Здравствуйте))
Эта запись более полезна будет для начинающих узистов и для тех, кто не занимается допплерографией, но как узист сталкивается с проблемой портальной гипертензии.
В моем случае цирроз пациенту 50 лет выставлен уже не первый год. Асцита нет. Печень с грубыми изменениями структуры и формы.
Воротная вена пограничного и неравномерного диаметра 12-14мм за счёт деформаций. Кровоток в ней антеградный монофазный, ЛСК 27-29см/с - не усилен. Найденные анастомозы между портальной и кавальной системами снимают все вопросы - портальная гипертензия однозначно есть.
Достаточно сложно понять где и как на практике искать эти самые анастомозы, как их определять. Как правильно понять антеградный или ретроградный кровоток в воротной вене?
Привожу случай цирроза печени с фото и видео.
Предлагаю коллегам обсудить эту тему. Рада буду замечаниям, если я что-то делаю неправильно.
Цирроз хорошо виден в левой доле, между левой долей и головкой поджелудочной железы увеличенный лимфоузел в воротах печени. · готовится к переносу
Левая доля. Анастомозы смотрим при ЦДК без задержек дыхания, чтобы вы были свободны по времени. Анастомозы это поперечные ветки на сине-красном древе . Синее - это печеночные вены, красное это портальные вены. Поперечины между красным и синим - порто-кавальные анастомозы. Поперечины между синим и синим - кава-кавальные. Между красным и красным - порто-портальные. Чаще всего в анастомозах монофазный кровоток. В печеночных венах в норме двух или трёх фазный, но при разной патологии может быть монофазный и псевдофазный. · готовится к переносу
Правая доля. Порто-кавальные и кава-кавальные анастомозы. · готовится к переносу
Обсуждение
Говорова Елена · 2021-02-11 16:27
Я сильно сомневаюсь, что то, что Вы расцениваете В ДОЛЯХ ПЕЧЕНИ, как анастомозы ( порто-кавальные и кава-кавальные) , таковыми являются. Проявление системы анастомозов наблюдается, как формирование окольного кровообращения при патологии ВПВ и НПВ, сброса крови из системы воротной вены при ее гипертензии в систему ВПВ и НПВ. И просмотрев материал , я не нашла там таких вариантов, которые Вы описываете.Мне тоже интересно услышать мнение других специалистов.Жаляускас Альгирдас · 2021-02-11 16:50
Вы правы! Поиск анастомозов в паренхиме печени чреват ошибками при сильном желании выдать увиденное за истину. А кроме этого, зачастую портальный кровоток сильно обеднён и кроме синдрома "горелого дерева" мы мало что можем обнаружить.Мусиенко Валерий · 2021-02-13 19:12
"Кава-кавальный анастомоз в 3 сегменте"(ц) )) Или нас троллят, или мы столкнулись с клинической ситуацией, с которой должны разбираться не узисты, а клиницисты определённого профиля ( Впрочем, одно другое не исключает (Жаляускас Альгирдас · 2021-02-11 16:43
Если б не указанная Вами скорость портального кровотока, да ещё с этим примечанием - "ЛСК 27-29см/с - не усилен", сомнений в том, что это цирроз печени портальной гипертензией не было б... Дело в том, что с ростом давления в ВВ при ЦП, скорость кровотока падает (ну и профиль меняется из практически ровной линии на волнистую, позже до пульсирующего, далее появляется ретроградная фаза). Диагностическим порогом я всегда считал 15 см/сек (норма от 18 и выше, а между 15 и до 18 - пограничные недостоверные значения, увеличение скорости портального кровотока - признак предпечёночной гипертензии). Как Вы его измеряли - не понятно и почему возникает вопрос о направлении... По скану это не ВВ!!! (НПВ?) Да и ориентироваться по печеночной артерии - зачем? Нормальное направление портального кровотока - в печень, см. где печень и всё ясно. Для полной картины ЦП не хватает характеристики контура печени, её свободного края, размеров правой, левой и хвостатой долей, толщины стенки желчного пузыря, размеров селезёнки и кровоток в селезёночной вене. Кстати, а что это за жидкостное включение на последнем скане? Вроде между печенью и верхней третью почки - разве не асцит? Обнаружение внутрипечёночных порто-кавальных анастомозов - это конечно класс и шик (вот только с порто-портальными можно сильно нафантазировать), но не очень то нужный для заключения. Достаточно, по моему скромному мнению, поискать четыре группы