Бахметьев А.С., Двоенко О.Г., Абрамова Т.П., Сухоручкин В.А.
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского, г. Саратов
Актуальность
Гипоплазия позвоночных артерий (ПА) – врожденный вариант анатомического развития сосудов, кровоснабжающих задние отделы мозга. Гипоплазия правой ПА встречается чаще и по результатам многочисленных исследований выявляется в 10% (слева в 1-3%). Гипоплазия ПА с обеих сторон – крайне редкий вариант развития ПА и встречается в 0,1-1% случаев.
Цель исследования
Демонстрация редкого ультразвукового наблюдения гипоплазии обеих (ПА) у девушки 19 лет.
Материал и методы
Ультразвуковое исследование проводилось на стационарном аппарате экспертного класса Philips HD 11XE датчиками L2-4 МГц и C5-12 МГц на базе отделения ультразвуковой и функциональной диагностики Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева СГМУ.
Результаты
Пациентка 19 лет обратилась в клинику СГМУ по направлению невролога из районной поликлиники для проведения триплексного сканирования брахиоцефальных артерий (ТС БЦА) с жалобами на частые выраженные головокружения, периодические головные боли, нарушение координации.
Подобные симптомы беспокоят в течение 5 лет, связь с травмой отрицает. По результатам ТС БЦА выявлено двустороннее сужение диаметра обеих ПА. Слева диаметр в V1 сегменте – не более 1,8 мм, далее на уровне V2 сегмента – в диапазоне 1,5-1,7 мм, в V3 сегменте – 1,5 мм.
Справа диаметр V1 сегмента не превышает 1,5 мм, диаметр V2 сегмента – в диапазоне 1,3-1,6 мм, в V3 сегменте диаметр достигает 1,4 мм. При транскраниальном исследовании на уровне V4 сегментов ПА лоцируется лишь с левой стороны.
Отмечается выраженное снижение линейной скорости кровотока (ЛСК) с обеих сторон – на уровне 2 сегмента ЛСК не более 15-18 см в секунду. На уровне V4 сегмента слева ЛСК снижена до 10 см в секунду. Базилярная артерия при проведении ТС БЦА не визуализируется.
При проведении поворотной пробы в левую сторону ЛСК по ПА снижается до 4-6 см в секунду. Обе ПА брали начало от передней стенки подключичных артерий в 1 сегменте. Ультразвуковых признаков патологических извитостей не выявлено с обеих сторон.
С двух сторон ПА входили в костный канал на уровне С6 позвонков. Вышеописанные ультразвуковые изменения были расценены как признаки гипоплазии обеих ПА с выраженной гипоперфузии в вертебро-базилярном бассейне.
С целью дополнительной верификации и детального обследования интракраниального русла была выполнена компьютерная томография (КТ) с контрастированием, в результате которой было выявлено резкое сужение обеих ПА на уровне V4 сегмента с признаками гипоперфузии по базилярной артерии. Пациентка направлена на плановую госпитализацию в неврологическое отделение клиники СГМУ.
Выводы
ТС БЦА является ведущим доступным неинвазивным методом визуализации гипоплазии ПА. Методика с большой точностью позволяет оценить диаметр, ход и состояние стенок артерий, а также, в отличие от других методов визуализации, изучить скоростные показатели кровотока и объективно судить о признаках гипоперфузии в вертебро-базилярном бассейне.
Среди дополнительных методов обследования для детальной визуализации интракраниальных артерий, считаем наиболее целесообразным проведение КТ с контрастированием.
