Хочу поделиться своим наблюдением.
В протоколах скринингового УЗИ беременных пуповина " имеет начало, но не имеет конца" или наоборот. Имеется строка: " место отхождения сосудов пуповины от передней брюшной стенки плода", но нет подраздела, предлагающего описать место отхождения пуповины от плаценты. На учёбе на этой части осмотра не заостряли внимания, а в учебниках глава о предлежании сосудов пуповины появилась относительно недавно . Когда я для себя открыла этот " подводный камень", то решила, что занимаюсь гипердиагностикой. Но последний случай показал, что можно ещё раз обсудить данную проблему.
Если есть атипичное расположение сосудов пуповины, и они отходят от верхнего полюса плаценты, то вероятность развития проблемы в родах больше в 3 периоде.
А вот если сосуды пуповины находятся перед предлежащей частью плода, то врач УЗД, насколько это в его возможностях, должен предупредить акушера.
Случай 1. беременная 36 лет. Роды 3. Срок 31 неделя. Плановое УЗИ. ( до меня смотрели 3 врача с большим опытом работы, в т.ч. работающие в акушерском стационаре). Справедливости ради, надо сказать, что ситуация прояснилась только при осмотре TV.
Предлежащая часть плода находится высоко над входом в малый таз. Имеется низкое расположение плаценты.
Плацента по задней стенке матки и зона отхождения сосудов пуповины плохо визуализируется за головкой плода.
Случай 2 - иллюстрирующий, что данная ситуация не редкость. Беременность 17-18 недель.
Область внутреннего зева ( голубая стрелка), отхождение сосудов пуповины от плаценты ( красная стрелка).
Представьте себе ситуацию на ночном дежурстве при необходимости проведения амниотомии в родах, если акушер не предупрежден врачом УЗД.
Т.о. указав в протоколе особенность отхождения сосудов пуповины, мы вносим посильный вклад в профилактику осложнений в родах.
P.S. осмотр пуповины в 1 триместре. Случай, который заставил поволноваться. Узел пуповины-?
Обсуждение
Никифорова Елена · 2017-04-19 16:17
Спасибо, Юлия Анатольевна очень интересно и доступно,я всегда указываю место отхождения пуповины от плацентарной ткани.Вишневская Юлия · 2017-04-19 19:51
Здравствуйте, Юлия Анатольевна. Позвольте с Вами немного не согласиться. Место отхождения или впадения пуповины в плаценту мы указываем в протоколе ультразвукового исследования 18-21 нед. М.В. Медведев " Основы ультразвукового скрининга в 18-21 неделю беременности". Сейчас врачи УЗИ смотрят впадение пуповины в 12-13 недель. В Вашем случае имеется краевое отхождение пуповины, рекомедуется динамическое наблюдение и осмотр в 37 недель перед родами. Акушеров предупреждаем в 37 недель и никого не пугаем раньше срока.Полонская Юлия · 2017-04-19 21:31
Я с Вами согласна :) , но часто не вижу таких протоколов. И написала всё вышеизложенное больше для начинающих докторов. В первом случае смотрели 3 доктора и не указали данную особенность в протоколе, так как акушер узнает? А у женщины ОАА: 1 роды в 33 недели и сейчас шейка 14мм, так что может 37 недель и не случится. Спасибо за Ваш комментарий. Не нахожу утвержденного МЗ РФ протокола УЗИ кроме образца 2000 г.... ? "Об усовершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей" Шевченко Юрий Леонидович Министр Здравоохранения РФ, Ю.Л. Шевченко. Министерство Здравоохранения РФ. Приказ N 457. 28 декабря 2000 г. В целях совершенствования пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей, предупреждения детской инвалидности Приказываю: 1. Утвердить: 1.1. Инструкцию по организации проведения пренатального обследования беременных женщин с целью выявления врожденной и наследственной патологии у плода (приложение 1). 1.2. Схему ультразвукового обследования беременной женщины (приложение 2).Вишневская Юлия · 2017-04-20 08:00
Пренатальная диагностика Том 13 номер 1 2014 год. Если мы не будем смотреть место впадения пуповины в плаценты то как поставить диагноз оболочечного прикрепления и vasa previa? Да, согласна, не все врачи смотрят, но мы не будем ориентироваться на них(((Полонская Юлия · 2017-04-20 11:40
Я не могу принести гл.врачу перинатального центра протокол не утвержденный МЗ РФ, как руководство к действию.... Протокол стандартный. Вот им и пользуется 90 % докторов. Про это я и написала ... Спасибо. Ждём Ваших новых задач :)Валеева Юлия · 2017-04-20 15:13
