Пациентка 34 лет обратилась на УЗДГ брахиоцефальных артерий по направлению невролога в связи с жалобами на головную боль и головокружение.
Показано неравномерное утолщение стенок, уменьшение просвета артерий с увеличением скорости кровотока и увеличение общего диаметра артерий за счет расслаивающих интерстициальных гематом в интравертебральном отделе. Предположительно, имеет место диссекция обеих позвоночных артерий в интравертебральном отделе на уровне сегмента V2. Диагноз не верифицирован. Ждем положительную динамику процесса - уменьшение размеров интерстициальных гематом и увеличение просвета артерий. Материал также доступен по ссылке -
Видео готовится к переносу.
Обсуждение
Ахметов Владимир · 2020-08-21 11:07
Опять красивое слово диссекция!! По данным УЗИ видно изменение хода обеих позвоночных артерий в костном канале, "огибание" их измененных межпозвонковых дисков или остеофитов позвонков. Может от постоянной травматизации имеется утолщение стенки артерии со стенозом в области остеофитов а не диссекция в классическом виде? Вы это не рассматривали?Тимофеев Анатолий · 2020-08-21 12:49
Владимир Вениаминович, спасибо за комментарий. Разумеется, я не утверждаю. По этой причине написал - "предположительно", как вариант. Цель публикации - поиск истины. Если пациентка будет направлена в специализированную медицинскую организацию, где установят истинную причину, тогда узнаем точно. На диссекцию тоже похоже, особенно слева, где видно начало утолщения стенки.Ахметов Владимир · 2020-08-24 10:13
К сожалению, точной и качественной верификации расслоения позвоночной артерии другими методами, КТ АГ, прямая АГ, МРТ, по моему, невозможна. Самую исчерпывающую информацию дает дуплексное исследование. Ну а "полное представление" о процессе может дать только патанисследование. К большому сожалению. И то, в "достойных и правильных руках".Тимофеев Анатолий · 2020-08-24 11:21
Владимир Вениаминович, согласен с Вами! Ещё при диссекции может наблюдаться самопроизвольное разрешение процесса и уменьшение размеров расслоения стенки. Это тоже может быть косвенным подтверждением диссекции.1 1 · 2020-08-24 19:38
При всем уважении и к Вам, и к рамкам сайта, посвященного ультразвуковой диагностике, среди неинвазивных методов в диагностике диссекции наоборот современная КТ ангиография намного превосходит по диагностической эффективности дуплексное исследование. Конечно, если она в "достойных и правильных руках"Мусиенко Валерий · 2020-08-24 13:52
Добрый день, Анатолий Алексеевич! Смущает то, что не видна позвоночная вена, которая должна идти параллельно ПА. Может, там такая ситуация? (Скриншоты) А в вене скорость менее 4см/сек, и поэтому она и не прокрашивается? PS. И да, меня всегда напрягает, когда однотипная патология обнаруживается с обеих сторон, или же она обнаруживается у нескольких последовательных пациентов)) Невольно появляются мысли, что я мог норму принять за патологию.Тимофеев Анатолий · 2020-08-24 14:23
Валерий Васильевич, добрый день! Благодарю Вас за внимательное прочтение материала и подробный анализ! Вариант позвоночной вены рассматривался, на первой Вашем скриншоте это она и есть, с обратным направлением кровотока по отношению к артерии. С левой стороны видно как постепенно начинается утолщение стенки позвоночной артерии. Так что, вариант с веной исключен.Ахметов Владимир · 2020-08-25 09:13
Валерий Васильевич! Как помниться описывал в книге Бердичевский, появление кровотока в позвоночных венах в горизонтальном положении есть признак нарушения венозного оттока головного мозга. Почему то при выраженном остеохондрозе, картина которого представлена в исследовании Анатолия Алексеевича, вены особенно хорошо видны. При отсутствии оного вены обычно не прокрашиваются.Мусиенко Валерий · 2020-08-26 08:19
Спасибо за уточнение. Приму к сведению. Возможно, "прокрашиваемость" вены зависит ещё и от марки аппарата. Я смотрел сосуды шеи, в основном, на Эпике, и там, как правило, вена хорошо видна в цвете. Зависимость визуализации вены от сопутствующей патологии не оценивал. Придётся обратить внимание. Ещё раз спасибо за подсказку.Тимофеев Анатолий · 2020-08-26 08:27
Валерий Васильевич, в представленном на видео режиме фильтр скорости настроен на 8 см/с. Таким образом, и вены и артерии нормально прокрашиваются.Мусиенко Валерий · 2020-08-26 08:44
