Предполагаю дефект на границе средней и нижней трети межпредсердной перегородки с лево-правым шунтирование крови без значимого влияния на внутрисердечную гемодинамику. Градиент ТК-регургитации 22,8 мм Hg. Нижняя полая вена не расширена, спадается на вдохе на 50%. Размеры полостей не увеличены. Буду признателен за возможные варианты в данном случае - ООО или вторичный дефект? Видео доступно по ссылке - https://youtu.be/tUxi622xnSg
Видео · готовится к переносу
Обсуждение
1 1 · 2019-12-18 12:01
а QP\QS сколько?Тимофеев Анатолий · 2019-12-18 12:41
Qp:Qs у меня составил 1,351 1 · 2019-12-18 13:25
думаю мелкий ДМППТимофеев Анатолий · 2019-12-18 14:34
Похоже на то. Благодарю Вас!Мусиенко Валерий · 2019-12-18 16:10
Я не знал, что Qp/Qs уже измерен, поэтому попытался вычислить его по объёму сброса. Но получилось примерно то же. Смотрите: Сначала определяем VTI. Считается, что VTI равен "площади, образованной изолинией и кривой, очерчивающей допплеровский спектр кровотока". Максимальная скорость - 153 см/с. (Скриншот 1). Судя по форме спектра, средняя скорость должна быть около 75. Её нужно умножить на время. Пульс, судя по секундомеру, около 90. В таком случае, время сердечного цикла составит 0,7 секунды. Умножаем, получаем VTI около 50. Теперь - вычисляем объём сброса по формуле (объём = площадь отверстия х VTI ). По клипу, диаметр отверстия около 4 мм. Тогда его площадь =( 3,14 х квадрат радиуса ) ~ 0,13 кв см. Умножаем 50 на 0,13, получается 6,5 мл. Итого, объём сброса 6,5 мл. Теперь посмотрим, какой должен быть ударный объём, по Бостонскому калькулятору. Если идеальный рост 5-летнего ребёнка 110 см, а вес 20 кг, то ударный объём должен быть 23,5 мл. (Скриншот 2). Таким образом, за 1 сердечный цикл, через отверстие сбрасывается около 30% крови. То есть, Qp/Qs должен быть около 1,3. Почти 1,35. PS. Если б знал заранее, то не тратил бы времяТимофеев Анатолий · 2019-12-18 16:38
Интересная методика, Валерий Васильевич! У девочки рост 110 см и вес 18 кг. Вы угадали. PPT - 0,74. Вы рассчитали этот показатель по кривой шунта. Я, конечно, считал традиционным способом по кровотоку в выносящих трактах желудочков. Сегодня эту девочку смотрел ещё мой коллега, у него Qp:Qs получилось как раз 1,3. Спасибо Вам за интересный способ расчета.Мусиенко Валерий · 2019-12-18 16:44
Спасибо Вам за качественные клипы. Если сделаны точные измерения, то и расчёты будут верными. PS. Наверное, у Вас - толковый рентгенолог, если он находит врождённые пороки сердца на обзорной рентгенограмме ОГК. (Imho)Тимофеев Анатолий · 2019-12-18 16:49
Почему-то рентгенолог описал увеличение размеров сердца, я проверил свои размеры камер сердца по таблицам в соответствии с ППТ, увеличения не обнаружил. Но, результат налицо, даже если рентгенолог не прав.Мусиенко Валерий · 2019-12-18 17:07
Что же его насторожило?... Может, там какая-то диспропорция размеров камер, несмотря на то, что формально они укладываются в нормальные пределы? По крайней мере, ПЖ выглядит увеличенным. (Скриншот)Тимофеев Анатолий · 2019-12-19 08:59
Согласен. Для правого желудочка нет критерия в моей таблице детских размеров. Площадь правого желудочка - 10,4 кв.см, передне-задний размер - 22 мм, пожалуй, многовато для 5-летнего ребенка. Объём правого предсердия -17 мл, левого - 15 мл.Смирнова Людмила · 2019-12-20 18:27
Ну вот Вы сами и провели дифдиагностику ООО и ДМПП, при ДМПП всегда есть увеличение правых камер, пусть даже небольшое, потом, если возможности аппарата позволяют, при ООО в большинстве случаев можно разглядеть клапан, а при ДМПП уловит смещающиеся края, хотя и сталкиваюсь достаточно часто с этим, но все равно было интересно, спасибоТимофеев Анатолий · 2019-12-21 12:53
