что его смысл мог быть несколько искажён при переводе. Иными словами, критикуя первоисточник, мы критикуем собственно текст, а критикуя перевод, мы критикуем представления переводчика об этом тексте ))) Со стороны это может выглядеть чем-то вроде "борьбы с ветряной мельницей" )))Сафонов Дмитрий · 2020-02-29 14:41
Нет, сыр-бор не из-за одного термина или другого! Просто я начал отвечать с того аргумента, где на первый план выходит терминология. Согласен, хоть горшком назови, только в печку не ставь)) Я не стал бы грешить не неточности перевода, хотя английской версии не читал и исхожу только из русскоязычного перевода. На переводчиков не будем грешить, в 99,5% они здесь не при чем, уверен, что с точки зрения лингвистики перевод сделан на высоком уровне! Без перевода этого протокола не было бы вообще, соответственно, не было бы его стимулирующего воздействия на продвижения УЗИ грудной клетки в практику! Но непогрешимого не может быть ничего! Можно сейчас подискутировать на тему что важнее: методологическая корректность или практическая ценность )). Не будем )) Думаю, Вы согласитесь, что надо и то, и другое! А критики необходимы и подразумеваются везде, где происходит что-то новое. Главное, чтоб критика была конструктивной )) Касательно точности 90,5%, а почему не 90, 499999%? Статистика вещь хорошая, но во многом зависит от того, какие первичные цифры заносят в стат. расчет. Отсюда и результат якобы "статистически достоверного исследования" Закон что дышло - куда повернул, туда и вышло! Также и статистика при целенаправленном ее использовании для доказательства желаемого автором статистики результата!!! Принципиальные положение для опровержения: 1. Хвостов кометы в норме в легком нет! Но к единичным их появлениям, согласен, надо относиться спокойно - ну среагировал интерстиций на что-то когда-то (сейчас или давно) - клинически это не проявляется. Пусть живет дальше. У новорожденных и недоношенных это вообще норма. Надо правильно воспринимать в контексте имеющейся клиники. А здесь неправильная оценка нормы может привести к неправильной диагностике - и это уже не борьба с ветряными мельницами, а неправильная диагностика! 2. Дифференцировать некардиогенный и кардиогенный отек легкого (читай изменения в легком) ТОЛЬКО ПО УЗИ невозможно. Просто авторы работают только с кардиопатологией, а у нас весь спектр легочной патологии встречается. Вот и синдромный подход к диагностике. Аналог - синдромы диффузных изменений паренхимы почек. 3. Консолидация легкого - это не УЗ-заключение, точнее, заключение на неприемлемо низком диагностическом уровне. Аналог - заключение объемное образование печени, необходимо дальнейшее доказательное по эхокартине уточнение.То есть, консолидация - это что? о чем речь? Это воспалительный инфильтрат?, это обтурационный ателектаз? это функциональный ателектаз? это компрессионный ателектаз? Это ВСЕ есть консолидация, а лечить то надо по- разному! 4. Подумаю допишу еще ))Мусиенко Валерий · 2020-02-29 15:05
"То есть, консолидация - это что?" (ц) А вот "консолидация" - это и есть тот самый неточный перевод ))) Consolidation, alveolar consolidation, lung consolidation - это всё рутинные, повседневные термины в англоязычной медицине. (См скриншот) Немецкий аналог - Konsolidierung. "Уплотнение" - банальная скиалогия, не более. PS. А Ваш критический настрой всемерно одобряю и поддерживаю. Критический взгляд очень важен, как в жизни, так и на работе. PSS . И конечно, после всего, ждём обещанной похвалы в адрес BLUE-протокола ))Сафонов Дмитрий · 2020-02-29 15:34
