Пациент 9 лет с аортальной регургитацией I-II степени и спайкой между правой коронарной и некоронарной створками аортального клапана. Предположительно, имеет место двухстворчатый аортальный клапан, дифференцируем с приобретенными изменениями аортальных створок. Видео также доступно по ссылке - https://youtu.be/Sz_-v9pdd1U
Двухстворчатый аортальный клапан или приобретенные изменения створок?
Автор: Тимофеев АнатолийВсе записи автора →
Обсуждение
Мусиенко Валерий · 2019-12-31 09:58
Качественный ролик. Хорошо показана регургитация. Хорошо выведен клапан. Хорошо видно 3 синуса (скриншот 1) и значительное уплотнение правой коронарной створки (скриншот 2). С объёмом регургитации, я, как всегда, не согласен. Мне опять кажется, что он завышен. (Но это моё личное мнение, на него можно не обращать внимания :-)Тимофеев Анатолий · 2019-12-31 10:11
Спасибо, Валерий Васильевич! Для измерения объёма регургитации я выбрал самый длинный интервал (у пациента синусовая аритмия). Реально он около 5-6 мл. То, что на закрытом клапане видно три кармана, это понятно. При двухстворчатом клапане аорты точно так и будет. Нужно смотреть по открытому клапану - при двухстворчатом клапане две створки будут сращены.Мусиенко Валерий · 2019-12-31 12:07
"...на закрытом клапане видно три кармана..." (ц) Не всегда (скриншот)Смирнова Людмила · 2020-01-01 12:44
Я думаю, что здесь больше данных за врожденный функционально двустворчатый аортальный клапан (створки три, но две из них сращены по комиссуре) с незначительным стенозом и недостаточностью I степени. При приобретенных изменениях створок, например на фоне ревматизма, створки утолщены, уплотнены и срастаются частично у основания, но видно, что их три по характеру раскрытия в ортогональном сечении; при эндокардите створки утолщаются, уплотняются по краю, края могут быть неровные, что препятствует их полному смыканию и формируется в первую очередь недостаточность клапана. В обоих случаях в анамнезе будет достаточно выраженная клиника, особенно при эндокардите, мы не можем это не учитывать при оформлении заключения. Помогает еще и исследование в М-режиме, при функционально двустворчатом или двустворчатом клапане линия смыкания и "коробочка" смещаются вверх, а не располагаются центрально, как при наличии трех створок, и там же хорошо видно утолщение створок.Тимофеев Анатолий · 2020-01-01 13:18
Большое спасибо, Людмила Александровна за развёрнутый ответ! Я описал как врожденный двухстворчатый клапан со сращением двух створок. Ещё может быть сочетание врождённого порока и изменений после вальвулита.Мусиенко Валерий · 2020-01-01 16:14
Зачем "множить сущности", (См. Вильям из Оккама), если всё можно объяснить одним рематическим эндокардитом?! МК тоже изменён. (Скриншоты 1, 2 и 3) Кардиологи считают это признаками ревматизма. (Скриншот 4) Плюс частые ангины. Плюс уплотнение правой некоронарной створки АК, как признак воспаления. Получается, что это обычный ревматический эндокардит с вторичными изменениями АК и МК. Так?Тимофеев Анатолий · 2020-01-01 16:27
Так можно ставить эндокардит каждому второму пациенту. Митральная регургитация I степени бывает сплошь и рядом. Диастолический прогиб передней митральной створки наблюдается при частичном сращении створок при ревматических митральных пороках. Движение передней створки в диастолу становится П-образным, задняя створка следует за передней - однонаправленное движение митральных створок. Здесь этого нет. Сейчас ревматические пороки встречаются реже, чем 30 лет назад, особенно у детей. Опять же, нет вегетаций на створках.Мусиенко Валерий · 2020-01-01 16:58
