«Земную жизнь пройдя до половины
Я очутился в сумрачном лесу,
Утратив правый путь во тьме долины»
Данте Алигьери « Божественная комедия»
Парадигма (образец, пример) означает определённый набор концепций или шаблонов мышления, включая теории, методы исследования, постулаты и стандарты, в соответствии с которыми осуществляются последующие построения, обобщения… (Википедия)
Так вот, в новых условиях можем ли мы следовать прежним критериям, стандартам исследования в УЗИ диагностике?
Не кажется ли Вам, что не приняв новую парадигму, мы обречены на диагностические ошибки, а следовательно, на неправильную тактику лечения со всеми вытекающими последствиями?
Факт очевидный - пандемия внесла, и уверен, еще внесёт существенные коррективы во все сферы общественной жизни и, конечно, в сферу нашей деятельности, которая в последнее время и так не отличалась прогрессом, находится в стагнации, с множественными не решаемыми проблемами. У каждого практикующего врача найдется не мало примеров, как минимум не совпадающих по многим направлениям, с « хотелками» наших организаторов.
Многие алгоритмы, постулаты в диагностике, организации, маршрутизации привели их в конфликт с реальным положением дел. Это касается оснащения кабинетов современными сканерами, расходным материалом, УФ-облучателями, офисным оборудованием и т.д. Время, отведенное на УЗИ, оно недостаточно для тщательного, вдумчивого исследования, предварительного изучения клиники, анамнеза.
В условиях пандемии УЗИ исследование, проводимое по направлению врача « от-сих, до сих», на всякий случай, без должного обоснования и поставленной задачи, оказывается порочным, недостаточным. Обратил внимание, что врачи, как минимум районного звена, не совсем понимают что делать, как лечить скопления жидкости в паранефрии, перикарде, плевральной, брюшной полости и чем это может закончится. Выявляемые изменения в полости перикарда, паранефрии, порой игнорируются терапевтами, считая их временными, преходящими. Хотя, при тщательном анализе - жалобы и клиника присутствует. По моим наблюдениям, УЗИ является прекрасным иструментом в современных реалиях!
Примеры за прошедшую неделю. С 11.01.21 по 15.01.21.
Ребенок 5 лет направлен на УЗИ сердца. Рентгенологом выявлена митральная конфигурация сердца. Рентгенограмма сделана для исключения пневмонии - патологии со стороны лёгких не выявлено. УЗИ сердца-патологии не выявлено. УЗИ лёгких… Интерстициальные изменения - градация 1А+ · готовится к переносу
Интерстициальные изменения - градация 1А · готовится к переносу
Беременная пришла на второй скрининг 22 недели. В полости перикарда плода прослеживается жидкость, что заставило обратить внимание на лёгкие беременной . В настоящее время находится на лечении. СКТ-двухсторонняя пневмония. Узи лёгких… · готовится к переносу
Интерстициальные изменения - градация 1А+ · готовится к переносу
Интерстициальные изменения - градация 1А · готовится к переносу
Пациентка 51 г. Обратилась самостоятельно в порядке консультации анализа результатов обследования. Ранее ковидом не болела? ? (Проблема сделать анализ на ковид полагаю общероссийская.) Со слов около недели назад скончалась мать от ковидной инфекции. Плохо себя чувствует около 3-4 недель. Беспокоит сильная слабость, одышка. Ранее в декабре сделанное СКТ легких, УЗИ сердца –без патологии. Осмотрена кардиологом, терапевтом - патологии не выявили. Выполнена повторно трансторакальная кардиография… · готовится к переносу
Интерстициальные изменения - градация 1Б - белое легкое · готовится к переносу