Да, термин "консолидация" во всей западной литературе общепринят. Я не против самого термина как такового, да и он в КТ узаконен. Если быть совсем точным и въедливым по переводу, то из википедии: "Консолидация (от лат. con — вместе, solido — укрепляю) — укрепление, объединение, интеграция, сплочение чего-либо (лиц, групп, организаций, движений и прочего)." Уплотнение - это как раз уже переосмысление его в традициях скиалогии, приспособление к патоморфологии. А лексически по первоначальному смыслу - все-таки "объединение".Сути это не меняет - происходит вытеснение воздуха и объединение легочной ткани в единое целое посредством выпота в альвеолах (отек, экссудация) или их спадения (ателектазы). Я предпочитаю термину "консолидация" другой, длиннее, но точнее - "безвоздушная легочная ткань", подразумевая потерю воздушности любой природы. Но если по разным признакам в эхокартине мы можем доказательно установить генез потери воздушности, то есть - воспалительный инфильтрат, обтурационный ателектаз, компрессионный ателектаз, участок гиповентиляции (он же - функциональный ателектаз), то и надо делать такое УЗ-заключение. По РДС не говорю - он устанавливается клинически, что при нем увидим в легких- то и напишем. Поэтому я против термина "консолидация" в тех случаях его написания в заключении, когда по данным УЗИ возможно установить причину консолидации, а это часто возможно. В такой ситуации термин подразумевает какую-то недоработанность по исследованию. В случаях невозможности определения генеза консолидации пишу просто: " безвоздушный участок" с описанием эхокартины, локализации и распространенности. PS. Похвала в адрес BLUE-протокола будет, но позже,сначала отвечу на Ваши критические замечания выше )) Правда, это займет время, постараюсь сегодняМусиенко Валерий · 2020-02-29 15:54
"Поэтому я против термина "консолидация" (ц) Лично я - не против (я, вообще, не воинственный человек)) Кто хочет, тот пусть его и применяет. Только, что-то, желающих его применять не заметно. Рентгенологи пишут "уплотнение". Узисты, которых я знаю - тоже им не пользуются. Похоже, что одна только Доктор Юля им и пользовалась ))) Да и то, скорее всего, только пока писала статью ))))Сафонов Дмитрий · 2020-02-29 16:56
Часть вторая. 2. Сначала, казалось бы, о мелочах, хотя это очень важные «мелочи» – по осмотру пациентов в BLUE-протоколе исключительно в положении лежа на спине. Мой довод, думаю, серьезный. А как Вы проводите аускультацию легких ))? Со спины–то обязательно, иначе всю заднюю поверхность легких не прослушаем. А если больной лежит, то как же к ней подобраться)). Я смотрю больных и в ОРИТе, но всегда стараюсь осмотреть, посади больного. Исключительно лежа смотрю только если невозможно (запрещено) придать пациенту вертикальное положение (перелом костей таза, ИВЛ и т.д.) Можно посадить – сажаю, пусть санитарка подержи за плечи. 3 и 4. ВАЖНОЕ! Про «хвосты кометы» в норме, точнее – про их отсутствие!!! Почему их можно встретить и в работах других авторов. Тут все просто – кого эти авторы цитируют, то есть, в чьей трактовке они оценивают нормальную картину легких. Цитированный Вами источник https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2151891/ построен в основном на работах Лихтенштайна (см. там библиографию), поэтому с ним все ясно )). Мои источники в качестве контраргументов (только монографии, они повторяют суть всех ранее изданных статей этих же авторов): а) сам же G. Mathis в ранних работах середины и второй половины 90-х гг. (видимо, пока не попал под харизму Лихтенштайна))...). Доказательство Скриншот 1. Источник: Mathis G. Lungen- und Pleurasonographie // Springer-Verlag: Berlin Heidelberg NewYork – 2. Ausgabe.– 1996.– стр. 7-8. В разделе «нормальная эхокартина грудной клетки» все про плевральную линию и ни слова про В-линии б) Kroegel C., Reißig A. Transthorakale Sonographie: Grundlagen und Anwendung; ein Leitfaden für die Praxis // Stuttgart, New York, Thieme Verlag, 2000., стр. 20-21. Скриншот 2. Раздел «норма грудной клетки» - аналогично ничего проВ-линии, более того, на стр 21. Рис. 5.3. – единичный (!!!) артефакт «хвоста кометы» у пациента с муковисцидозом! в) G. Schmidt. Sonographische Differentialdiagnose: Lehratlas zur systematischen Bildanalyse mit über 2500 Befundbeispielen. Thime,2002. Тоже о них ничего, только при интерстициальных изменениях Свои соображения, но все раскрывать пока не буду – мы над этим сейчас активно работаем, когда все сделаем – буду рад раскрыть все карты, пока есть ряд наработок и их теоретическое и частично практическое обоснование. В протоколе говорится о расстоянии между В-линиями 7 мм и происхождении этих линий от междольковых перегородок. НО размер легочной дольки 10-25 мм (см. Гистология: Учебник / Ю.