Здравствуйте, уважаемые коллеги.
У пациентки на первичном узи ОБП встретился жп зигзагообразной формы.
Видео готовится к переносу.
Деформация жп
Автор: Музыков ДмитрийВсе записи автора →
Здравствуйте, уважаемые коллеги.
У пациентки на первичном узи ОБП встретился жп зигзагообразной формы.
Видео готовится к переносу.
Обсуждение
Антошин Сергей · 2018-03-22 10:13
А в пузыре - камни!Музыков Дмитрий · 2018-03-22 11:34
Согласен, Сергей Викторович.Антошин Сергей · 2018-03-22 11:59
Дмитрий Ильич, видимо пациентка "симптомная", мелочь в пузырном протоке, или это в зигзагах?Аржанцев Александр · 2018-03-22 16:12
Добрый день, Дмитрий Ильич! По вашему видео я бы написал заключение: Дилятация холедоха. ЖКБ.Холецистолитиаз. Увеличение, Перегиб, увеличение жёлчного пузыря (спиралевидный). Рекомендация: ФГДС(состояние фатерова соска).Мусиенко Валерий · 2018-03-22 17:23
Насчёт холедоха - не вполне понятно. Виден только удлинённый пузырный проток, а его переход в холедох и сам холедох не показаны. Насчёт перегиба - это, конечно, не принципиально, но он, скорее, s-образный, чем спиралевидный (все изгибы в одной плоскости). Не вполне ясен смысл ФГДС: если камень обтурирует холедох, то дуоденальный сосок не будет изменён; к тому же, ещё неизвестно, расширен ли холедох, вообще. Надо прицельно посмотреть холедох, и направить больную к хирургу. Если есть клиника, то показана операция. Если холедох не расширен, то обычная холецистэктомия. Если расширен, то сначала нужно верифицировать уровень препятствия (возможно, кроме УЗИ - холецистихолангиография, КТ). Если подтвердится камень в холедохе, то холецистэктомия+холедохолитотомия с дренажом холедоха.Аржанцев Александр · 2018-03-22 17:33
Кроме обтурации холедоха камнем бывают: отёк, рак фатерова соска, дуоденит с дуоденостазом.Мусиенко Валерий · 2018-03-22 18:01
Конечно, бывают. Но пока ещё не известно, есть ли, вообще, обтурация холедоха.Антошин Сергей · 2018-03-22 18:04
да. сложный случай.Мусиенко Валерий · 2018-03-22 18:08
Есть там дилятация холедоха?Антошин Сергей · 2018-03-22 18:11
холедох не расширен, я так думаю(с) Множественные мелкие конкременты, бегают по протоками и периодически вызывают приступы печеночной колики.Мусиенко Валерий · 2018-03-22 18:16
"холедох не расширен, я так думаю(с)" На основании каких признаков?Антошин Сергей · 2018-03-22 19:41
на глазок.Мусиенко Валерий · 2018-03-22 19:44
Левый?Антошин Сергей · 2018-03-22 20:03
а какие могут быть признаки расширения холедоха? поделитесь. Я думаю, либо холедох расширен либо нет.Мусиенко Валерий · 2018-03-22 20:05
Он виден?Антошин Сергей · 2018-03-22 20:18
Я вижу.Мусиенко Валерий · 2018-03-22 20:20
Я рад.Аржанцев Александр · 2018-03-22 18:09
Не обязательно обтурация, чаще и/или вначале проблемы может быть стеноз фатерова соска и/или дуоденальная гипертензия.Мусиенко Валерий · 2018-03-22 18:12
ЖКБ - это самостоятельная нозология, и там свои механизмы патогенеза. Но может быть случайное совпадение двух нозологий.Музыков Дмитрий · 2018-03-22 21:36
Заключился: Холецистолитиаз. Деформация и увеличение жёлчного пузыря. Рекомендовано: консультация хирурга.Чистяков Дмитрий · 2018-03-22 20:38
На днях видел такой у ребёнка, но без камней.Мишин Вадим · 2018-03-22 20:53
Я бы написал, конкременты ж/ пузыря, водянка ж/ пузыря.возможно "S"-образная деформация. Всегда пытаюсь увидеть и описать шейку пузыря. Обязательно описать ОЖП, ОПП. По возможности рассмотреть и сделать акцент на головку поджелудочной железы.Мусиенко Валерий · 2018-03-22 23:10
Водянку надо ещё проверить пробным завтраком. Если пузырь сокращается, то её нет.Мишин Вадим · 2018-03-22 20:54
Как правило еще рекомендую ЭФГДС с осмотром БДСМузыков Дмитрий · 2018-03-22 21:05
Пациентка активно жалоб не предъявляла. При детальном опросе изредка отмечает диспепсические явления. Смотрел стоя и лежа, конкременты дальше дистального изгиба не проваливались. Холедох не расширен, пузырный проток 5-7 мм. в диаметре (см. фото). Всем спасибо за мнения и обсуждение в теме.Музыков Дмитрий · 2018-03-22 22:02