Интерстициальные изменения - градация 1Б Особая благодарность РАСУДМ , проф. Митьковой М.Д. проф. Сафонову Д.В. за организацию, оперативность в проведение интересных, толковых вебинаров по УЗИ диагностике изменений в легких, которые позволили по новому посмотреть на проблему, не допустить диагностических ошибок. Кто не в теме, настоятельно рекомендую! Обретёте больше степеней свободы! К сожалению, избежать заражения ковидом не удалось! Может быть и здесь РАСУДМ поможет: обобщит опыт с привлечением специалистов смежных специальностей , клиницистов, что позволит изменить парадигму в сознании врачей! Думаю, всё ещё впереди и мы находимся в круге первом… PS: Это просто мои наблюдения из практики, понятно, они не отвечают требованиям «священной коровы»- постулатам доказательной медицины. А может быть это местячковая проблема? · готовится к переносу
Обсуждение
Магомедов Шамиль · 2021-01-18 01:27
О перикардиальном выпоте у плода можем говорить, если толщина свободной жидкости превышает 2 мм.Мишин Валерий · 2021-01-19 13:16
Выпот в полости перикарда был чуть более 2 мм, 2.1-2. мм. Проигнорировав жидкость, не обратил бы внимание на лёгкие беременной. Исследование лёгких беременной СКТ, подтвердило интерстициальные изменения, выявлены изменения с двух сторон, пациентка госпитализинована с двухсторонней пневмонией в специализированное отделение. В противном случае, стоит лишь догадываться, какие последствия были бы для матери и плода! Прошла информация, что у новорождённых находят антитела в ковиду. Во всех представленных примерах пытаюсь донести до коллег, что нужно целенаправлено расширять Узи обследования с обязательнам исследованием лёгких, сердца, почек. Понятно, что в разумных пределах и с учётом клиники. В этом убеждаюсь ежедневно. Интересно знать мнение коллег, набдюдают ли они подобную картину и смотрят ли лёгкие.Осипова Элькиония · 2021-01-21 17:40
Спасибо, Валерий Петрович, за то, что Вы пишите, а самое главное - делаете! И огромная благодарность РАСУДМ. Все вебинары есть в архивах. Но, к сожалению, в комментариях только про выпотМишин Валерий · 2021-01-22 15:08
День добрый Елкина Константиновна! Вы абсолютно правильно поняли посыл моего поста. Вебинары РАСУДМ оказали неоценимую, своевременную помощь практическим врачам! Но складывается впечатление, что не многие знакомы с лекциями. Либо врачи просто не смотрят лёгкие, почки, сердце. Это органы МИШЕНИ, доступные для исследования нашим методом! Не воспользоваться им в период пандемии, как минимум не профессионально. Количество пациентов имеющих потологию этих органов- большое. Изменения нахожу ежедневно! И это лишь в круге первом.... Какие будут последствия- не известно. Здесь же наш метод позволяет оценить хотя бы масштабы и сориентировать врача. Конечно, хотелось бы узнать мнение проф. Сафонова Д. В. С уважением В.П.Смирнов Владимир · 2021-01-21 22:15
Валерий Петрович, Вы и правда свободный и думающий доктор, это не похвала Вам, это укорение себя.Бывало желание поставить датчик на грудную клетку, но как то все не ...Не было примера с примерами. Иду работать..Спасибо.Мишин Валерий · 2021-01-22 15:54
Владимир Анатольевич, если знакомы с вебинарами и знаете что ищите, то всё легко исправить! Будет интересно, но время на исследование одного пациента безусловно увеличится. Но еще, всё что будете выявлять, придётся доказывать коллегам, а они консервативны в силу многих причин. Так мне не удалось убедить терапевтов, кардиологов в организованном перикардите у пациентки 52 г. (смотри клип) . Может быть коллеги, кто делает ЭХО КГ прокоментируют клип!? Во мне начинают закрадываться (смутные) сомнения. По ЭХО КГ. в Комсом, Хабаровске данных за перикардит не находят... Хотелось бы знать Ваше мнение. С уважением В.П.Сафонов Дмитрий · 2021-01-24 11:01