Оk! Тогда - по поводу другого неясного момента. Непонятно, как получилась EROA 0,04 кв см и объём регургитации 9,8 мл. (Скриншот 1) Если пересчитать, то получаются другие цифры. Вот формулы: Объём регургитации = EROA x VTIрегургитации EROA = Reg Flow (объёмная скорость регургитации) / Vрегургитации Reg Flow = 2 x 3,14 x (радиус PISA в квадрате) x предел Найквиста VTIрегургитации знаем, он = 234 (скриншот 1) Vрегургитации тоже знаем, она = 374 (скриншоты 1 и 2) Радиус PISA = 2,6мм = 0,26см Подставляем цифры: Reg Flow = 2 x 3,14 x (0,26x0,26) х 68,8 = 29 EROA = 29 / 374 = 0,077 (А по версии машины, EROA=0,04, откуда она это взяла? При EROA=0,04, радиус PISA должен быть около 1,9 мм. Ладно, продолжим дальше) Объём регургитации = 0,077 х 234 = 18 ,то есть, при радиусе PISA, равном 2,6мм, объём регургитации должен быть 18 мл , а не 9,8 мл Кстати, не совсем понятно, как определялись границы PISA. (Скриншот 1). На схеме, обозначены границы цветного пятна, то есть, та область, где скорость перестаёт регистрироваться. Это не совсем то, что нам нужно. Нам нужна та область, где скорость начинает превышать предел Найквиста. А это - граница красного и синего. Там радиус меньше, где-то 1,5 мм. Вот если мы его подставим в формулу, то объем регургитации получится 6 мл: Reg Flow = 2 x 3,14 x (0,14х0,14) х 68,8 = 9,5 EROA = 9,5 / 374 = 0,025 Объём регургитации = 0,025 х 234 = 6 ,то есть 6 мл. Мне кажется, что радиус PISA = ~1,5мм, а объём регургитации = ~6мм. Я не прав?Тимофеев Анатолий · 2020-01-01 19:17
Валерий Васильевич, Ваши расчеты и их результаты похожи на истину. Объём регургитации 6 мл очень правдоподобен. Ещё объём регургитации зависит от продолжительности диастолы. Для его расчета я взял самый длинный интервал, а надо было взять средний. Про измерение радиуса PISA согласен - надо ещё тренироваться. Большое Вам спасибо!Мусиенко Валерий · 2020-01-01 19:54
А вот я не думаю, что это истинные цифры)) Измерения по клипу, что называется, по определению, не могут быть достоверными. Я, просто, попытался предположить, где могла быть допущена ошибка в измерениях или расчётах. Но достоверно её найти, кроме Вас, никто не сможет. Машина у Вас, Вам и "карты в руки". Удачи!Мусиенко Валерий · 2020-01-02 14:52
В литературе можно найти советы по улучшению точности измерения PISA. Например, здесь:Тимофеев Анатолий · 2020-01-03 10:58
Спасибо, Валерий Васильевич! Теперь стало понятно, как правильно проводить измерения. Я не сильно озадачивался этим, так как оценить степень регургитации в данном случае и так не трудно. Но научиться правильно пользоваться этим методом не помешает.Мусиенко Валерий · 2020-01-03 11:20
Теперь осталось проверить метод на практике)) Удачи!Корешева Елена · 2020-01-03 14:07
Валерий Васильевич, может так будет более наглядно и понятно тем, кто не занимается ЭХОКГМусиенко Валерий · 2020-01-03 14:09
Может!Томилов Валентин · 2020-01-02 16:56
100% двустворчатый АК (спаянная комиссура м/у коронарными створками). Это классическое видео ДАК. На ИЭ никак не тянет. А регургитация I ст.Мусиенко Валерий · 2020-01-02 17:46
Хорошо, АК - это ДАК. Регургитация на МК - тривиальная. Теперь осталось только объяснить уплотнение правой створки АК и утолщение передней створки МК, а также ответить на вопрос, повлияли ли частые ангины на состояние сердечных структур. И, если повлияли, то как ?Тимофеев Анатолий · 2020-01-03 11:01