Привлекла внимание форма пузыря в виде зигзага, ранее не встречал. Коллеги интересует, бывали ли в вашей практике пузыри аналогичной формы и какой термин грамотнее использовать в описании формы пузыря: спиралевидная, зигзагообразная, s-образная? Спасибо.Сысоев Валерий · 2018-03-22 21:18
ЖКБ конечно есть, это не подлежит сомнению, а по поводу формы - это норма - физиологическая складка В норме желчный пузырь имеет складки, которые не являются патологией или деформацией желчного пузыря и не влияют на его функцию Виды складок желчного пузыря: Складку в дне пузыря, формирующую “фригийский колпак” “Phrygian cap”, имеют 4 % населения. Дополнительные нормальные складки могут быть вблизи шейки пузыря (карман Гартмана - Hartman’s pouch) и в области тела пузыря (соединительная складка - junctional fold), или их комбинацияКараулова Наталья · 2018-03-24 16:42
Поддерживаю!!Лебедева Екатерина · 2018-03-28 22:35
Валерий Васильевич, правильно ли я Вас поняла, что даже если желчный пузырь стоя НЕ расправляется, будь, хоть в дне, будь, хоть в теле - это НЕ деформация желчного пузыря? Ну если только лежа, то да я согласна, это не деформация. Хотя неприятно, что начинаются разногласия с врачами КТ, МРТ, и другими врачами УЗД.Сысоев Валерий · 2018-03-29 17:09
да, Вы абсолютно правильно поняли. Есть книжеца "Непрофессиональная сонография", где развенчиваются очень много стереотипов сложившихся в УЗИ: в отношении перегибов, перетяжек жп, дискинезии жп, хр . панкреатитов, надпочечников и т.д.Neprofessionalnaya-sonografiya_7de8d_22332561.pdf ↗
Лебедева Екатерина · 2018-03-29 19:05
Эту книжку я читала ранее и согласна с ней. Она меня выручает когда приходиться врачам смежных специальностей доказывать, что я не пропустила, просто придерживаюсь другого мнения. Сейчас при беглом осмотре этой темы не нашла указаний, что как ведут себя пузыри при исследовании стоя. Может есть еще какой-то источник? Меня учили, что складки тем и отличаются от деформаций, что стоя они расправляются, а деформация остается. За исключением шейки, там загиб физиологический может сохраняться и стоя.Сысоев Валерий · 2018-03-29 19:21
это складки подслизистого и слизистого слоя, не обязательно они должны расправляться стоя. Мне ранее приходилось бывать на классической холецистэктомии (анестезилог 25 лет стажа), и непосредсвено разрезать пузырь ножницами, на внутренней поверхности много толстых складок, в виде гребней. На УЗИ мы видим наиболее выраженныеЛебедева Екатерина · 2018-03-29 21:44
Т е деформации по сути не существует?Сысоев Валерий · 2018-03-31 12:13
Деформация должна предполагать спаечный процесс, то что не может расправиться никогда, например, по типу "двухстволки", аденомиоматоз, склероз. Интраоперационно - водянка, флегмонозный, флегмонозно-гангренозный жп очень больших размеров, напряженные. расправляются все складки. Данный, обсуждаемый, случай дает очень мало информации: толщина стенки в пределах нормы, эхопризнаков обострения процесса нет, холедох представлен сомнительно, бессимптомное течение. При остром процессе клиника исчезает при длительно текущем гангренозном холецистите - некроз нервных окончаний, ограничение сальником, но появляются другие клинические симптомы, таких "запущенных" пациентов в моей практике было с десяток. Мы, этими перегибами, складками, вбиваем в голову пациентов доминанту и они зацикливаются на ней, а терапевты, соответственно долго и нудно лечат. Вот как то так.Музыков Дмитрий · 2018-03-31 14:54
"Деформация должна предполагать спаечный процесс, то что не может расправиться никогда" Вы считаете в данном случае перегибы могут расправиться?Заводских Ольга · 2018-03-23 04:05
S образный жел.пузырь не редкость..Калькулезный холецистит тоже...про холедох не понятно..требуется наблюдение гастроэнтеролога и консультация хирурга..хотя если жалоб нет люди годами и так живут)Антошин Сергей · 2018-03-23 08:17
