Анамнез. Пациент 57 лет, поступил из района в отделение торакальной хирургии с рабочим диагнозом экссудативный плеврит слева, на рентгенограмме - тотальное гомогенное затемнение левой половины грудной клетки, КТ не делалось. Жалобы на выраженную одышку, боли за грудиной, слабость. Сельский житель, привыкший к физическим нагрузкам, заядлый курильщик со стажем, пациент активен, в течение дня неоднократно выходил на улицу курить (с 3 этажа пешком, хотя и с одышкой).
При УЗИ грудной клетки слева в плевральной полости анэхогенный плевральный выпот объемом более 1,0 л; в полости перикарда массивный выпот с мелкозернистой однородной подвижной взвесью, по эхокартине - геморрагический. В средостении лоцируется крупное объемное образование неправильно округлой формы с однородной среднеэхогенной структурой, образование широко прорастает в перикард и в левое предсердие, занимая практически весь его объем, стенка предсердия прослеживается лишь частично, на большем протяжении не дифференцируется в структуре опухоли. Образование распространяется на область корня левого легкого, широко прилежит к бифуркации легочного ствола, деформирует его, раздвигая правую и левую легочные артерии, но без достоверного нарушения целостности их стенок. Левое легкое уменьшено в объеме, полностью безвоздушное - в состоянии обтурационного ателектаза.
Заключение. Крупное объемное образование средостения (?), центральный рак легкого (?) с обширным прорастанием в перикард и в левое предсердие, обтурационный ателектаз левого легкого, экссудативный перикардит, вероятно, с геморрагическим характером выпота, экссудативный плеврит слева.
PS. Данный случай - наглядный и убедительный пример информативности и эргономичности УЗИ грудной клетки при субтотальном и тотальном затемнении половины грудной клетки. Надо просто поставить датчик в межреберья и посмотреть, что там, внутри, - выпот, пневмония, ателектаз, опухоль?...Что удивило - несоответствие распространенности онкопроцесса и внешне достаточно удовлетворительного состояния.
Обсуждение
Музыков Дмитрий · 2018-05-08 17:55
Спасибо за познавательный случай с подробным описанием, Дмитрий Владимирович!Антошин Сергей · 2018-05-08 18:35
Дмитрий Владимирович, можно вопрос? Если мы пишем в описании" В средостении лоцируется крупное объемное образование неправильно округлой формы с однородной среднеэхогенной структурой", то почему в заключении" Крупное объемное образование средостения (?)" Знак вопроса непонятен. В описании мы утверждаем, что образование в средостении, а в заключении как бы, сомневаемся.Сафонов Дмитрий · 2018-05-08 18:54
Уважаемый Сергей Викторович, знак вопроса обусловлен сомнениями в определении исходной локализацией образования - или это первично новообразование средостения (например, лимфосаркома) или это центральный рак легкого, исходящий из крупного бронха и при таких размерах массивно разросшийся в средостении (я никогда не встречал таких гигантских и агрессивных раков легкого, что и смутило..., хотя несколько раков легкого с прорастанием в левое предсердие видел). Собственно, сама локализация опухоли не вызывает сомнения - это средостение, что и отражено в описании. Поэтому в заключении посчитал необходимым высказать обе версии. К сожалению, морфологическую верификацию не делали, поэтому не могу утверждать, чем же это оказалось в итоге.Антошин Сергей · 2018-05-08 19:18
Спасибо за ответ Уважаемый Дмитрий Владимирович! P.s. Ваш курсант февраль -май 2011)) Ваши наработки реально работают и вызывают прямо таки удивление у клиницистов. Спасибо!Сафонов Дмитрий · 2018-05-08 19:37
Спасибо!)) Я рад, что Вы это используете на практике! Клиницистам это действительно надо как простой и доступный метод диагностики в дополнение к рентгену (конечно, со своими ограничениями). У нас в отделении есть торакальные хирурги, которые прошли первичку по УЗД и теперь сами успешно смотрят грудную клетку, им это очень помогает, особенно при пункции/дренировании абсцессов легкого. В онкодиспансере очень успешно поставили не поток биопсию пристеночных образований грудной клетки под УЗ-контролем. Ну и мы развиваемся дальше - сделали цикл ТУ (72 часа) и НМО (36 часов) по УЗД заболеваний органов грудной клетки (там все - плевра, плевральная полость, легкие, средостение, диафрагма, грудная стенка)Гагнидзе Лейла · 2018-05-09 16:35