И. Афанасьев, Н.А. Юрина, Е.Ф. Котовский и др.; Под ред. Ю.И. Афанасьева, Н.А. Юриной. – 5 изд., перераб и доп. – М.:Медицина, 2002. – 744 с.: ил.) и это никак не вяжется с размерами долек. К тому же В-линии при патологии появляются на любом расстоянии друг от друга от 1-2 мм и более (сам наблюдал многократно!). То есть их источник – не междольковые интерстициальные перегородки, а более мелкие, внутридольковые, утолщенные вследствие отека интерстициальные структуры. ГЛАВНОЕ! Хорошо, по протоколу, В-линии до 3 штук есть в норме. Во-первых как их считать технически (я пробовал при их наличии у больных): они очень не постоянны во времени, то возникают, то исчезают при дыхании, значит, смотреть на задержке дыхания – та же история, от 2-3 до 5-6 в одном скане. Разброс в одном и том же скане (!) при разных фазах дыхания до 10 штук, более того, они сливаются между собой из узких в широкие. Т.е. количество штук – вещь крайне субъективная (читай: сколько хочу, столько и насчитаю…). Хорошо, допустим, что они есть в норме. Учитывая их природу возникновения (а она не оспаривается никем!), они возникают при интерстициальных изменениях в легком от каких-то там (не важно каких) утолщенных перегородок. Раз в норме их до 3 штук в одном м/реберье, то морфологически это означает, что у здоровых людей внутридольковый интерстиций неоднороден по толщине. Но микроскопически все давно померено, даже под электронным микроскопом, и всё расписано по своей толщине – все одинаково плюс-минус пара микрон и все много меньше разрешающей способности УЗ!. В норме морфологического коррелята у этих псевдонормальных В-линий не выявлено. Значит это – не норма. Мое объяснение см. ранее – авторы смотрят лежачих больных, которые полноценно не дышат, то есть их «нормальные» В-линии есть проявлении гиповентиляции, а с этим полностью согласен!! У людей с нормальной двигательной активностью и нормальными легкими В-линий нет. Сам видел много раз! Другое дело, имеет обнаружение единичных хвостов кометы клинико-диагностическое значение или нет, и когда имеет. В этом-то и весь вопрос. Одна-две на долю – легко, ну, никак не на один скан. Это уже патология! На этом пока закончу, но тут доказательной работы предстоит еще много. То, что сказано в протоколе про 3 В-линии в норме и про какие-то 7 мм между ними - не доказательно ни по каким соображениям - ни физическим, ни анатомическим, ни патоморфологическим, ни практическим! И у авторов тоже нет основательных доказательств своей точки зрения, что тоже немаловажно ))Мусиенко Валерий · 2020-02-29 18:34
Ваши аргументы, в чём-то, даже перекликаются с аргументами сторонников подхода D.Lichtenstein. (См скриншот) Entschuldigung! Перевод: "Нормальный ультразвуковой паттерн характеризуется "скольжением лёгкого", в сочетании с артефактными горизонтальными А-линиями. Однако у одной трети пациентов с нормальными лёгкими, могут быть обнаружены отдельные В-линии, в зависимости от региона..."Сафонов Дмитрий · 2020-02-29 19:38
Конечно, смотрим-то одно и тоже, только видим немного по-разному )) По моей работе - все эти "хвосты кометы" хоть и часто встречаются, но имеют небольшое практическое значение. Я прицельно ими стал заниматься именно с подачи BLUE-протокола. Но весь интерстициальный синдром с внутрисиндромной дифференцировкой - это, конечно, КТ-диагностика! От нас клиницистам гораздо важнее - воспалительные инфильтраты, абсцессы, выпоты, опухоли, т.е. "крупногабаритные" изменения в легких и их дифдиагностика. Хотя у кардиологов именно к В-линиям большой интерес. Поэтому и хочется, чтоб у нас этим кто-нибудь серьезно занялся, только объективно и беспристрастно ))Мусиенко Валерий · 2020-02-29 20:02
