Пациент - мужчина 56 лет, направлен на ЭхоКГ, которая никогда раньше ему не проводилась, по поводу мерцательной тахиаритмии с ЧСС до 152. Пациент отмечает жалобы на одышку при физической нагрузке, постоянное покашливание. Указанные жалобы появились около 1 месяца назад. Рост пациента 170 см, вес - 56 кг. Из анамнеза жизни: проходил срочную службу в Советской армии, занимался спортом, работа связана с высотой и физическими нагрузками.
На ЭКГ - мерцательная тахиаритмия с максимальной ЧСС до 152 в 1', вертикальное положение ЭОС.
На ЭхоКГ обращает внимание выраженная куполообразная девиация межпредсердной перегородки (МПП) и расширение объёма обоих предсердий. В режиме ЦДК из субкостального доступа четко видны множественные потоки шунтирования крови в центральной части МПП. Градиент давления потоков шунтирования около 10 мм Hg. Не совсем вписывается в клиническую картину отсутствие выраженной лёгочной гипертензии - градиент давления потока трикуспидальной регургитации "с натяжкой" не более 27 мм Hg. При этом нижняя полая вена не расширена и спадается на вдохе до 50%.
Четырехкамерная верхушечная позиция, показана девиация МПП в сторону правого предсердия (правые камеры на экране справа) · готовится к переносу
Неопределенная позиция, показана девиация МПП в сторону правого предсердия (правые камеры на экране справа) · готовится к переносу
Субкостальный доступ, режим ЦДК. Видны потоки шунтирования крови из левого предсердия в правое. · готовится к переносу
Обсуждение
1 1 · 2020-09-16 09:38
При постоянном выбухании перегородки высотой более 10мм уже имеет смысл назвать это состояние аневризмой МПП (R-тип). Надо указать индексированный объем предсердий (Вы написали, что они расширены), и, не смотря на аритмию, надо попробовать все-таки посчитать QP\QS (по МО и усредненным VTI), чтобы определиться дальше с тактикой. Далее надо сделать ЧПЭхоКГ, для уточнения особенностей изменений (количество и размеры фенестраций, есть ли сброс по краю заслонки, толщина ободка по краю и т.д.), необходимости и возможности закрытия.Тимофеев Анатолий · 2020-09-16 09:52
Благодарю Вас за полезные дополнения! Qp:Qs у меня получился 1,31. Индексированные объёмы предсердий - соотношение объёма предсердия к ППТ в пределах 50 для правого предсердия и 42 - левого. Согласен, что аневризма - в данном случае более точный термин. Единственное, что мне не понятно, почему нет выраженной лёгочной гипертензии? Мы направим пациента в Москву, в бывшую больницу №83 ФМБА, в Смоленске сложновато сделать ЧПЭхоКГ.Тимофеев Анатолий · 2020-09-16 09:55
Есть ещё один момент: Qp:Qs в значительной степени зависит от правильного измерения диаметра выносящего тракта правого желудочка. Измерение диаметра выносящего тракта левого желудочка в литературе описано исчерпывающе - между основаниями полностью открытых аортальных створок. Но лёгочный клапан ориентирован сложнее, выносящий тракт правого желудочка выглядит на ЭхоКГ как воронка. По этой причине не всегда понятно какой размер использовать.1 1 · 2020-09-16 10:04
погрешности могут быть большими, поэтому надо стараться добиваться хорошей визуализации (узкий сектор, Zoom и тд). Меряем по короткой оси парастернально (PSAX) на уровне кольца легочного клапана (основания створок). Контрольный объем импульсно-волнового допплера ставим туда же.Тимофеев Анатолий · 2020-09-16 10:15
Большое спасибо! Лёгочный клапан ориентирован не так перпендикулярно как аортальный, в ряде случаев размер будет большим.Гудзикевич Анатолий · 2020-09-17 18:10
Это аневризма МПП. Необходимо проведение ЧПЭхоКГ, как советует коллега (111) для уточнения особенностей и выбора способа лечения.Тимофеев Анатолий · 2020-09-18 08:33
Анатолий Вячеславович, большое спасибо за Ваш комментарий! Полностью с Вами согласен.Попова Валентина · 2020-09-18 22:52
Меня заинтересовала аорта. Сколько створок?Тимофеев Анатолий · 2020-09-19 12:23
Здравствуйте, Валентина Степановна! Аортальный клапан трёхстворчатый. На втором видео это немного видно. Поскольку материал посвящен ДМПП, хорошего парастернального изображения по короткой оси с изображением сечения аорты на уровне клапана у меня нет.Ахмедов Рамиз · 2020-09-21 14:17
Считаю, если нет перегрузки правых отделов и признаков легочной гипертензии, то это рассматривается как Аневризма межпредсердной перегородки R - L типа с дефектом. Требует только наблюдение, контроль ЭКГ и ЭХО-КГ. Оперативное вмешательство не показано.Тимофеев Анатолий · 2020-09-21 14:44
Рамиз Джабарович, здравствуйте! Благодарю за Ваше внимание к теме! Я понимаю, что показание к операции - не сам дефект, а вызванные им осложнения, например, в виде лёгочной гипертензии, которой здесь по результатам измерений нет. Нужно наблюдать за показателем Qp/Qs, увеличение которого и будет показанием к операции.Ахмедов Рамиз · 2020-09-21 14:59
Спасибо за ответ. Действительно ориентируются на клинику и на показатели систолического давления в Легочной артерии, если нет возможности рассчитать ее (отсутствует трикуспидальная регургитация) - рассчитывают среднее давление в ЛА по Китабатаке.1 1 · 2020-09-22 14:45
Если аневризматическое выпячивание отмечается постоянно вправо (как на показанных клипах и сонограммах), то это не "R - L", а R тип. Рассчитывать среднее давление в ЛА "по Китабатаке" при "мерцательной тахиаритмии", как в данном случае - абсолютно бессмысленное занятие. Да и в большинстве других ситуаций тоже )))Диярова Замира · 2020-10-20 07:27
Аневризма МПП с небольшим дефектом. Аорта 3-х створчатая с возможным краевым уплотнением?! Разве при наличии ЛГ аневризма не выбухает по типу L-R И и R-L ?Булынин Андрей · 2020-12-09 19:54
Большое спасибо, относительно нечастый случай, но периодически встречается. Мнение кардиохирурга: типичный ДМПП в аневризме. Такое не оперируется эндоваскулярно, в открытых операциях, чаще всего, нет смысла. Почему никто не рассчитывает планиметрическую площадь внутри открытого АК? Её не нужно возводить в квадрат и ошибка будет куда меньше, это очень чувствительно.