Уважаемый Валерий Петрович! Вот мнение проф. Сафонова Д.В. )) Прежде всего, глубокая благодарность Вам за Новую парадигму ультразвукового диагностического мышления, включающую обследование легких! Проработав много лет в отделении торакальной хирургии, я давно уже на собственной практике убедился в эффективности УЗИ грудной клетки при широком спектре заболеваний! Безусловно, с учетом всех ограничений нашего метода. И уже больше 20 лет несу информацию в массы, и книги изданы аж в 2008 (местное издательство в Нижнем) и 2011-14 (это уже в Видаре) гг… Но, по-прежнему, к моему большому сожалению, УЗИ легких, плевры и средостения (не считая банального выявления плеврального выпота с пресловутой упертостью на определение его объема, а не характера жидкости!) остается «местечковым» уделом небольшого количества врачей-энтузиастов этого направления, в первую очередь, педиатров. А ведь можно эргономично получить много полезной информации по разнообразной патологии! Да, приходится преодолевать нормальный здоровый консерватизм лечащих врачей, сам это делал в течение нескольких лет, но потом, когда клиницисты убедятся в информативности УЗИ (повторюсь, с ограничениями) – они нас без работы точно не оставят, тоже проверено на себе )) Да, никто нам за это больше платить не будет, но это уже к руководству – введение еще ставки, полставки… (чистейший идеализм, но все-таки, чем черт не шутит…) Как ни парадоксально, но спасибо ковиду – он дал сильный толчок более широкому распространению и внедрению УЗИ легких в практику. Чем больше наших коллег будут регулярно и целенаправленно применять УЗИ грудной клетки для решения разных клинических вопросов (опять-таки с пониманием достоинств и недостатков метода), тем больше полезной информации будут получать врачи-клиницисты ( а еще – быстрее, проще и экономически дешевле)! Мы не делаем секретов из наших знаний - рады, как говорится, нести информацию в массы )) Чем больше нас будет – тем больше мы сможем сделать в разных направлениях УЗИ грудной клетки и реально внедрить метод в широкую практику!!! Один в поле не воин, а путник )). Да, в большинстве своем мы пока еще находимся в круге первом. Только уж больно ассоциации у этого словосочетания нехорошие… Лучше скажем – на этапе освоения метода )) и все еще точно впереди Сразу анонс – 26 марта в рамках VIII Международного конгресса «Кардиоторакальная радиология» у нас будет целая секция «УЗИ при патологии грудной полости», всё в уже привычном режиме онлайн, время с 16:30 до 18:00,тематика широкая – от эластографии при заболеваниях легких у новорожденных до патологии диафрагмы, конечно, УЗИ диагностика легких при ковидных поражениях. В декабре прошлого 2020 г. мы впервые провели дистанционный цикл ТУ по УЗИ грудной клетки (я писал об этом в своем блоге), там были все темы по углубленной программе и без ограничения по времени – каждый день 2 больших лекции по 120 минут. Видимо, из-за организационных накладок на все желающие смогли прослушать этот цикл – не волнуйтесь! Он у нас стал регулярным, мы его обязательно повторим в этом году в мае-июне, надеюсь, по ситуации уже и с практической частью в стационаре. Проведем хорошую предварительную работу по набору слушателей, информацию разместим сильно заранее и неоднократно )) Думаю, к тому времени доктора, кто активно работает с УЗИ легких, сами примут активное участие в обсуждении и демонстрации клинических наблюдений )). Уважаемый Валерий Петрович, все Ваши наблюдения из практики уверенно доказательны с позиции эхосемиотики патологии легких, про плод ничего не говорю – не моя область. Про перикардит – по клипу оценить гипоэхогенный пласт в полости перикарда на поверхности сердца однозначно трудно. Похоже и на слой жировой ткани, но есть выпот, а если в нем Вы видели эхогенные нити фибрина – то это точно перикардит, независимо от интерпретации этого гипоэхогенного пласта. Я таких фибриновых структур пластом при перикардитах не видел (но на плевре – постоянно!), все были по типу разноячеистой сети или «волосатого» сердца. Опыт по ЭхоКГ есть, но не очень большой. Прошу прощения за пространный комментарий С уважением, Сафонов ДВУшакова Светлана · 2021-01-25 13:54