"Касательно точности 90,5%, а почему не 90, 499999%?" (ц) А вот почему - (скриншот) "Этот [предложенный нами] алгоритм, при использовании одного только ультразвука, при ретроспективном анализе, обеспечил точную диагностику в 90,5% случаев". Это - из оригинальной статьи Даниэля Лихтенштейна. https://anest.ufl.edu/files/2015/06/2015-BLUELung.pdfМусиенко Валерий · 2020-03-01 04:51
Verzeichung noch einmal! Алгоритм, предложенный Даниэлем Лихтенштейном (перевод абзаца): "Предложенный [нами] алгоритм. Прежде всего, проверяется скольжение лёгкого. Его наличие исключает пневмоторакс. Профиль В свидетельствует об отёке лёгких. Профили В', А/В и С свидетельствуют о пневмонии. При наличии профиля А, необходимо проверить венозный тромбоз [нижних конечностей]. Если он есть, то прежде всего нужно искать ТЭЛА. Если её нет, нужно проверить PLAPS [сборный термин, означающий наличие плеврального выпота или локального уплотнения в задних отделах лёгкого]. Его наличие (профиль А плюс PLAPS) означает пневмонию. Его отсутствие (нормальный профиль) - ХОБЛ/астму".Сафонов Дмитрий · 2020-03-01 10:32
Guten Morgen, Walerij Wassiljewitsch! Gut geschlafen ? )) Я смотрю, Вы рано встаете ))! Теперь о достоинствах BLUE-протокола!!! и как ответ на два предыдущих Ваших комментария. Моя попытка разобраться в причинах появления BLUE-протокола и задачах, поставленных перед ним его авторами. Сразу предупреждаю, это лично мои умозаключения на основе собственных рассуждений и анализа протокола и времени его возникновения. Без претензий на абсолютное знание )). К сожалению, лично с авторами не знаком. 1. Почему был создан BLUE-протокол. Обратимся немного к истории и персонажам создателей протокола. В начале 21 века УЗ-диагностика стремительно развивается качественно и количественно. К моменту создания BLUE-протокола, т.е. к 2008 г., уже давно – с 1997 г. – существовал FAST-протокол (Focused Assessment with Sonography for Trauma) в его первой версии, потом последовал eFAST (extended – расширенный). В 2007 г. вышел RUSH-протокол (Rapid ultrasound in shock), оптимизированный (да простите мне это слово) под УЗИ и во многом объединивший его предшественников (UHP-протокол, 2001; Trinity-протокол, 2002; RCT of US in hypotension-протокол, 2004; FATE-протокол 2004; FEER-протокол, 2007). Так что авторы хотели идти в ногу со временем, тем более, что у обоих к тому времени было издано множество статей в мировых научных изданиях, а у Г. Матиса - еще и несколько монографий. Писать еще одну статью им было уже не интересно. Да и требовалось уже принципиально другое! Научные интересы авторов. Д. Лихтенштайн – работы по интерстициальным изменениям в легких при отеке легких, ввел понятие В-линий, УЗД легких в неотложной кардиопрактике, УЗ-диагностика пневмоторакса. Как видим – все вокруг легких у тяжелых кардиологических больных в ОРИТе. Но этого мало для создания хоть какого протокола. Да простят мне поклонники Лихтенштайна, я знаю его основополагающие работы по хвостам кометы и пневмотораксу, но более поздние не отслеживал. Г. Матис – его научное творчество знаю достаточно хорошо, потому как на них учился )). Один из первых начал широко применять УЗИ грудной клетки, причем для диагностики разнообразнейшей патологии легких и плевры. (См. скриншоты). Он первым в 1994-1996 гг. разработал эхосемиотику ранней и поздней стадий инфаркта легкого. Кстати, в его работах 90-х и первой половины 00-х годов ни слова про В-линии в норме!!! С индивидуальными работами Michael Blaivas не знаком, видимо, он в команде Лихтенштайна (могу ошибаться) Понятно, что объединив усилия, можно создать сильную работу по применению УЗ легких в неотложной кардиопрактике. По эхокардиографии уже был издан Файгенбаум и др. Не знаю, кто был инициатором, но, видимо, Лихтенштайн, как врач интенсивной медицины, Матис – занимался широкой УЗ-диагностикой легких. Но именно благодаря ему появилась возможность расширить протокол УЗ-семиотикой пневмоний, выпотов, инфарктов легкого от одних только интерстициальных и пневмоторакса. В итоге получился BLUE protocol (Bedside Lung Ultrasound in Emergency). 2. Область применения BLUE-протокола и для кого он создан. Заключено в самом его расшифрованном названии – неотложная УЗ-диагностика у постели больного. Учитывая направление авторов протокола – УЗ диагностика легких у больных кардиологических ПИТов и ОРИТов вообще, т.