Критика BLUE-протокола

Уважаемые коллеги, наш критический анализ BLUE-протокола продолжается!

Большое спасибо уважаемому Валерию Васильевичу за эту поднятую тему и за критичное восприятие моих доводов )). Это хорошо стимулирует мыслительный процесс. Я давно и основательно критикую протокол, но Валерий Васильевич сподобил меня на подробное систематическое и доказательное (уже со ссылками на других авторов) изложение. А то не знаю, когда бы собрался это сделать. Отвечать придется все выходные (а то и дольше) и в нескольких частях, ибо процесс доказательного ответа на критические замечания и её аргументированное опровержение занимает больше времени, чем сама первичная критика материала. Позвольте это делать сразу на двух блогах – у Валерия Васильевича и у меня, чтобы привлечь в разговору большее количество участников.

А. Сначала немного психологического. Чтоб не сложилось неправильного мнения, что я против BLUE-протокола и не хочу его практического применения.

1. Я давно и активно пропагандирую УЗИ грудной клетки своими докладами и лекциями на множестве ультразвуковых и радиологических конгрессах, съездах и всецело за широкое и повсеместное внедрение в клинику этого метода. Только внедрять желательно в правильном виде и без косяков и недостатков. Понятно, что «правильность» относительна и есть разные точки зрения )). Поэтому, да здравствует эта дискуссия!!!

Сегодня будет много о терминологии, её правильности и точности в отображении объекта исследования или спора. Поэтому и процитировал «Как вы лодку назовете, итак она и поплывет!», а чтоб не плыла косо – надо правильно употреблять термины и определения.

Наверное, я сам был не прав в начальной фразе первого выступления: "В нем достаточно разного рода диагностических косяков и недостатков!!!". Некорретно!!! Это другая точка зрения, продуманная и аргументированная авторами протокола, но с которой я не согласен. Поэтому сначала приношу мои извинения в излишней эмоциональности )). НО ВЕДЬ НАБОЛЕЛО ЖЕ, когда наши коллеги дословно передают BLUE-протокол в докладах, лекциях, не вникая в его спорные положения! А не мешало бы подумать самим…

2. Далее, отвечая на возможный вопрос, почему цитирую только немецкоязычные источники. Причин несколько. Первая – просто не знаю английского, но говорю по-немецки )), в свое время учился ультразвуковой диагностике в Германии, отсюда и язык, и восприятие нашей специальности. Второе – УЗИ легких во многом начинали именно немецкоязычные авторы, тот же Лихтенштайн, но не он один ))! Потом они сами опубликовали свои работы в англоязычных журналах – нормальная мировая практика. Поэтому пользуюсь, так сказать, «первичными первоисточниками». Естественно, не немцами одними продвигается УЗИ легких!

3. Под влиянием тех же немцев активно начал заниматься этой темой давно (особенно плотно, после выступления на ультразвуковом съезде Юргена Гебхарда в 1997), задолго до появления BLUE-протокола в первоисточнике (2008) и тем более, до его перевода на русский язык глубокоуважаемой Доктором Юлией в 2012 году. Все время говорю ей огромное спасибо за все ее публикации в интернете!!! Поэтому харизматичная энергетика Даниэля Лихтештайна на меня не подействовала, а протокол не оказал влияния на формирование как ультразвукового диагноста торакальной патологии )). К моменту появления BLUE-протокола у меня был свой большой опыт исследований легочных больных, свои прочно устоявшиеся и проверенные практикой (!) взгляды на проблему, поэтому я имею полное научно-практическое основание так критиковать протокол )). В том плане, что это не самопиар, а желание найти истину и правильно внедрить метод!

Достаточно психологического вступления и обоснования?

Б. По сути. Отвечая на вопросы Валерия Васильевича. Только разрешите начать с последнего, как наиболее простого, но дискутабельного везде и всегда – терминологического. Для обозначения анатомических или патологических объектов буду использовать собственную терминологию. Уж простите, но никаких А-, В-линий не будет! По мне – это еще один недостаток протокола, когда какими-то условными буквами обозначают те или иные конкретные элементы УЗ-изображения. Но у них есть своя физическая и анатомическая основа, так давайтеназывать их в соответствии с этими основой, т.е. называть вещи своими именами!!! Поэтому А-линии – это артефакты (реверберации) повторного отражения (переотражения); В-линии – это артефакты (реверберации) «хвоста кометы»

1. Про альвеолярно-интерстициальный синдром и почему меня напрягает это словосочетание. Конечно, авторы вправе называть описываемые ими изменения теми терминами, которые они считают наиболее подходящими. Мы делаем то же самое, например, предложенные нами термины «пристеночная гиперэхогенная линия», «правило соответствия», «кортикальная пневмония» как одна из ее ультразвуковых форм тоже кто-то может оспорить и постараться поискать более точные в смысле их патоморфологической основы.

Одни авторы предложили, другие приняли это термин, третьи передали дальше, а для четвертых он был уже нормальным, потому что они на нем изучали УЗИ легких, «выросли» и он изначально был воспринят как не подлежащий сомнению. Так и закрепилось. Примеров тому в практике достаточно, приведу наиболее яркий и общепризнанный – так называемая «гипертрофированная колонка Бертини». Я им тоже широко пользуюсь, но с теми же оговорками )). Все понимают, что там нет никакой «гипертрофии» в правильном физиологическом понимании термина, но все пользуются – ну, привыкли, устоялось)). Привыкли, да не все – Yeh Y.C. с соавт (Radiology, 1992, V. 185, P. 725-732) не привыкли и предложил другой – более морфологически точный «паренхиматочная перемычка». Цит. по новому Практическому руководству по ультразвуковой диагностике, 2019 г, стр. 392 внизу справа. Для желающих меня критиковать – в руководстве есть моя глава по УЗД заболеваний органов грудной клетки, жду )).