В любом случае имеется деформация желчного пузыря, деформация стойкая, которая возможно и явилась одной из причини холецистолитиаза. Стойкая s-образная деформация. Но как трактовать данную картину? Видим желчный пузырь, трубчатую структуру с наличием гиперэхогенного включения в просвете и головку панкреас.Тропин Сергей · 2018-03-23 10:54
По представленным Вами фотографиям и кинопетле автора что то достоверно говорить о трубчатой структуре, включениях в ней (вами подразумеваемый холедох) и головке поджелудочной железы нельзя. Только домыслы..., а фантазировать можно сколько угодно) Автор продемонстрировал аномалию формы желчного пузыря и только.Антошин Сергей · 2018-03-23 14:08
это не "мои фотографии")) это скрины из ролика. Вы не можете их объяснить и я принимаю Ваш ответ))Тропин Сергей · 2018-03-23 15:11
Пожалуй при таком ответе будет правильнее согласиться, потому что он безаппеляционный. Спасибо!Антошин Сергей · 2018-03-23 15:29
От Вас ничего не требуется. Я обсуждаю ролик с коллегами. Ваше мнение услышал, "ничего невидно" Спасибо!))Тропин Сергей · 2018-03-23 15:31
Опять домыслы...Антошин Сергей · 2018-03-23 16:08
только факты. Откройте глаза и смотрите ролик. Время в скринах указано))Тропин Сергей · 2018-03-23 16:10
ХорошоАнтошин Сергей · 2018-03-23 21:20
Дмитрий Ильич, в плане обмена опытом, подскажите, цдк с какой целью использовали?Музыков Дмитрий · 2018-03-23 23:55
Сергей Викторович, спасибо за вопрос. Подолгу ждал, когда он возникнет. Было желание продемонстрировать Вам, что это действительно камни, среди них ни один полип не обнаружен и просто для красоты.Антошин Сергей · 2018-03-24 09:26
Спасибо Дмитрий Ильич! Если позволите еще вопрос, Вы какой классификацией пользуетесь по деформации пузыря? я не встречал в классификациях такое наименование - спиралевидная деформация.Музыков Дмитрий · 2018-03-24 20:29
Сергей Викторович, общепринятой классификации не встречал. Если располагаете и поделитесь, буду Вам крайне благодарен.Антошин Сергей · 2018-03-25 07:44
Как Вам вот эта?Музыков Дмитрий · 2018-03-25 21:30
На мой взгляд, хорошая классификация. Спасибо.Антошин Сергей · 2018-03-25 21:31
Дарю.Морозов Александр · 2018-03-24 10:15
Интересное наблюдение и обсуждение мнений, может быть и неплохо, что мнения разные и есть повод задуматься над аргументами каждого из участников обсуждения. Сергей Викторович, скорее всего при камнях в желчных протоках, была бы клиника, которой нет, это косвенно не подтверждает вашу версию. То, что увидел коллега при УЗИ -находки: и холецистолитиаз и вариант формы нормального желчного пузыря ; то и другое состояния, а не болезни, т.е. лечение не требуется.Было бы неплохо если бы пациентке сделали МРТ/КТ брюшной полости -тогда возможно, осталось бы меньше вопросов по этому случаю.Тропин Сергей · 2018-03-24 10:50
Александр Иванович, в общем с Вами согласен, но подскажите с какой целью делать МРТ и тем более КТ в данном случае? На мой взгляд вопросов в данной ветке больше надуманных. Наверняка было произведено полное качественное УЗИ с заключением, которое не вызывает сомнений в данной области и не требует дополнительных методов обследования.Морозов Александр · 2018-03-24 11:00
Думаю, что нет надуманных вопросов, есть этапы становления врачей УЗИ. И нет глупых вопросов-самый глупый вопрос, тот который есть у врача и он был не задан.Антошин Сергей · 2018-03-24 11:35
Александр Иванович, это не версия, это результат просмотра ролика. Я увидел определенные структуры и просто спросил, как их трактовать. Не понятно возбуждение некоторых коллег)) Вообще считается, что врач УЗД, должен уметь обосновать все структуры, которые возникаю при исследовании. Как считаете? Поэтому вопрос был задан именно в этом контексте))Морозов Александр · 2018-03-24 10:55
МРТ/КТ брюшной полости может снять вопросы о наличии камней в желчных протоках, вопрос о наличии которых тут поднимался.Эти исследования скорее для нас врачей, что бы расставить точки над i.Тропин Сергей · 2018-03-24 11:06
Спасибо за ответ. Снять вопросы о наличии камней в желчных протоках (предположение ничем не подкрепленное и взятое с неба в этой ветке) поможет качественное полипозиционное УЗИ.Морозов Александр · 2018-03-24 11:20