е. у больных, которым УЖЕ ДИАГНОСТИРОВАНА кардиопатология или есть клиническое подозрение на ТЭЛА, но надо найти критерии оценки состояния и динамики, повторюсь – не первичная диагностика. На кого рассчитан протокол – на врачей неотложной медицины, в первую очередь, кардиологов и реаниматологов, в общем, вся Emergency. Поэтому такая схематизация и стиль изложения. Надо – БЫСТРО, ПРОСТО И ДОСТАТОЧНО ТОЧНО!!! Что, собственно, и написано в начале протокола. И поэтому я, как врач специализированного стационара торакальной хирургии (+ больные из терапии (пневмонии) + больные из обычной кардиологии + больные из абдоминальной хирургии), проводящий ПЕРВИЧНУЮ УЗ-ДИАГНОСТИКУ ЛЕГКИХ, которому спешить некуда, но надо максимально разобраться, так критически и отнесся к протоколу. У меня поток патологии намного шире и мне надо диагностировать, ЧТО ЭТО в легком? – Применительно к интерстициальным изменениям BLUE-протокола: интерстициальная воспалительная инфильтрация, проявления сердечной недостаточности, фиброзные интерстициальные изменения или просто нераздыханное легкое после операции или при сломанных ребрах… У меня просто другие задачи )) Мне этого протокола просто очень мало для полноценной диагностической работы, да и контингент больных другой. Но я понимаю, что в протоколе написано )), понимаю изнутри, как специалист данного профиля, поэтому вижу его сильные и слабые стороны то, что неправомерно назвал «косяки и недостатки». Это просто ДРУГАЯ ОБЛАСТЬ УЗИ ЛЕГКИХ. 3. Выполнили авторы поставленную задачу? – КОНЕЧНО!!! Создан специализированный протокол для определенной группы врачей и конкретной патологии. Поэтому он и принят во многих странах, в т.ч. и в Польше )). И нашим врачам-интенсивистам он очень нужен. Другой вопрос – а нужно ли этим же интенсивистам разбираться во всех аспектах УЗ-диагностики легких??? Думаю, нет – этим, т.е. первичной диагностикой, должны заниматься соответствующие специалисты, т.е. мы и врачи-рентгенологи )). Протокол выполнил еще и не поставленную перед ним задачу –подтолкнул развитие УЗИ легких в нашей стране (Шаг вперед есть следствие основательного пинка под зад!) Мораль – то, что предложила Светлана Викторовна, только в более широком варианте. Нужен достаточно краткий, но понятный и толковый протокол (или руководство) по УЗИ грудной клетки для врачей ультразвуковой диагностики!!! 4. Собственно сильные стороны протокола, но с позиции «специализированного» на УЗИ грудной клетки диагноста. Конечно, все зависит от начальной подготовки врача УЗД, который впервые видит этот протокол! а) собрано воедино то, что нужно для УЗИ в ОРИТе или в реанимации ЦРБ. То есть выучи – и действуй. б) комплексная диагностика ТЭЛА – эхокардиографическая и легкие. в) упрощенное с позиции диф.диагностики (но для начала и это хорошо!) выявление безвоздушной легочной ткани (пресловутой «консолидации»). Не забываем, что установить факт наличия безвоздушной легочной ткани, пусть даже у профильного кардиологического больного, мало. Надо определить причину: пневмония или компрессионный ателектаз (при наличии большого выпота), пневмония или обтурационный ателектаз, пневмония или гиповентиляция, гиповентиляция или мелкий инфаркт при периферической ТЭЛА?? ЧТО ВАЖНО: ЖИДКОСТНАЯ ЭХОБРОНХОГРАММА, по нашим данным, высоко специфична для вторичного воспаления В ОБТУРАЦИОННОМ АТЕЛЕКТАЗЕ ПРИ ЦЕНТРАЛЬНОМ РАКЕ (аденомы бронха и инородные тела бывают намного-много реже). Объяснение простое – долевой бронх заткнут опухолью и воспалительный экссудат не удаляется из бронхо, расширяет их до цилиндрических бронхоэктазов и возникает жидкостная эхобронхограмма. Проверено на практике достаточным количеством случаев ложной диагностики пневмоний (с 3-4 курсами а/б терапии, но без положительной рентгенологической динамики!!! – а лечат-то вторичное воспаление в обтурационном ателектазе) Никогда не видел при пневмониях, даже тяжелых, даже при гангренах!!! Для возникновения жидкостной эхобронхограммы у больного должна быть или крайне вязкая мокрота (ну, не знаю – на фоне муковисцидоза??) или совсем подавлен кашлевой рефлекс (при нормальной проходимости бронхов он все откашляет) или больной в коме (здесь я не силен – это к реаниматологам, но тогда нужно время, чтобы вся доля заполнилась экссудатом и он не вытекал через бронхи.) 