Благодарю Вас, Людмила Александровна! С ДМПП более или менее понятно. С ООО не очень понятно: клапан препятствует лево-правому сбросу и не препятствует право-левому?Смирнова Людмила · 2019-12-22 17:36
Для понимания этого процесса нужно освежить в памяти механизм развития МПП, она образуется из двух перегородок, которые растут на встречу друг другу - первичная снизу, вторичная свергу, примерно в центре будущей МПП они сходятся и одна, как бы наплывает на другую, но не срастается, это и есть ООО, внутриутробно удлиненный клапан НПВ образует бороздку, которая направляет часть крови в ЛП. При рождении, пока имеет место физиологическая ЛГ ток крови может сохраняться справа-налево, но уже в следующие 2-3 дня давление в правых отделах снижается, в левых повышается появляется сброс слева-направо, а клапан просто препятствует большому сбросу, но пока эти обе перегородки полностью не срослись, отверстие сохраняется и перепад давлени\ между ЛП и ПП способствует ее "просачиванию" не смотря на наличие клапана, а в ряде случаев клапан мб укорочен и реже отсутствовать. А сброс справа-налево возникает периодически (и это может сопровождаться цианозом носогубного треугольника) при ситуационном повышении давления в ПП (плач, нагрузка при сосании) вот как-то так я понимаю сей механизм.Тимофеев Анатолий · 2019-12-24 09:01
Людмила Александровна, большое Вам спасибо за развернутый комментарий! В книге "Эхокардиографияю Краткое руководство. Авторы: Тед Плапперт, Мартин Г. Ст., Джон Саттон я прочитал (стр. 205), что открытое овальное окно наблюдают примерно у 20% здоровых взрослых лиц. ООО у взрослых - источник парадоксальных эмболий и причина инсультов. Ещё интересно, может ли показатель Qp:Qs использоваться для прогнозирования направления сброса крови при ДМПП? При каком его значении лево-правый сброс меняется на право-левый?Смирнова Людмила · 2019-12-24 19:51
На учебах в раннее постсоветское время (когда в широком пользовании еще не было зарубежных авторов) нам давали цифру ООО у взрослых 10-12%. На тематическом усовершенствовании по ЭхоКГ в НЦССХ им.А.Н.Бакулева довелось увидеть пациентку 35 лет с ишемическим инсультом в анамнезе, при рутинном УЗИ сердца ООО не определялось, на диске с записью чрезпищеводной ЭхоКГ с контрастом (проведено в Швеции, где пациента гостила у родственников) достоверно определялся сброс, планировалось закрытие после дообследования. На последнем съезде РАСУДМ был представлен докладчицей еще интересный пациент 70 лет с ТЭЛА и тромбоэмболией бедренной артерии, источник -тромб в ПП и ООО! А что касается соотношения Qp/Qs, право-левый сброс должен начинаться при показателе 1/5 и больше, и если его мониторить в динамике,то наверное прогнозировать изменение сброса можно, но на практике, особенно у детей на уровне ЦРБ(ПЦ) это никто не считает, мы выявляем ВПС, отмечаем наличие и степень ЛГ (или степень стеноза при др.пороках) и отправляем для уточнения в НЦССХ или НЦЗДТимофеев Анатолий · 2019-12-24 19:57
Спасибо, Людмила Александровна! Очень интересно и доходчиво!Смирнова Людмила · 2019-12-20 18:30
Спасибо за очень доступное описание расчета, кто только начинает, будет Вам благодарен. Я в начале своей работы по учебникам никак не могла понять, как все это рассчитывается, тоже добрые люди объяснили))Мусиенко Валерий · 2019-12-20 19:53
Это хорошо, когда окружают добрые люди...Смирнова Людмила · 2019-12-22 17:15
Ну да, добро должно быть с кулаками (не помню кто это сказал), а у вас с зубами))) приятно общаться с людьми с чувством юмора, без него здесь точно не выжить)Мусиенко Валерий · 2019-12-22 17:23
)