Да, Валентин Иванович! Мне Ваша точка зрения ближе. Видимо, правильно говорить о функционально двустворчатом клапане, как пишет здесь Людмила Александровна.Сметанин Михаил · 2020-01-02 18:18
Анатолий Алексеевич, добрый вечер. Регургитация 1 степени. Стеноза нет. Градиент для стеноза должен быть 16 мм рт. ст. или большеТимофеев Анатолий · 2020-01-03 11:02
Спасибо, Михаил Юрьевич! Раскрытие створок полное, стеноза тут точно нет, согласен.Харченко Ольга · 2020-01-02 21:31
Анатолий Алексеевич,.добрый вечер.В парастернальной позиции,короткая ось,на уровне створок АК вообще я вижу 4-х сворчатый клапан (возможно артефакт из-за уплотнения одной из створок).Он встречается очень редко и менее функционален,чем 2-х створчатый. Очень рано наблюдаются изменения створок и регургитация.При 2-х створчатом клапане они чаще развиваются в более старшем возрасте.Но регургитация действительно 1ст.Стеноза нет.Мусиенко Валерий · 2020-01-03 01:08
Вы правы, Ольга Васильевна. На некоторых фреймах, действительно, клапан выглядит как 4-створчатый. (Скриншот 1) Правда, это там, где плоскость сканирования проходит ближе к верхушке клапана. А если она проходит по средней части клапана, то он принимает отчётливый 3-створчатый вид. (Скриншот 2) Если же плоскость сканирования смещается к его основанию, то он полностью раскрывается, и даже никаких спаек не видно. (Скриншот 3) Думаю, что это, просто, такая причудливая "игра" участков уплотнения в области куполов створок.Тимофеев Анатолий · 2020-01-03 11:03
Благодарю Вас, Ольга Васильевна! Мне нужно об этом почитать, с 4-створчатым АК я ещё не сталкивался.Соколов Александр · 2020-01-03 05:34
Анатолий Алексеевич, спасибо! Ролики хорошие. Конечно же это бикуспид, регургитация 1 ст. Вряд ли тут какой-то ревматизм от ангины))). Конечно это очень занимательно считать объем регургитации (особенно без учета % от КДО), но большее значение имеет дилатация ЛЖ, кроме того у таких пацинтов очень внимательно надо следить за восходящей аортой, часто бывает дилатация и в более зрелом возрасте диссекция. Надо помнить: есть бикуспид- может быть и коарктация. Неплохо бы показывать и спектр в брюшной аорте- тут скорее всего он будет обычный, но тем не менее если Вы говорите о регургитации 2 ст.. МК протекает слегка (действительно тривиал), папиллярные мышцы близко друг другу (или ода?) - тем более посмотреть дугу аорты!Тимофеев Анатолий · 2020-01-03 11:10
Благодарю Вас, Александр Анатольевич, за поддержку! В конце видео в числе прочих есть показатель RF - 26,3%, это процент от ударного объёма, мне он представляется более наглядным, чем процент от КДО. Хотя, измерения проведены не точно, и этот показатель завышен. Кровоток в нисходящей и брюшной аорте более интересен при бОльшей степени регургитации, для оценки её тяжести.Мусиенко Валерий · 2020-01-03 15:00
Вычислить % от КДО - это тоже не проблема. КДР возьмём из клипа. (Скриншот) По Тейхольцу, это соответствует КДО 58 мл. 6мл от 58мл - это ~10%. Но, опять же, мы не можем быть уверены в точности этой цифры, поскольку точность объёма регургитации, вычисленная по PISA, вызывает очень большие сомнения. Это очень капризный метод. Помимо уже озвученных выше условий, метод имеет ещё и другие серьёзные ограничения. Во-первых, измерение радиуса PISA должно выполняться в тот же момент времени, что и измерение скорости aliasing-струи. А это технически невозможно. Приходится их измерять в разные сердечные циклы. И, к тому же, зачастую, на разных режимах: струю - в CW (из-за высокой скорости), а радиус PISA - в PW (из-за необходимости уменьшить предел