5. Про пневмоторакс. Да, это хорошо, что можно определить на месте без рентгена. Но это хорошо для машины скорой помощи на месте автокатастрофы. При его УЗ-диагностике есть один большой и непреодолимый недостаток. Да, установим мы факт наличия пневмоторакса. (Кстати, не очень-то это быстро и просто, надо сначала научиться, так что не знаю, как с этим справится на месте врач-интенсивист, впервые взявший датчик в руки. Нужна подготовка, короткая, но с практикой.) А что там с легким-то: насколько оно коллабировано, сколько воздуха в плевральной полости – 5 мм пристеночно или 5-6 см и больше с полным коллапсом доли?? По УЗИ этого не скажешь!!! Как нельзя детально прослеживать постепенное рассасывание воздыха в плевральной полости. Причина та же – полное отражение УЗ от фронта воздуха, а какова его толщина?? Можно возразить – смотрите по «точке легкого», но она характеризует площадь распространения воздуха в плевральной полости, а не его толщину, а это не совсем взаимозависимые и абсолютно коррелирующие понятия. Тем более, что речь идет о посттравматическом больном, часто с плевральным выпотом, и формированием спаечного процесса полости плевры. Да и определение «точки легкого» дело достаточно субъективное – полностью зависит от положения больного и фазы дыхания. Пришли мы в ПИТ, а больного посадили для какой-нибудь цели (сами придумайте), нам его надо укладывать, а как быстро там воздуха перераспределится. Я уже не говорю про «ходячих» больных в отделении… С учетом всего этого ГЛАВНОЕ – зачем УЗИ, когда есть рентген??? Пусть я покажусь здесь ретроградом (таковым не являюсь!), просто диагностическая логика и базовое рентгенологическое образование обязывает )). Сделали снимок и рассматривайте. Хорошо – КТ, плохо – рентгенпередвижка. Вот и ответ. 6. ХОБЛ и астму не трогаю – УЗИ практически бесполезно – надо КТ для всего интерстициального!!! Выпоты тоже – там слишком много надо писать. См. Сафонов Д.В., Шахов Б.Е. Ультразвуковая диагностика плевральных выпотов. Там и про методику УЗИ грудной клетки сказано. Заключение. BLUE-протокол сделал большое хорошее дело – показал и коллегам врачам УЗД, и врачам-клиницистам разных специальностей, что УЗИ легких – это реально информативно. Тем, кто в это еще не верил или просто не сталкивался по работе! Да, в BLUE-протоколе есть спорные и не доказанные положения – но это только начало!!! Почитайте и наши книги по УЗД (Сафонов Д.В., Шахов Б.Е.), они есть в издательстве ВИДАР, недорого )) Там наша отечественная специфика, подробное изложение с позиции широкой диф.диагностики патологии плевральной полости, воспалительных и опухолевых заболеваний легких. Надо развивать это дело дальше, а лучше – совместными усилиями. Ибо, как гласит ПОЛНАЯ народная мудрость: один в поле не воин, а путник! Нам не надо воевать друг с другом, а надо идти вместе в одном направлении и общаться, спорить, не соглашаться – и доказывать свою правоту, простите за морализаторство )). Задача – создать самостоятельное направление УЗИ грудной клетки! К тому есть все предпосылки и основания. А работать есть над чем. См. заключительный скриншот – это то, с чем мы работаем и диагностируем (естественно гистологических заключений не пишем, но подозреваем ))!Matis2017chest-sonography2_7fbfb_83047142.pdf ↗
Matis2017chest-sonography3_34a36_83047146.pdf ↗
Matis2017chest-sonography1_bb67e_83047146.pdf ↗
Spektr-patologii_5f874_83047954.pdf ↗
Сафонов Дмитрий · 2020-03-01 10:41