Спасибо, очень правильное замечание, я стараюсь всегда об этом писать, но думаю Юлия Анатольевна четко и правильно все подметила. Спасибо Вам огромное!!! С благодарностьюШалухина Марина · 2017-04-20 21:19
Спасибо,очень убедительно и интересно, в протоколах в описании плаценты есть такой пункт как ее толщина,которая замеряется в месте вхождения пуповины в плаценту, тут мы и видим как она прикреплена,какие особенности,так что врач Узи не может оставить без внимания место вхождения пуповины в плаценту .Полонская Юлия · 2017-04-20 23:02
да. аргумент принят! значит, если врачи не указали эту особенность пуповины , то не считают данную информацию прогностически важной?Рутинская Анна · 2017-04-21 09:28
Уважаемая Юлия Анатольевна! Скажите, какое прогностическое значение имеет узел пуповины для ведения и исхода родов, и можем ли мы на УЗИ дифференцировать ложный узел от истинного? Прошу прощения за, возможно, наивный вопрос, я просто в практическом акушерстве не работала.Полонская Юлия · 2017-04-21 12:17
Спасибо за вопрос и за то, что Вы обратили внимание на последний видеоролик. Сразу скажу, что на следующий день этот участок пуповины был без особенностей. Я пригласила женщину на осмотр на аппарате Voluson для получения 3D реконструкции. Как раз что бы со старшей коллегой попытаться отличить истинный и ложный узел, но... Так что своего опыта не имею и буду рада, если кто-то с нами поделиться своими наработками. Практическое значение данной находки: показанием для КС это не является, но есть перечень показаний к КТГ мониторированию в родах, а такое заключение УЗИ и будет являться дополнительным показанием к длительному КТГ мониторированию, что бы не пропустить возникновение острой гипоксии плода. По наблюдению наших акушеров всё проходит гладко и узлы не затягиваются. Ссылка на статью. http://www.medison.ru/si/art424.htmБуркова Рената · 2017-04-24 12:45
Добрый день, Юлия Анатольевна! Спасибо за такие чёткие фото-видеоматериалы. И за то, что подняли этот вопрос. Всегда смотрю место отхождения пуповины от плаценты, и если сильно эксцентричное / близкое к краевому, пишу в скольки мм от края плаценты и от какого края (право-лево, низ-верх). В родах нет мелочей и если с/б начнёт редить в родах или предстоит амниотомия или кровянистые выделения после неё, эта информация пригодится. Как говорится, акушеру нужно много знать, чтобы мало делать.Соловьева Александра · 2017-04-21 18:00
Спасибо Юлия Анатольевна за случаи. Тема актуальна, бьюсь со своими коллегами несколько лет. То укажут особенности, то нет. У меня тоже был случай истинного узла пуповины, выявленных при первом скрининга и подтвержденный в родах. Пугать пациентку не стала, но в диагноз вынесла. Когда пациентка поняла,что ничего исправить нельзя, успокоилась и положила с на Божью милость . Ведь медицина наука точная, вторая после богословия.))Зимин Евгений · 2017-04-22 19:04
Спасибо Юлия Анатольевна за поднятый вопрос. Но не понимаю вопросов о протоколах. Его положения в принципе можно утвердить на местном уровне как это сделали в Санкт Петербурге приняли местный приказ с утверждены протоколом. Другой вопрос что не все врачи смотрят или отмечают данный пункт но это уже вопросы главного специалиста.Рахимзянова Оксана · 2017-04-23 12:32
Спасибо за полезную, актуальную информацию.Аржанцев Александр · 2017-05-06 16:17
Спасибо за материалы. Согласен с Ю.Г.Вишневской на счёт сроков подачи информации о пуповине акушерам. У нас сейчас ещё одна "пуповинная патология". Всё чаще определяется обвитие пуповины вокруг шеи и других частей тела плода, свободные петли не определяются, в итоге - относительно короткая пуповина(а иногда и абсолютно). У одной нашей беременной в 32 недели с данной ситуацией начались схватки, появились признаки отслойки плаценты, акушер не потратил ни минуты драгоценного времени, т.к. уже знал всю ситуацию, удалось спасти и ребёнка и мать и матку у матери.Стандартный протокол УЗИ или нет, Юлия Анатольевна, пишите всё, что видите и считаете нужным написать, без рекомендаций, конечно, не лишайте акушера клинического мышления.