портокавальных анастомозов: 1. В кардиальном отделе желудка; 2. Расширение (раскрытие просвета) пупочной вены - легко выявляется в серповидной связке печени (чаще хорошо видна при симптоме "головы медузы"); 3. Параректальные анастомозы (разглядеть геморрой мне лично сложно, проще про него распросить пациента); 4. В воротах селезенки - анастомозы между селезеночной веной или одной из ее ветвей и левыми почечными венами, венами яичников или капсулы почек. Рекомендую к прочтению: www.medison.ru/si/art257.htm meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/uzi_pri_cirroze_pecheni.htmlPortalnaya-gipertenziya-Beloru_c4994_13050959.pdf ↗
Sindrom-portalnoj-gipertenzii_b2cb3_13050983.pdf ↗
Ушакова Светлана · 2021-02-12 13:07
Уважаемый Альгирдас Броняус, на представленных эхограммах точно Воротная вена, во первых кровоток в ней монофазный и антеградный ( в одну сторону с печеночной артерией - это слова с вебинара Пыкова), в НПВ кровоток был двухфазный. Ознакомившись с информацией по ссылкам, признаю свою ошибку. Кровоток в воротной должен снижаться, а он не снижался. По поводу геморроя - он и без портальной у многих. По поводу других коллатералей : да всегда помогает в диагностике портальной гипертензии реканализированная пупочная вена либо варикозное расширение вен малого сальника, венозная коллатеральная сеть в воротах печени либо селезёнки. Но в данном случае всё это отсутствовало. На самом деле расхождение мнений в этом вопросе я встречала у многих опытных и уважаемых мною коллег. Имеется ввиду пограничное состояние - ставить или не ставить портальную гипертензию... Думаю многие сталкивались с этим вопросом на практике. Что до самого цирроза, его я здесь подробно не описывала: да контуры бугристые, левая доля большая 114-105 мм, но при этом небольшая хвостатая доля всего 26 мм. Структура печени по типу "изъедена молью" либо " булыжная мостовая" выбирайте любой эпитет. Всё же мне хотелось увидеть видео и фото коллег , когда они ставят порто-кавальные анастомозы. Мои же выводы в том числе основывались на недавнем вебинаре Пыкова.... Может я его неправильно поняла. Коллеги как вы решаете проблему и какие обязательны условия, чтобы вы ставили портальную гипертензию...неважно при гепатозе, циррозе....?Жаляускас Альгирдас · 2021-02-12 20:14
Светлана Валерьевна, в первом пункте меня смущает значительный прямой участок якобы ВВ - ну нет у неё таких участков. Равно и полученное значение скорости нельзя назвать даже характерным для здорового человека - по своему опыту, скорость укладывается в 25 см/сек, больше бывает у недавно поевшего человека. По второму пункту - так я и не настаиваю, без ректальных расширенных вен критериев ЦП более чем достаточно, и, как Вы совершенно верно отметили, они предельно неспецифичны. По третьему пункту - вот снова выплывает сомнение в ЦП, не пошли ли вы на поводу уже "приклеенного" человеку диагноза? Отсутствие спленомегалии (лучше всего оценивать по площади продольного среза - норма для мужиков до 50 кв. см) - критерий того, что, вероятно, портальной гипертензии никогда не было. А остальные сомнительные случаи обусловлены непостоянностью повышения давления в системе ВВ - то есть она, то нет... Размеры долей - не есть абсолютный критерий, но преобладание (некоторое, относительное) увеличения левой доли и большой размер хвостатой (сейчас не вспомню нормативы, склерозЖаляускас Альгирдас · 2021-02-12 20:22
Опять чертовщина - урезан мой ответ на добрую половину! Коротко продолжение такое: зайдите на сайт https://www.ultrasoundcases.info/cases/abdomen-and-retroperitoneum/ , там много интересного для узистов и все случаи верифицированы. Но внутри печёночные анастомозы никто не ищет ... И в случае чего можно попросить профессора Дм. Вл. Сафонова (он тут на сайте ведёт блог - https://www.usclub.ru/blogs/user/id/9160 ) разъяснить Ваш случай. В "печёнках" он разбирается не хуже, чем в лёгких ...Ушакова Светлана · 2021-02-12 20:58
Спасибо, посмотрю обязательноУшакова Светлана · 2021-02-12 20:56