Уважаемый Валерий Васильевич, Вы очень рано встаете, я за Вами не успеваю)) Все утро, с 8:00 отвечал на Ваши комментарии, аж почти 3 часа, как обычно - подробно и развернуто, ну, что доказательно было )) Поэтому и не ответил так сразу рано с самого утра )) Спасибо за новую информацию, обязательно изучу подробно для последующего критического анализа )) А что делать - см. заключение нижеследующего, у Вас в блоге - вышеизложенного моего комментария! И спасибо Вам за эту дискуссию, она позволила мне сделать некоторый шаг вперед )) (см. текст комментария)Мусиенко Валерий · 2020-03-01 11:13
Bitte schön. Meinen besten Glückwünsche.Сафонов Дмитрий · 2020-03-01 10:54
И еще один момент, но очень важный! Я думаю, доктор Лихтенштайн не читает ЕЖЕДНЕВНО врачам факультета усовершенствования врачей по две полуторачасовых лекции по УЗД органов брюшной полости и почек с 9:00 до 13:00, а потом не идет из учебного корпуса в больницу смотреть с 14:00 легочных пациентов, а вечерами дома не пишет образовательные программы (ОПОП, ДПО и др.) для НМО )) ? и не пишет кучу отчетов и прорву бумаг по кафедре, не сидит на разных заседаниях и советах, а также не ездит часто в командировки на выездные циклы по регионам? И уж точно не работал и не работает на УЗ-сканерах 1995 и 2003 года создания, первый из них уже стоит в углу, а второй в эксплуатации, пока не издохнет!Сафонов Дмитрий · 2020-03-01 11:12
Прошу прощения, плоха загрузил файлы. Теперь правильноМусиенко Валерий · 2020-03-02 06:11
Французский исследователь Даниэль Лихтенштейн, работающий, в основном, в сфере экстренной медицины, разработал ещё несколько ургентных протоколов: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5467658/ FALLS (протокол УЗИ при острой сердечной недостаточности) LUCI (протокол при критических состояниях) SESAME (протокол при остановке сердца) и т.д. Отдельный интерес вызывает FALLS-протокол, который можно использовать для контроля объёма инфузионой терапии https://mafiadoc.com/download/falls-protocol-lung-ultrasound-in-hemodynamic-semantic-scholar_5a4b8ce21723dd08f8bec5dd.html Кроме того, он разработал расширенную версию BLUE-протокола: (Extended), Е-BLUE. https://aneskey.com/the-extended-blue-protocol/ В нём, он попытался увеличить точность диагностики с 90,5% до почти 100%. (Скриншот 1 ). Для этого, он стал пользоваться, помимо "серого" ультразвука, ещё и другими возможностями: анамнезом, физикальным исследованием, лабораторными результатами, эпидемиологическими данными, допплером, ЭхоКГ, и даже КТ и торакоцентзом. (Скриншот 2 ) Фактически, он вернулся к тому, что и так делают все врачи, как пользующиеся протоколами, так и не пользующиеся ими. В общем, совершенно прав оказался Василий Алексеевич Пьянков, считающий, что "...можно и нужно использовать различные фокусные протоколы (BLUE, PoCUS) в реанимации, но они не должны заменять собой осмотр и клиническое мышление". (Скриншот 3 ) Иными словами, протокол - это не "идол для поклонения", а всего-лишь "ШПАРГАЛКА ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ ВРАЧЕЙ", чтобы не забыли впопыхах что-нибудь осмотреть, в спешке и суматохе работы в экстренной медицине )))) Так?Сафонов Дмитрий · 2020-03-02 19:04
Уважаемый Валерий Васильевич, рабочий день подошел к концу и есть возможность ответить на Ваш комментарий )) Полностью с Вами согласен и говорю: ТАК! Да, упомянутые протоколы действительно нужны, особенно для начинающих врачей, и именно как краткая шпаргалка в диагностике НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ внутренних органов (не только легких), особенно в экстренной медицине, где нет времени на длительные раздумья. Но шпаргалки надо правильно писать и уметь ими пользоваться )) Поэтому полностью согласен с Василием Алексеевичем, с которым мы давно и хорошо знакомы, очень уважаю его как настоящего профессионала! НО первичную диф.диагностику тоже никто не отменял. Это просто разные способы представления информации, ну, скажем, как спринтеры и стайеры. Главное, чтоб до финиша добежали )) А свой протокол по диф.диагностике патологии грудной клетки нам создавать все-таки надо...Мусиенко Валерий · 2020-03-02 19:44
Оk! Остаётся только поблагодарить доктора Лихтенштейна за всю ту пользу, которую он принёс людям и продолжает приносить, и пожелать ему найти понимание у коллег!