Спасибо за уточнение. И ещё один вопрос - оценивался ли объёмный кровоток? Если я правильно понимаю, условием появления мозговой симптоматики является снижение объёмного кровотока. К сожалению, не знаю возможностей Хитачи, а на Филипсах измерять объёмный кровоток очень удобно. Всегда измеряю, если есть признаки затруднения кровотока.Тимофеев Анатолий · 2020-08-26 09:01
Валерий Васильевич, нет, объёмный кровоток не оценивался. На видео показан кровоток на уровне 1-2 шейных позвонков, т.е. дистальнее измененных участков. По его скорости и наполнению можно предположить, что стенозы гемодинамически не значимы. Возможно, при определенных положениях головы кровоток и страдает, но я такие пробы не делал.Ахметов Владимир · 2020-08-25 09:10
Уважаемая 111, почти как агент 007! Постоянно самостоятельно просматриваю данные как дуплекса так и КТ АГ перед операцией. Характер работы "обязывает". И с вами не соглашусь. Достоинства ангиографии, как прямой так и КТ, и почему она "завоевала весь мир", является то, что картинку можно посмотреть в любой точке мира. КТ АГ и в Африке КТ АГ. А данные дуплекса во многом зависят от врача УЗИ. Как красиво говориться - оператор зависимый метод. Один видит, другой нет. Поставил датчик так, видно одно, чуть сдвинул - не видно "ничего". Да интерпретация увиденного во много зависит от "смотрящего". В диагностике поражения брахиоцефальных артерий, по моему мнению, очень важно настроить В-режим. Современные УЗИ аппараты, как я сам видел, позволяют проводить чуть ли не УЗИ патогистологию тканей. Важна оценка мелких, малозаметных изменений стенки артерии, внутрипросветных образований. В своей работе, сосудистого хирурга, предпочитаю ориентироваться на данные дуплекса. Прошу делать "снимки" во время узи исследования или записывать само исследование. Сравнение увиденного во время дуплекса и на операции и позволяет формировать представление что ты увидел на УЗИ.Тимофеев Анатолий · 2020-08-25 09:14
Это так называемая обратная связь - лучший способ добиться наилучшего результата при ультразвуковом исследовании, когда есть возможность сопоставить увиденное с фактическим.Ахметов Владимир · 2020-08-25 09:18
Согласитесь Анатолий Алексеевич, что обратная связь является универсальным и краеугольным фактором нормального функционирования любой системы. Ракета без обратной связи улетит черти знает куда. Часто, к моему большому сожалению, врачу УЗИ именно обратной связи и не хватает.Тимофеев Анатолий · 2020-08-25 09:23
Именно так! В свое время мы так обучались аускультации сердца при пороках: сначала слушали, потом смотрели фонокардиограмму, которая сейчас уже почти забыта, потом снова слушали. Результат такого обучения был великолепный.Ахметов Владимир · 2020-08-25 09:24
Именно так Анатолий Алексеевич!!!!1 1 · 2020-08-26 20:39
Вообще не понял Ваш пространный комментарий, точнее - с чем Вы конкретно не соглашаетесь. Я же просто не согласился с Вашим заявлением: "Самую исчерпывающую информацию дает дуплексное исследование" (этот цитата). Одно из ограничений УЗ дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий Вы сами же и озвучили в своем ответе "данные дуплекса во многом зависят от врача УЗИ. Как красиво говориться - оператор зависимый метод" (опять цитата). "В отличии от него - КТ АГ и в Африке КТ АГ". Кроме того, добавлю, КТ АГ лишена обычных для ультразвука ограничений визуализации в сегментах V1-2-3-4, C7 и. т. д. Прекрасно визуализируются и интрамуральные гематомы, и расслоение интимы (если конечно аппарат достаточно высокого класса и протокол сканирования адекватный). Так что в морфологической оценке состояния стенок - просвета брахиоцефальных артерий (а это для оценки диссекции пожалуй важнее), метод в целом превосходит дуплекс УЗИ . Другой вопрос, что ультразвук позволяет оценивать изменения параметров кровотока (направление, скорость, спектр, что конечно очень важно при оценке обкрадывания, значимости изменений просвета и т.д.).Тимофеева Инна · 2020-09-01 12:39
Действительно,очень похоже на диссекцию. Спасибо за редкое наблюдение!Булынин Андрей · 2020-12-09 19:59
Коллеги, кто-нибудь видел достоверно верифицированную диссекцию позвоночных артерий без диссекции проксимальных артерий?