))) Мы с вами сегодня каждый о своём))) Я здесь всё о портальной гипертензии, когда либо кроме расширения ВВ ничего больше нет, либо пограничные показатели... А вы о ЦП)) Селезёнка там была увеличена, левая доля больше правой, но хвостатая относительно небольшая, бугристость контуров тоже ярко выражена, отек желчного да. Цирроз это большая тема, я её здесь не поднимала как таковую, меня интересует, как кто решает , когда уже писать портальную гипертензию. Если уйти от этого конкретного случая. Допустим два пациента с умеренной гиперплазией печени и селезёнки на фоне гепатоза. Видим портальную вену 14.5-15 мм. Один пациент ростом 170 см а второй 188 см. У обоих шкалят трансаминазы. Кроме эктазии портальной вены практически ничего по портальной гипертензии. Что писать... Например, часть коллег мне сегодня звонили. Некоторые говорят- если только ВВ расширена - не пишу гипертензию. Кто-то - пишу начальные признаки... Моё мнение, что вышеописанные поперечные сосуды в печеночном рисунке - анастомозы .....обсуждая сегодня это здесь, я конечно теперь сильно сомневаюсь... Хотя помню что на вебинарах подобное слышала несколько раз.... В любом случае спасибо за дискуссиюЖаляускас Альгирдас · 2021-02-13 08:21
Вроде я уже писал - ширина ВВ - хорошо, но одного критерия не достаточно (уширение ВВ и "больше ничего нет" - это не ПГ). Главное - скорость потока в ВВ и его форма. Плюсом к гемодинамическим характеристикам: селезёнка и её вена, портокавальные анастамозы, асцит и отёк стенки ж/пузыря. В Вашем описании все проблемы начинаются со скорости при минимальном расширении ствола ВВ и отсутствии морфологического субстрата подпеченочной ПГ (локального сужения ствола ВВ изнутри или снаружи). Даже долгими теоретическими рассуждениями и логическими построениями мы ничего не добьёмся, если будем исходить из непогрешимости приведённых данных! Надо брать больного на кушетку, датчик в руки и смотреть, что и как Вы измеряли. Из этого и мой первоначальный вывод - или нет ЦП, или исследование с техническими погрешностями. Вы упорно убеждаете меня: ЦП есть. Отсюда - второй вариант. По картинкам это не определить... Еще раз пересмотрите методичку белоруссов (они в ультразвуке доки, хотя цифры кровотока там несколько отличаются в меньшую сторону по сравнению с теми, что я назвал, но это не принципиально в данном случае). Читайте, читайте и ещё раз читайте - чтобы в следующий раз Вам в глаза бросались противоречия получаемых данных и последующего заключения и эти противоречия Вы могли разрешить не отходя от аппарата. Ещё сошлюсь на проф. Изранова, который делает упор не на линейные скорости, а на минутный объём (сам никогда не пользовался и у меня есть сомнения теоретического плана) - https://shopdon.ru/blog/dopplerografiya-sosudov-pecheni-professor-va-izranov-lektsiya-dlya-vrachey; А ЦП и ПГ тесно и неотрывно связаны между собой, за одним следует другое и влюбом порядке. Даже при "чистом" тромбозе ВВ через пару лет мы видим формирование ЦП и даже летальные исходы от печёночной недостаточности (если пациенты продолжают пить спиртное...). Так что не отрывайте эти два феномена друг от друга, есть один - ищите другой или доказывайте его отсутствие цифрами и конкретным описанием УЗ- картины. Мои самые добрые пожелания в работе и в жизни!Ушакова Светлана · 2021-02-13 11:24
СпасибоЖаляускас Альгирдас · 2021-02-11 16:56
Приношу свои извинения - сайт не желает сохранять ссылки в адекватном виде! Вставляю обычным текстом! https://www.medison.ru/si/art257.htm https://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/uzi_pri_cirroze_pecheni.htmlУшакова Светлана · 2021-02-12 09:56
Спасибо. Обязательно ознакомлюсь.Жаляускас Альгирдас · 2021-02-13 11:23
Посмотрел лекцию проф. М.И. Пыкова - https://www.youtube.com/watch?v=ZU3RAbnc_kk, в завершении, 55-я минута, коротко и чётко он перечислил признаки ПГ.Ушакова Светлана · 2021-02-13 12:09
Да. А на 36-37 минутах хорошо показан дыхательный рефлюкс кровотока в ВВ и в селезеночной венах.Каримова Замира · 2021-02-17 19:58
Ув Светлана Валерьевна,спасибо за поднятые проблемы: визуализации порто-кавальных анастомозов. Но к сожалению скорости , которые вы измерили в сосудах печени (ворота) недостоверны из-за некорректного угла ,а он у вас 60гр и более Полностью согласна с коллегой Жаляускасом А.Б Спасибо.Ушакова Светлана · 2021-02-18 07:25
Спасибо.