Поджелудочная железа

Дифференциальный диагноз

Злокачественная опухоль в поджелудочной железе, очаговый панкреатит (маловероятно из-за подозрений на поражение печени).

Окончательный диагноз

Поздняя стадия злокачественной опухоли в головке поджелудочной железы с метастазами в печень.

Пояснение

Рак поджелудочной железы – одна из пяти основных злокачественных опухолей со смертельным исходом во всем мире. Раннее обнаружение таких образований может обеспечить возможность лечения, однако, к сожалению, на момент выявления эти образования часто довольно запущены и поэтому хорошо визуализируются с помощью ультразвука. Клинические проявления рака поджелудочной железы включают прогрессирующую обструктивную желтуху, объемное образование в брюшной полости или мигрирующий тромбофлебит (симптом Труссо). Могут также наблюдаться повышенные уровни раковоэмбрионального антигена и ракового антигена 19-9. 

УЗИ брюшной полости – часто первый метод визуализации, используемый для скрининга, который также может обеспечить правильный диагноз. Другие потенциально успешные ультразвуковые методы включают ультразвуковую эндоскопию и ультразвуковую лапароскопию. Ультразвуковая эндоскопия выявляет небольшие опухоли (менее 2 см), которые не видит традиционный ультразвук и которые часто трудно визуализировать даже с помощью КТ. С помощью ультразвуковой лапароскопии можно выявить изменяющие прогноз чрезвычайно мелкие гепатические и перитонеальные метастазы, которые не обнаруживаются с помощью других методов. Однако полное стадирование с помощью ультразвука может быть невозможным. Другие методы, такие как КТ (особенно двухфазная спиральная КТ) и МР (с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией), используются для картирования сосудистой анатомии и определения степени заболевания до рассмотрения возможности операционного вмешательства. 

Рак поджелудочной железы может возникать как в экзокринной, так и в эндокринной части. 95% случаев представляют собой аденокарциномы, и большинство из них возникают в головке поджелудочной железы. 

Ультразвуковые признаки злокачественной опухоли в головке поджелудочной железы:

•    Очаговое увеличение или изменение контура поджелудочной железы 
•    Присутствие гипоэхогенного образования 
•    Резкий обрыв протока 
•    Расширение протоковой системы печени и поджелудочной железы из-за изменений противодавления
•    Сосудистая инвазия
•    Экстрапанкреатическое проникновение в окружающие ткани 
•    Метастазы в узлы или печень

Если образование очень маленькое (< 2 см), его непосредственная визуализация с помощью ультразвука может быть невозможна и для выявления злокачественного процесса необходимо полагаться на другие непрямые признаки, например протоковое расширение. Для выявления образования могут потребоваться такие альтернативные методы визуализации, как КТ или МР.

Распознавание инвазии злокачественного процесса в сосуды критично, поскольку она делает пациента неоперабельным. Дуплексное доплеровское сканирование позволяет выявить периваскулярное расположение и может исключить необходимость более дорогих и инвазивных методов. В соответствии с исследованиями Анжели и др. отсутствие контакта или небольшое расстояние (<2 см) между опухолью и перипанкреатическими сосудами считалось признаком резектабельности. Неоперабельность предполагала большую длину контакта [>2 см], футлярность, компрессию или тромбоз сосудов. Был сделан вывод, что использование доплера для первичной оценки злокачественности опухоли в поджелудочной железе может способствовать отбору пациентов для последующих диагностических процедур или интраоперационных исследований.

Псевдоопухолевый [очаговое образование] панкреатит – самый сложный и близкий к злокачественной опухоли поджелудочной железы дифференциальный диагноз. В некоторых случаях для дифференциации этих диагнозов требуется тонкоигольная аспирационная биопсия или цитология.

Признаки, которые можно использовать для дифференциации этих двух диагнозов при визуализации: 

•    Характер расширения главного панкреатического протока – расширение главного панкреатического протока вследствие злокачественной опухоли более равномерное по сравнению с расширением при хроническом панкреатите, при котором оно обычно менее равомерное и четкообразное. Кроме того, МРТ показала, что образование с плавно суженным проникающим протоком (симптом «проникающий проток») более вероятно при панкреатите, чем при раке, который часто полностью обструктирует проток.
•    Симптом «двойной проток», т.е. одновременное расширение как общего желчного протока, так и панкреатического протока, также свидетельствует о злокачественности. 
•    Васкуляризация образования – злокачественное образование само по себе относительно аваскулярное, однако некоторые научные исследования свидетельствуют о том, что образование при очаговом панкреатите может быть изоваскулярным или гиперваскулярным по сравнению с паренхимой поджелудочной железы (это лучше демонстрируется с помощью контрастно-усиленной КТ).

Подводя итог следует отметить, что, несмотря на необходимость контрастно-усиленной КТ и в некоторых случаях ультразвуковой эндоскопии для полного и точного стадирования злокачественной опухоли в поджелудочной железе, ультразвук действительно играет роль скринингового метода, а в запущенных случаях может быть единственным методом, используемым для диагностики состояния. 

Литература по данному случаю

1.Smits NJ, et al. Imaging and staging of biliopancreatic malignancy: role of ultrasound. Ann Oncol. 1999; 10 Suppl 4:20-4. 
2.Shawker TH, et al. The spectrum of sonographic findings in pancreatic carcinoma. J Ultrasound Med. 1986 Mar; 5(3):169-77. 
3.Costa PL, et al. Pancreatic head mass: what can be done? Diagnosis: ultrasonography. JOP. 2000 Sep; 1(3 Suppl):91-4.
4.Ishiguchi T, et al. Radiologic diagnosis of pancreatic carcinoma. Semin Surg Oncol. 1998 Jul-Aug; 15(1):23-32.
5.Ichikawa T, et al. Duct-penetrating sign at MRCP: usefulness for differentiating inflammatory pancreatic mass from pancreatic carcinomas. Radiology 2001. 221(1):107-16.
6.Yoshioka M, et al. Management of pancreatic mass accompanying chronic pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002; 9(3):376-8.
7.Gouma DJ, et al. Laparoscopic staging of biliopancreatic malignancy. Ann Oncol. 1999; 10 Suppl 4:33-6.
8. Angeli, et al. AJR 1997; 168: 193.

Последующее наблюдение

У данного пациента была доказанная аденокарцинома головки поджелудочной железы и ему предложили паллиативное лечение.