Уважаемые коллеги! Прошу Вашего участия в поисках вариантов происхождения образования в левом предсердии у пациента - мужчины 65 лет с постинфарктным кардиосклерозом и клиникой стенокардии. Случай пока не верифицирован. Образование выявлено впервые.
Видео · готовится к переносу
Обсуждение
Магомедов Шамиль · 2020-08-09 19:49
Типичная миксомаТимофеев Анатолий · 2020-08-09 20:43
Спасибо, Шамиль Магомедович!1 1 · 2020-08-09 19:54
Вероятнее миксома, хотя тромб (в т.ч. транзит) полностью исключить тоже нельзя. Дообследование - ЧП ЭхоКГ, для окончательной и предоперационной диагностики - МРТТимофеев Анатолий · 2020-08-09 20:42
Благодарю Вас! Тромб более неоднородный и сидит плотнее, на мой взгляд.1 1 · 2020-08-11 09:51
Конечно нет) Тромб может быть любой структуры, эхогенности, мобильности и локализацииТомилов Валентин · 2020-08-13 17:41
Тромб (у миксомы обычно узкое основание, она более подвижная). И еще есть тромб в ушке ЛП. Сделайте, по возможности ЧПЭХО -КГ.Соколов Александр · 2020-08-14 08:03
Согласен с этим мнением, миксомы более подвижны,. на ножке, чаще ближе к сферической формеСоколов Александр · 2020-08-14 08:08
да и инфаркт как-то не очень был, плохо видно акинез (не видно) можно подозревать (мельком в одном месте) задне-базальный? Какой локализации был инфаркт?Тимофеев Анатолий · 2020-08-15 07:33
Александр Анатольевич, спасибо за внимание к материалу! Инфаркт нижней стенки у этого пациента был в 2011 году. На ЭКГ четкий патологический Q во II, III и aVF отведениях. Я не ставил задачей показать здесь гипокинез. На приведенной Вами иллюстрации миксома уже большая, с клиникой митрального стеноза. Если дать образованию в моем материале вырасти до таких размеров, возможно, будет такая же картина.1 1 · 2020-08-14 08:53
Миксомы (как, впрочем, и тромбы) отличаются большим полиморфизмом макроформ (что частично зависит и от их размеров). Иногда выделяют "полипоидные", они действительно ближе к сферической форме, а вот "ворсинчатые" больше похожи на пучок "водорослей". Место прикрепления может тоже различаться, и именно "ворсинчатые" чаще растут из структур самой овальной ямки (как на рисунке, одна стрелочка). Мои мнение по ведению прежнее - ЧПЭхоКГ, если останутся вопросы перед операцией - МРТ.Тимофеев Анатолий · 2020-08-15 07:38
Ваши профессиональные комментарии значительно обогащают материл рассматриваемой темы и делают его более полезным для сообщества. Большое Вам спасибо за то, что находите время и возможность.Ламеко Юрий · 2020-08-13 18:24
Трудно,однозначно интерпритировать данный феномен..для тромба,вроде нет причин (например ФП),да и локализация не совсем характерна.Ближе, конечно,опухолевая природа феномена.Настораживает все-же широкое основание и относительная неподижность и "плотность" ткани...По своему опыту не стал-бы исключать "зло".. С другой стороны задача выполнена - на первичном уровне обнаружено "нечто", что даже, учитывая бесконечное множество догадок и подозрений - требует квалифицированное уточнение диагноза на соответствующем уровне.Спасибо за демонстрацию!1 1 · 2020-08-14 09:36
Причины для формирования тромба - триада Вирхова, и ничего с конца 19 века не изменилось). "Зло" в сердце в встречается к счастью на порядок реже, чем тромбы (или миксомы). Первичное "зло" еще реже (и что-то растущее из МПП - совсем экзотика). Если думать о метастазах и метастатических тромбах - то они обычно остаются в правых камерах (и даже если есть транзит через открытое овальное окно - часть масс была бы на правой стороне). Если прорастание - то не межпредсердная перегородка, а перикард, стенки камер, или устья легочных вен и т.д.Тимофеев Анатолий · 2020-08-15 07:43