То есть «альвеолярно-интерстициальный синдром» – это просто устоявшийся в некоторых кругах западных авторов термин, но, думаю, не во всем мировом сообществе УЗ-диагностов! Не знаю, как к нему относятся в Азии, там тоже есть несколько мощных центров по УЗИ легких. Если у кого будет желание – поищите в литературе и поделитесь с нами информацией ))!

По сути этого термина. Сначала с позиции ультразвуковой диагностики, т.е. видимой нами эхокартины. Интерстициальный синдром –это множественные «хвосты кометы» позади неровной, несколько утолщенной пристеночной гиперэхогенгой линии, при этом воздушность альвеол не нарушена. Альвеолярный синдром – это потеря воздушности альвеол, то есть безвоздушное легкое, а оно имеет ПРИНЦИПИАЛЬНО ИНУЮ эхокартину, даже при минимальной потере воздушности – вместо пристеночной гиперэхогенной линии видны с хвостами кометы гипоэхогенные субплевральные участки размерами от 1-2 см до сегмента или доли с гиперэхогенными включениями (или без них) от воздуха в бронхах (или без него).

Тогда что же такое альвеолярно-интерстициальный синдром в его ультразвуковом понимании? Логично сделать вывод, что, когда есть и то, и другое, раз оба слова присутствуют в названии!

Но на эхограммах, иллюстрирующих «альвеолярно-интерстициальный синдром», нет мелких участков потери воздушности, т.е. «альвеолярного» компонента, а только т.н. «белое легкое» с сильно измененной, расширенной, нечеткой пристеночной гиперэхогенной линией – это доведенные до максимального проявления интерстициальные изменения в легком!!! Точнее, на одной эхограмме есть мелкие гипоэхогенные очажки безвоздушных за счет альвеолярного отека альвеол, а на другой, про белое легкое, их нет. Но авторы относят это к одному явлению «альвеолярно-интерстициальный синдром». Возникает путаница – так есть или нет потеря воздушности? Надо обратиться к первооснове – к патоморфологии (патофизиологии, если хотите это слово, короче – к тому, от чего отражается ультразвук)

С позиций патоморфологии есть интерстициальный отек и есть более тяжелая фаза – альвеолярный отек. Понятно, что при альвеолярном пропотевании интерстициальная жидкость никуда не денется, но появится НОВЫЙпринципиально отличающийся симптом – участки безвоздушности, что и будет отличать альвеолярный синдром. А в любой классификации основой градации, т.е. деления на стадии, является наличие у одного объекта специфического признака, которого нет у другого объекта. Поэтому нужно другое название, чтобы разграничить фазы по принципиальному эхопризнаку! без упоминания в названии последующей фазы термина из предыдущей.

Поэтому, на мой взгляд, выявление при кардиогенном отеке легких мелких участков потери воздушности, надо называть в соответствии с морфологической основой, чтобы характеризовать более тяжелое состояние пациента. А какие слова подобрать? Следуя той же логике – «стадия альвеолярного отека».

Но эхокартина-то неспецифична для кардиогенного отека!!! Поэтому при формирование УЗ-заключения неминуемы сложности – альвеолярный отек не напишешь, потому как картина неспецифичная и точно также выглядит и незначительная воспалительная инфильтрация, и гиповентиляция, и тяжелый интерстициальный фиброз легкого! Остается одно – что вижу, то пишу: «Диффузные (или с указанием локализации) изменения легких с мелкими субплеральными участками потери воздушности и выраженными интерстициальными изменениями, с учетом клинико-анамнестических данных могут соответствовать ультразвуковым проявлениям альвеолярного отека легкого».

Естественно, переход интерстициальной стадии кардиогенного отека в альвеолярную плавный, поэтому будет переходная стадия, которую может и можно назвать «альвеолярно-интерстициальной», но стадией, а никак не синдромом!

Таким образом, термин «альвеолярно-интерстициальный синдром» некорректен – это не синдром, а переходная стадия от интерстициального к альвеолярному отеку или сам альвеолярный отек в начальной стадии развития!

Далее в протоколе авторы рассматривают «альвеолярную консолидацию», только уже с позиций воспалительной экссудации в альвеолы. А ультразвуку разве не все ли равно, от какой внутриальвеолярной жидкости отражаться – от транссудата или экссудата (НО это относится только к внутриальвеолярной жидкости, но ни в коем случае не к плевральному выпоту).

Этот плавный переход от безвоздушной легочной ткани к интерстициальным изменениям мы многократно наблюдали при пневмониях со всеми переходными стадиями, подстадиями и вариациями. Картинка один в один. Подробно с эхограммами см. Сафонов Д.В., Шахов Б.Е. Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний лёгких. Москва: Издательский дом Видар-М, 2011, с. 31-67, глава «Ультразвуковая диагностика пневмоний».

С этим пока все. Жду возражений и предложений!