Уважаемый Дмитрий Владимирович,каким образом можно получить информацию о циклах?Сафонов Дмитрий · 2018-05-13 11:08
Уважаемая Лейла Джумбериевна, циклы по УЗД грудной клетки мы проводим по мере набора группы курсантов. Информацию Вы можете получить через мою электронную почту. Пишите, вопрос с обучением обязательно решим!Жаляускас Альгирдас · 2018-05-10 15:57
Уважаемый Дмитрий Владимирович! Большое спасибо за представленное наблюдение. И мои запоздалые поздравления с прошедшими праздниками!Сафонов Дмитрий · 2018-05-13 11:11
Уважаемый Альгирдас! Всегда рад Вас видеть и слышать! Спасибо за поздравление, примите и мои поздравления, они, правда, еще более запоздалые, но лучше поздно, чем никогда))Башкурова Ирина · 2018-05-10 18:21
Очень познавательно. Спасибо, Дмитрий Владимирович. П.С. как хорошо, что у Вас есть блог) на лекциях Ваших присутствовать было всегда одно удовольствие, а теперь еще и почитать можно)) супер!Сафонов Дмитрий · 2018-05-13 11:17
Уважаемая Ирина Станиславовна, спасибо! Будем развивать УЗД грудной клетки совместными усилиями))Бальжинимаева Лариса · 2018-05-14 07:55
Дмитрий Владимирович, как вы рассчитываете объем свободной жидкости в плевральной полости? Столкнулась с тем, что мои расчеты дают больший объём, чем данные рентгенологов. Спасибо.Сафонов Дмитрий · 2018-05-15 17:32
Уважаемая Лариса Николаевна, объем свободного выпота определяю на глаз по распространенности в плевральной полости, уже на основании опыта, формулами или аппаратными способами вычисления не пользуюсь. Цифру даю примерно с разбросом 50 мл, если выпот до 500 мл, и 100 мл - если выпот больше 500 мл, если более 1,5 л - просто так и пишу, все равно будут ставить дренаж и сколько там накапает по нему - 1,6 л или 2,0 л - не столь важно. Лучше немного занизить объем выпота, чем завысить, так для хирургов спокойнее - при пункции получат обещанный объем, а если еще достанут 100-200 мл, ну и что)) Главное, указать характер жидкости - транссудат, экссудат, гной, кровь или насыщенный геморрагический выпот. Рентгенологи традиционно пишут уровень затемнения - до какого ребра. А у Вас они объем выпота по рентгенограммам вычисляют, если у Вас получается занижение относительно их данных?Бальжинимаева Лариса · 2018-05-16 08:10
В моем случае было: определяю объем жидкости 500-700 мл, на рентгенограмме- жидкость только в синусахСафонов Дмитрий · 2018-05-16 08:14
У нас были подобные ситуации, даже с бОльшим расхождением по объему выпота - по рентгену "незначительно в синусах", по УЗИ - 800-1000 мл, на пункции - 800 мл... Скорее всего, речь идет о достаточно высоком пациенте астенической конституции с глубокими синусами и сделан только прямой снимок?Бальжинимаева Лариса · 2018-05-16 08:25
Да, снимок только в прямой проекции. Женщина- нормостеник. Гидроторакс на фоне ХСН. О пункции не в курсе- отправлена в стационар. Спасибо за ответ, получила моральную поддержку))))Сафонов Дмитрий · 2018-05-16 08:28
Спасибо! УЗИ в выявлении плеврального выпота и примерном определении его объема значительно информативнее рентгенографии, работ на эту тему много еще в 90-е годы, доказано давно и не нами)) мы только лишний раз в этом убедилисьЗаитов Максим · 2018-06-15 19:53
Доброго времени суток! У меня бывают такие случаи когда рентген вообще не видит жидкости, а на узи больше литра и довольно часто с хирургами конфликтуем))))Сафонов Дмитрий · 2018-06-17 20:13
Уважаемый Максим Рашидович, хирурги консервативны в своих привычках )) им просто надо несколько раз показать, что на УЗИ жидкость видно намного лучше, чем на рентгене, и они потом от нас не отстанут )))