Обсуждение
Смирнов Владимир · 2017-03-23 17:55
Случай довольно редкий. Хорошо бы посмотреть сканы...Пьянков Василий · 2017-03-23 18:46
Очередной толком неверифицированный случай. УЗ и КТ сканы не приведены. Данные клинических и лабораторных исследований неизвестны. Оценка перфузии по ЛСК не проводится. Поворотные пробы нигде в мире уже давно не применяются. Нужно проводить диф. диагноз с васкулитом и ФМД. Публиковать неверифицированные случаи нельзя. P.S. Ссылки на научные статьи по гипоплазии ПА. http://stroke.ahajournals.org/content/strokeaha/45/5/1363.full.pdf http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2211968X12000708 http://www.ant-tnsjournal.com/Mag_Files/21-1/01.pdf1 1 · 2017-03-23 19:19
К комментарию Василия Алексеевича добавить почти нечего. Но все же, если ультразвуковая методика в Вашем исполнении претендует (в отличии от других методов визуализации)))) на оценку гипоперфузии в ВББ, то авторы должны были бы хотя бы удосужиться померить и привести величины объемных скоростей кровотока (хотя бы по сегментам V2 позвоночных). Каким образом измерялся "суженный диаметр" обеих ПА (в каком режиме и как?). И мне интересно, как выявили при "КТ с контрастированием" признаки "гипоперфузии по базизярной артерии" (я, как радиолог, не понимаю)) Или выполнялась КТ перфузия и отмечалось снижение перфузионных показателей в структурах ГМ, кровоснабжаемых ВББ?Бахметьев Артем · 2017-03-23 22:23
Диаметр измеряется стандартно в B-режиме в сегменте V2 от интимы передней стенки до интимы задней стенки артерии. Я не занимаюсь КТ лично, но могу сказать, что имелось ввиду не снижение перфуз.показателей в ГМ, а ориентировались на сниженную скорость в артерияхБахметьев Артем · 2017-03-23 22:18
Это текст тезиса. Он здесь просто опубликован. Если вы публиковали что-то и где-то, то знаете, что в серьезных сборниках фото разместить нельзя. Это распространяется на всех. Напишите здесь свой электронный адрес, в начале следующей недели я постараюсь скинуть. Поворотные пробы и мы не применяем, но в этом исключительном случае решили попробовать сделать все возможное. Васкулита и дисплазии у пациентки нет. P.S. зачем эти ссылки здесь? Если вы что-то хотите процитировать, то скажите цитатой из статей.1 1 · 2017-03-24 12:10
Если это тезисы, тем более должно быть выверено каждое слово. И скорость в артериях при обычной "КТ ГМ с контрастом" оценить невозможно. Я не спорю, что случай интересный, тем более он требует и иллюстраций (раз выкладывается на сайте специалистов по медицинской визуализации), и адекватного изложения. А если пациенту проводится КТ с контрастированием ("с целью дополнительной верификации и детального обследования интракраниального русла"), то хотелось бы и адекватные данные этого самого КТ. И в частности, помимо приведенной информации о "резком сужении" V4 и пресловутой "гипоперфузии" по основной артерии, стоило бы остановится об особенностях строения Виллизиева круга (там двусторонний фетальный тип строения задних мозговых артерий?), что имеет большое клиническое и прогностическое значение для пациентки. Данные транскраниального дуплексного сканирования в этой связи тоже не помешали бы (тем более что случай представлен на сайте врачей УЗД).Бахметьев Артем · 2017-03-24 18:28
на следующей недели я постараюсь найти протокол КТ-исследования или свяжусь с пациентом и мы дополним случай хотя бы в комментариях здесь. спасибо за проявленный интересИванченко Игорь · 2017-03-24 01:07
Добрый вечер коллеги ! На мой взгляд доктор Бахметьев Артем Сергеевич абсолютно четко и ясно описал УЗ признаки гипоплазии ПА. Протокол УЗИ не должен "опираться" на данные томографии, клинических и лабораторных исследований. Наверное при проведении УЗД главным должно быть ПРАВИЛЬНАЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ УВИДЕННОГО на экране монитора УЗ аппарата с последующим грамотным изложением в протоколе УЗИ. Протокол желательно составлять сразу по окончании осмотра, а не ждать заключений КТ, лабораторных и клинических исследований, и затем только писать заключение... Иначе в чем смысл тогда УЗД ? Рассмотрение результатов всех проведенных методов обследования и последующей постановки диагноза - это praerogativa лечащего врача или консилиума врачей. Спасибо.1 1 · 2017-03-24 12:07
"правильная интерпретация увиденного на экране монитора УЗ аппарата с последующим грамотным изложением в протоколе УЗИ" - по поводу этого основные замечания и были (не вполне адекватное описание с некорректной терминологией при интерпретации)Бахметьев Артем · 2017-03-24 18:26
спасибо. на самом деле в нашей клинике даже мысли никогда не возникало на счет того, чтобы подождать результаты КТ. Если пациент не пропадает, потом просто интересно дополнить другими методиками клинический случай. Хорошо, что пациент не потерялся и затем показал результаты КТМхитарян Арменуи · 2017-03-24 08:19
Интересный случай.Вы же могли диагностировать гипоплазию ПА с 2-х сторон .А когда диагноз поставлен правильно то лечение будет легче.Овчарова Светлана · 2017-03-24 13:44
На мой взгляд и случай интерестный и данных для заключения (уз-вого) вполне достаточно. Количественные характеристики думаю в протоколе были.Недолго занимаюсь сосудами. Если есть ссылки на информацию по характеристикам ретро- и антеградному кровотокам приведите. Спасибо!Антошин Сергей · 2017-03-24 20:42