Огромное спасибо вам за понятные структурированные вебинары. Всё чётко по полочкам. Вы- прекрасный педагог!!Мишин Валерий · 2021-01-25 16:09
Дмитрий Владимирович, благодарю Вас за подробный комментарий! Ваше авторитетное мнение важно не только для меня, но и коллегам! Полагаю, намеченный актуальный конгресс соберёт огромную аудиторию! Тема сверх актуальная! Да и режим онлайн приемлем. С уважением Мишин В.П.Ушакова Светлана · 2021-01-25 14:06
Уважаемый Валерий Петрович, я после вебинаров Дмитрия Владимировича прошлой весной рьяно взялась осваивать УЗИ лёгких. Отправила на первой же неделе несколько человек с подозрениями на пневмонию - но результаты так и не могу узнать... Начальство быстро запретило посылать на УЗИ подозрительных на певмонию, чтобы не оставить стационар без единственного узиста(((. Нас не перепрофилировали, но ковид перенесла как и многие коллеги. Несколько пациентов смотрела с полисегментарными интерстициальными изменениями ,они были на КТ - чисто, КТ делали единожды. Был опыт - подросток после перенесённой пневмонии уже 4 месяца с сухим покашливанием - 2 очага интерстициальных изменений по градации 1 А - на КТ чисто - решили , что "не раздышался".. У хронических курильщиков много вижу полисегментарных 1А изменений, всё вроде без ковида. Я в некотором смятении насчёт результатов и моей полезности при этом... Вы затрагиваете правильную и важную тему. Стационар порой за любое отступление от Протоколов ругают и штрафуют страховые. Я всем у кого АД за 200-100 бывает, сама смотрю почечные артерии, но описывать приходится только тем, у кого стеноз нашла(( реалии жизни.... Удачи вам.Мишин Валерий · 2021-01-25 16:57
Уважаемая Светлана Валерьевна, благодарю что откликнулись! Конечно, есть специфика работы в стационаре и в поликлинике. Ко мне с подозрением на превмонию не присылают. При сомнительном, неясным, трудным диагнозе целенаправлено расширяю УЗИ. В нынешних реалиях обязательно смотрю лёгкие, сердце, почки. И этот алгаритм себя неоднократно оправдал. Из всех мною осмотренных,( их около 20). Только у одной пациентки, со стороны лёгких по СКТ ни чего не нашли. Чтобы узнать результаты обследования мне оставляют номер телефона. На результаты анализов на ковид, меньше всего обращаю внимания! В наших реалиях они лукавые, не все пациенты их могут сдать. Вот и сегодня, у трех пациентов выявил интерстициальные изменения со стороны лёгких + жидкость в плевральных полостях до 200 мл, + изменения вокруг паранефрия-жидкость. У беременной 21 нед. перикардиальная жидкость плода+ изменения со стороны легких. С уважением Мишин В.П.Смирнов Владимир · 2021-01-29 15:24
Валерий Петрович, многократно просмотрел Ваше видео по перикардиальному выпоту- складывается впечатление о перикардиальном жире, фибрин он более неоднороден. Возможно ошибаюсь.Сердца смотрю каждый день, но перикардиты попадаются крайне редко. Учил нас Д.В. Сафонов, так что патология легких вспоминается.Мишин Валерий · 2021-01-30 13:27
Владимир Анатольевич, благодарю за комментарий! Ваше мнение для меня важно! Мой опыт в ЭХО КГ крайне мал, лишь в рамках скрининга у детей. Ранее, года четыре, наблюдал молодую женщину которую обследовали кардиологи. Неоднократно сделано Узи сердца- без существенной патологии, пока не посмотрела проф. Л.О. Глазун. Был выявлен констриктивный перикардит, который развился после банальной, сезонной, вирусной инфекции. У больной в настоящее время прогрессирует цирроз печени. Надеюсь, понимаете мою озабоченность. Что касается нашего примера - постараюсь более подробно, не торопясь повторить Узи сердца. С уважением В.П.