Юрий Иванович, спасибо Вам! Полностью согласен с тактикой разделения задач. На первичном уровне главное - обнаружить и задать верный вектор дальнейшего маршрута пациента. Но, правильное попадание в цель, основанное на опыте и знаниях. сильно греет душу и тешит тщеславие врача. Будем надеяться на обратную связь, если пациент доберется до кардиохирургов.Смирнова Людмила · 2020-08-14 19:39
Тромб в ЛП чаще всего образуется при мерцательной аритмии и локализуется в основном в ушке ЛП, при этом характерно увеличение размера и объема ЛП, размера и объема ЛЖ, а так же значительное снижение ФВ ЛЖ, вот как-то так нас учили))1 1 · 2020-08-14 21:00
)))Тимофеев Анатолий · 2020-08-15 07:47
Людмила Александровна, спасибо за Ваше мнение! Приведенные Вами доводы легко опровергнуть. Например, тромб-транзит из нижней полой вены, застрявший в овальном окне, никак не связан с перечисленными Вами изменениями.Смирнова Людмила · 2020-08-16 13:48
Тромб/егог эмболы из НПВ все таки в первую очередь должен уйти в ПЖ и дать ТЭЛА, одновременно часть может "застрять" в ООО, но тогда опять же его частицы уйдут в артерии дуги Ао с вытекающими последствиями и клиникой одновременно ТЭЛА и тромбоэмболии соответсвующей артериальной ветви. Такой интересный случай был представлен год назад на съезде УЗД. Тромб не может долго просто сидеть в открытом овальном окне, как мне представляетсяТимофеев Анатолий · 2020-08-16 15:05
Людмила Александровна, Вы правы в случае рыхлого и разрушающегося тромба, но ведь бывают и другие. Спорить не буду, так как собственных наблюдений у меня на этот предмет нет. Буду надеяться, что пациента направят в специализированную клинику, и мы узнаем истинную природу этого образования.1 1 · 2020-08-16 16:25
Мы далеко ушли от представленного случая (я то по-прежнему думаю, что здесь вероятнее миксома, но и тромб полностью пока исключить тоже нельзя). Просто на Ваше замечание нельзя было не сказать, что тромбы в ЛП нередко образуются и без мерцательной аритмии, что они не всегда локализуется только в ушке ЛП, а уж всё остальное из Вашего конспекта - вообще не специфично. Ниже показаны случаи коллег КТ сердца с верифицированными тромбами на вторичной перегородке. Первый очень похож миксому, а транзитный тромб на втором - тоже вполне похож на биатриальную миксому (заодно посмотрите, что и транзитные тромбы иногда бывают довольно "массивными" и "плотными"). И транзитные тромбы, конечно, ведут себя по разному, а легочная гипертензия (в т.ч. после после ТЭЛА) способствует их парадоксальному транзиту в левые камеры. И выглядеть это тоже может очень по-разному. Прикреплю картинку случая коллеги из твиттера, где транзитные тромбы видны во во всех камерах (часть по-прежнему фиксирована в ОО) и пролабируют через все клапаны. Пациент конечно был жив на момент выполнения исследования... Кстати, очень интересная незаконченная история с транзитом (не показанная на съезде))), представлена сейчас на Вальсальве <a href="https://valsalva.ru/">valsalva.ru/</a> (называется "Бесконечная история" в разделе "Клинические случаи").Смирнова Людмила · 2020-08-16 21:35
)))))))Ламеко Юрий · 2020-08-15 20:08
Приятно,что вы понимаете сложность и непредсказуемость поставленной вопросов...Полагаю- все наши манипуляции и изыскания ,д.б. направлены на интересы пациента..из этого следует: исходить надо из наихудших прогнозов, предположений и постоянных сомнений....По-моему Вы так и поступаете,предложив это обсуждение. Так держать!