Написать можно всё что угодно, бумага терпит. Однако Врачу УЗД лучше один раз увидеть))Некто Никита · 2017-03-26 22:24
Да ладно вам. Накинулись на человека. В своей практике(частная клиника) весьма плотно приходится заниматься и этим(ангиологией). Чем больше этим занимаешься, чем больше читаешь, тем больше понимаешь всю чудовищную условность доплерографии сосудов. Особенно это касается транскраниальных исследований. Читаешь и хохочешь. На самом деле, в УЗД цереброваскулярных сосудов это нечто с огромной погрешностью, когда некорректная проекция или банальный изгиб сосуда значат гораздо больше чем сами изменения перфузии , которые как правило незначительны. Это касается всех видов доплерографических измерений. И смешно читать, как некоторые врачи по этим данным, зачастую взятыми с потолка начинают строить, какие-то, далеко идущие выводы. А вот измерение диаметра сосуда в сером режиме это тот анатомический базис, которым и можно научно оперировать напрямую. И автор измерил его довольно подробно во всех режимах.Все остальное в данном случае носит относительный характер и в отрыве от клиники рассматриваться не может. Это мое мнение.1 1 · 2017-03-27 10:37
Дорогие коллеги, давайте будем уважать друг друга и, не в меньшей мере, себя тоже. Думаю, автор случая не нуждается ни в чьей снисходительной защите. Ведь случай – действительно интересный и редкий (с чем никто не спорит!), но его презентация на сайте обидно подпорчена некой неряшливостью изложения, некорректностью используемой терминологии и отсутствием иллюстраций самого наблюдения и его верификации (а также реальной клиническо-гемодинамической оценки значимости выявленных изменений). Теперь, уважаемый Никита Никитович, что касается «чудовищной условности допплерографии». Если речь идет о доказательной медицине, наши личные мнения и эмоциональные впечатления должны мало кого интересовать, если только они не результат фундаментального опыта (с методически адекватной регистрацией, обработкой, интерпретацией и верификацией данных). Для любого метода медицинской визуализации, если он давно существует, определены показания, ограничения и показатели диагностической эффективности использования с рекомендацией применения в разных ситуациях (в виде критериев надежности, информативности, уместности) . Есть они и для триплексного допплеровского исследования экстракраниальных сосудов, и для транскраниального дуплекса. Для второй методики – они довольно узкие, но есть, и метод сохраняет свое место. А если Вы в допплерографию не верите, то зачем вообще такими инструментальными исследованиями заниматься (даже в частной клинике). Если диагностические показатели Ваши и ваших коллег отличаются от средних, подтвержденных для методики, надо не объявлять метод несостоятельным, а работать над методикой, повышать точность и воспроизводимость собственных измерений и уменьшать заявленную «огромную погрешность» исследований. На счет «анатомических» измерений диаметра режима в серой шкале. Самое интересное, что касается позвоночных артерий – то не всё так неоднозначно просто. Вы никогда не сталкивались, что у одного и того же пациента кто-то измеряет калибр 2,4мм и пишет «малый диаметр», другой врач - 2,0мм и пишет гипоплазию? И дело не только межоператорской вариабильности и погрешности измерений. Видимый внутренний диаметр артерии у молодых пациентов способен довольно существенно и быстро меняться (что легко проверить пробами), и спектрально-скоростные характеристики кровотока – подспорье в трактовке «анатомических» изменений и особенностей.Шакиров Марат · 2017-04-21 08:58
Поддерживаю. Говоря о любом методе исследования, необходимо начинать разговор с двух понятий: Чувствительность и специфичность. Если для диагностики патологии устья ВСА чувствительность достигает 97%, то наивно думать что аналогичные показатели будут при оценке патологии позвоночной артерии и интракраниальных артерий!!!!Бояркин Сергей · 2017-04-06 18:43
Очень интересный и крайне редкий случай, конечно было бы лучше если все таки автор показал сканы, видео, еще лучше если и КТА. Уважаемые коллеги, а нельзя ли в данной ситуации говорить об аплазии позвоночных артерий? Информации по диаметрам много, считалось что гипоплазия это меньше 3,0 мм, где-то это 2,8 мм. Где то звучало меньше 2 мм аплазия, автором указывается что по базиллярной артерии кровотока нет вообще, по вилизиевому кругу там наверное вообще вариант трифуркации ВСА, можно предполагать что кровоснабжение там явно все со стороны обеих ВСА.Воробьева Анастасия · 2017-04-13 00:32
У меня не очень давно был похожий случай: женщина 60 с чем-то лет с аналогичными диаметрами позвоночных артерий, высокорезистентным низкоскоростным кровотоком в них на экстракраниальном уровне. V4 ПА и проксимальный отдел ОА со значительно сниженной скоростью кровотока. При этом никаких жалоб у неё не было, случайная находка при исследовании БЦА для кардиологов. Я из интереса посмотрела транскраниально, обнаружила двустороннюю заднюю трифуркацию ВСА. Насчёт гипоперфузии в базилярной артерии как то сомнительно, на мой взгляд данных недостаточно. Хотя бы транскран в полном объеме нужно привести в тезисах, а то лечить только на основании найденной гипоплазия ПА как-то странно. Может все заполняется из каротидного бассейна?