Да, а где его взять? УЗИ в целом и брюшной полости в частности, операторо- и аппаратозависимый метод, который нельзя считать " золотым стандартом" при диагностике патологии брюшной полости, а КТ/МРТ, думаю можно. Если бы пациентку посмотрел, всеми призанный специалист по УЗИ брюшной полости и вынес свой вердикт, тогда другое дело, но ведь " пророков нет в Отечестве моём". При всём уважении ко всем коллегам-врачам УЗИ!Тропин Сергей · 2018-03-24 11:28
Про стандарты оставим) В остальном полностью с Вами согласенМорозов Александр · 2018-03-24 11:34
Вы не согласны с походом "золотой стандарт"? Ну, это ведь не я придумал и если вы меня убедите , что я неправ, я буду рад.Тропин Сергей · 2018-03-24 11:50
Просто по мне так это игра слов. Работая так же на КТ и МРТ, у меня сложились собственные убеждения. Это банально, но УЗИ, КТ И МРТ дополняют друг друга, бывает на УЗИ видно а на КТ нет ну и т.д... Определяться с методом лучевой диагности в каждом конкретном случае должен врач лучевой диагностики (врач радиолог), а не врач лечебной специальности, который опирается на «золотые стандарты» (за исключением скриннинговых исследований).Смирнова Людмила · 2018-03-24 12:53
Фиксированный перегиб в верхней и нижней трети желчного пузыря, он же "S-образный" желчный пузырь в основном является врожденной аномалией и встречается достаточно часто, камни в таком пузыре тоже не редкость, так как форма создает условия для застоя желчи. Диагностических трудностей обычно не возникает и дополнительных методов исследования, при отсутствии симптомов механической желтухи, как правило, не требует. При отсутствии камней и жалоб лечения не требует, при наличии признаков дискинезии ЖВП лечение стандартное, при наличии конкрементов дальнейшая тактика определяется хирургом и пациентом совместно))Музыков Дмитрий · 2018-03-24 20:02
Благодарю за мнение, Людмила Александровна. Думаю, термин "S-образный" жп более корректно использовать при двойном перегибе. Возможно обсчтитался, насчитав 3 перегиба желчного пузыря, включая перегиб в ср/3.Смирнова Людмила · 2018-03-25 10:42
Дмитрий Ильич, на первичке (еще в 1998 году) давали нормальные варианты формы желчного пузыря, о чем написал доктор Антошин выше, относить их к гипертонической или гипотонической можно только после проведения функциональной пробы с хофитолом, и, давали варианты аномалий формы, наиболее часто встречающиеся - это фиксированный перегиб в области дна, он же перегиб по типу "фригийской шапочки", который можно не увидеть при недостаточно заполненном желчном пузыре, а так же вариант, который мы сейчас обсуждаем, вскользь упомянули более редко встречающиеся аномалии с множественными перетяжками и по типу круга. Лабильные перегибы тоже могут имитировать деформацию, но они исчезают в вертикальном положении или если пациента попросить "надуть живот" Просто, поделилась, тем, чему учили замечательные доктора-учителя. Удачи Вам и спасибо за ролик, что выкладываете для всех, у меня встречается много интересных случаев, но никак нет времени освоить, как записать с аппарата на флешку)))Музыков Дмитрий · 2018-03-25 21:36
Спасибо за информацию. Вам тоже удачи и много благодарных пациентов.)Харченко Виктория · 2018-03-27 00:35
Здравствуйте коллеги! Подскажите, Вы всегда выносите в заключение аномалию формы желчного пузыря и так ли это необходимо или только в описательной части?Музыков Дмитрий · 2018-03-27 05:55
Здравствуйте! Про себя скажу, что не всегда. При лабильных перегибах, ограничиваюсь описанием в протоколе, не вынося в заключение.Музыков Дмитрий · 2018-04-29 21:49
Думаю, можно подвести итог. Как автор видеоролика считаю, что данном случае имеет место бессимптомный холецистолитиаз, причиной которого явилась аномальная форма желчного пузыря. Деформация является стойкой, множественной и ее следует указать в заключении. Дискуссия, на мой взгляд, была интересна и познавательна. Благодарю всех за мнение и обсуждение в теме.