Найквиста до 20-40). Гарантировать полное совпадение фазы цикла, естественно, невозможно. Но даже, если каким-то чудом, удастся совместить фазы цикла, то это ещё не значит, что плоскость сканирования, за это время, на сместится куда-то. Поэтому погрешности измерения, просто, неизбежны. Во-вторых, "никто но отменял" уже упоминавшиеся нами сложности с проецированием трёхмерно-ориентированной струи регургитации на двухмерную плоскость сканирования при измерении скорости струи . Так что, метод PISA, конечно, точный, но им нужно владеть в совершенстве.Соколов Александр · 2020-01-04 03:42
))) Всё это суета, как сказал Соломон Давыдович (Экклезиаст) . Тем более вычислять объем из М режима)). Есть неплохой прием по вене контракте и её соотношению с выводным трактом ЛЖ (можно фк) до 16%- тривиал, 16-26 модерейт, более 26- тяжелая.Мусиенко Валерий · 2020-01-04 06:13
Хорошо, не будем суетиться, и посмотрим, что из этого получится: vena contracta =~1,5мм (скриншот 1) LVOT = 17,4мм (скриншот 2) VTI (AR) = 234,6 (скриншот 3) VTI LVOT = 15,8 (скриншот 2) Объём регургитации считаем по формуле: VTI x площадь поперечного сечения. Площадь поперечного сечения считаем по формуле: 3,14 х квадрат диаметра / 4. То есть, 3,14 х 0,0225 / 4 = 0,018 Значит, объём регургитации = 0,018 х 234,6 = 4,1 мл Ударный объём = 37 мл (SV на скриншоте 3) 4,1 от 37 - это 11% Итого: неплохой прием по вене контракте и её соотношению с выводным трактом ЛЖ показал регургитацию 11% Так?Личук Светлана · 2020-01-05 01:24
Двухстворчатый АК. Степень регургитации определяю по vena contracta и PHT (время полуспада давления). Обязательно проверять брюшную аорту и нисходящую на предмет коарктации, и восходящую аорту - нету ли дилатации аорты.Тимофеев Анатолий · 2020-01-06 09:35
Светлана Александровна, большое спасибо за Ваш опыт! Очень понравилась схема - подробно и наглядно!Сангова Динара · 2020-01-08 02:10
Добрый вечер! Не хочется возражать при таком единодушном решении поставить ДАК. Но, если отчетливо видны три створки во время открытия (а они видны замечательно), и их асимметрия или наличие спаек совершенно не очевидно, то бикуспид ставится только на основании регургитации?Тимофеев Анатолий · 2020-01-08 09:26
Динара Накибовна, доброго времени суток! Конечно, аортальная регургитация может наблюдаться при двустворчатом аортальном клапане, но никак не является необходимым признаком этой аномалии. В нашем случае смущает наличие спайки между правой коронарной и некоронарной створками аортального клапана, и их движение в систоле отличается от движения неизмененных створок.Сангова Динара · 2020-01-08 20:08
Добрый день, Анатолий Алексеевич! Согласна с каждым Вашим предложением. Тем не менее, в данном конкретном случае, на мой взгляд, НЕДОСТАТОЧНО признаков, позволяющих со 100% уверенностью (как здесь пишут) определить причину изменения створок. И строить диф. диагностику ТОЛЬКО на основании ЭхоКГ в данном случае не совсем оправданно. Я смотрю взрослое население, дети попадаются не часто, хотелось бы услышать мнение специалистов по поводу того, как выглядит на ЭхоКГ дисплазия створок АК? Может ли она быть причиной изменения створок?Мусиенко Валерий · 2020-01-09 17:18
По свежим впечатлениям, наткнулся ещё на несколько ограничений метода PISA (Скриншоты) В общем, PISA - это геморрой, конечно. Или, как интеллигентно выразился Александр Анатольевич, "суета"Тимофеев Анатолий · 2020-01-10 09:37
Спасибо, Валерий Васильевич! Правильно опираться не на один какой-то способ, а оценивать в комплексе.