Объемное образование

Екатерина Лебедева · 2018-01-17 · Абдоминальные исследования

Условие задачи

Сформулируете заключение протокола врача УЗД.

Жалобы: Боли в животе разлитого характера, которые связывает с приемом нескольких курсов антибиотиков по поводу простатита с температурой, с временных эффектом снижения при приеме антибиотиков. Проливной пот по ночам.

Пациент сообщает сразу после исследования, что знает об этом образовании давно и с его слов уролог ему сказал, что это его яичко и он с ним прожил 66 лет и дальше проживет. (у пациента отсутствует левое яичко в мошонке с детства).

Три файла сканирование в левом подреберье - маркировка стоит, четвертый без маркировки это сканирование в эпигастрии. В печени кроме гепатоза и пустого ложа ж п нет УЗ изменений.

До Вас КТ не было, анализов свежих нет, предыдущего протокола УЗИ не предоставлен.

Ваша версия

Сформулируйте ответ перед чтением разбора. Приём решений завершён. Сохраните свою версию для себя и сравните с авторским разбором. Автор и другие участники её не увидят; баллы не начисляются.

Ваша версия и аргументы

Посмотреть версии участников →
Могут содержать правильный ответ.

Показать разбор

Объемное образование в проекции ворот селезенки с явлениями инфильтрации по периферии образования. (рядом с селезенкой - абсцесс? опухоль без вовлечения магистральных сосудов?). Более вероятно осумкованный затек исходит из хвоста поджелудочной железы к фасции Герота, но точное расположение по УЗ картине дифференцировать не представляется возможным, нельзя исключить расположение межпетельно в области селезеночного угла, а также частично или полностью забрюшинное расположение.

Рекомендовано КТ с контрастированием, консультация хирурга.

%D0%BF%D0%BE%D1%81%D0%BB%D0%B5%20%D0%BE%

http://vidar.ru/Article.asp?fid=USFD_2014_2_13&ss=...

В этой статье (и в других источниках) показывают, что васкуляризацию НЭО мы должны видеть, но как видно на данном примере это не всегда так. Поэтому у нас стоял диф диагноз с абсцессом.

http://vidar.ru/Article.asp?fid=ASH_2006_3_23&ss=%...

http://vidar.ru/Library.asp?fid=MV_2009&ss=%D0%BD%...

http://pubmed.doktornarabote.ru/abstract?id=267348...

обратите внимание, что в диф диагноз они указывают, что при семиноме нет кальцинации.

Но она может быть при дермоидной кисте посмотрите как похоже http://ultrasoundcases.info/Slide-View.aspx?cat=20...

Поэтому мы не могли гарантировать, что это только НЭО.

Обсуждение и версии участников

Обсуждение

Решения участников, комментарии и ответы автора.

Задать вопрос автору →

Максим Прокопьев2018-01-18 06:43

Это паразитарная киста с нагоноением

Екатерина ЛебедеваАвтор задачи2018-01-18 11:35

В ответ Максим Прокопьев

Это могло быть так, но не это. Я не прошу у Вас гистологию, я прошу заключение врача УЗД.

Максим Прокопьев2018-01-18 13:03

В ответ Екатерина Лебедева

Кинопетля у вас очень короткая, очень не информативно !

Екатерина ЛебедеваАвтор задачи2018-01-18 13:07

В ответ Максим Прокопьев

Вы первый кто пожаловался.

Екатерина ЛебедеваАвтор задачи2018-01-18 13:27

В ответ Екатерина Лебедева

Второй человек пожаловался. 3 секунды потому, что я сохраняю всех пациентов, каждый срез, что бы было чем парировать в случае разборок. Мол что-то пропустила. Поэтому каждый день моё рабочее время удлиняется на 1,5 часа для переброса на внешний накопитель. Если сделать больше, то не будет хватать времени. Но я учту Ваше замечание, что в случае интересного случая буду залазить в настройки и менять время кинопетли.

Екатерина ЛебедеваАвтор задачи2018-01-20 00:04

В ответ Екатерина Лебедева

В новой задачи другого врача тоже 3 сек.

Максим Прокопьев2018-01-20 07:45

В ответ Екатерина Лебедева

абсцесс брюшной полости

Александр Аржанцев2018-01-18 07:03

из 4 слайдов только один дошёл и тот мутный и не открывается

Екатерина ЛебедеваАвтор задачи2018-01-18 11:36

В ответ Александр Аржанцев

Попробуйте посмотреть через другой браузер. У других открывается.

Akmaral Medetbekova2018-01-18 07:57

Абдоминальная эктопия левого яичка, с уплотнением капсулы.

Екатерина ЛебедеваАвтор задачи2018-01-18 11:37

В ответ Akmaral Medetbekova

И все только один вариант?

Сергей Ковальчук2018-01-18 10:41

Добавочная долька селезенки

Екатерина ЛебедеваАвтор задачи2018-01-18 11:39

В ответ Сергей Ковальчук

Даже если это добавочная долька селезенки, что с ней не так? Она же не типично выглядит? Попробуйте представить, что вам требуется написать заключение на работе. Я не думаю, что вы напишите добавочную долю селезенки и поставите точку.

Александра Соловьева2018-01-18 12:15

Екатерина Николаевна, здорово, что у вас есть результат оперативного лечения и гистологического заключения. Но по представленным клипам продолжительностью 2-3 секунды очень трудно составить более и менее грамотное заключение. В четвертом клипе вообще не выведена вся поджелудочная железа, как можно догадаться, что это образование хотя бы приближается к поджелудочной железе?
На мой взгляд цель этого раздела сайта, не сомолюбование автора, а чтобы врачи получали дополнительный опыт, который нарабатывается годами и чем лучше будет представлен материал автором, тем большее количество врачей будет знать - как же выглядит данная патология и в следующий раз врач уже правильно будет интерпретировать сонографическую картину, и очень даже может быть спасет жизнь пациенту. Задача актуальная и нужная, за полноту представленной информации "1". Дополнительное спасибо за сноски. С уважением, А.Е.

Екатерина ЛебедеваАвтор задачи2018-01-18 13:18

В ответ Александра Соловьева

На КТ тоже не видно, что это образование исходит из поджелудочной железы. 3 секунды потому, что я сохраняю всех пациентов, каждый срез, что бы было чем парировать в случае разборок. Мол что-то пропустила. Поэтому каждый день моё рабочее время удлиняется на 1,5 часа для переброса на внешний накопитель. Если сделать больше, то не будет хватать времени. Но я учту Ваше замечание, что в случае интересного случая буду залазить в настройки и менять время кинопетли. Я не для самолюбия выставила это, обсуждение началось https://www.usclub.ru/forum/category/view/abdominalnie-issledovaniya

Александра Соловьева2018-01-18 13:41

В ответ Екатерина Лебедева

Екатерина Николаевна, искреннее спасибо за ваш труд и то что вы проявляете активность, выкладываете случай и сноски на литературные данные. Может быть это только мне было мало информации.

Ольга Шабанова2018-01-18 15:31

Уз признаки тканевого неоднородного округлого образования с четким контуром в проекции левой почки.

Екатерина ЛебедеваАвтор задачи2018-01-18 15:38

В ответ Ольга Шабанова

Это описательная часть протокола, а заключение как будет звучать? И из вашего варианта доктор хирург может понять, что это измененная левая почка, а это не так, на видео видно, что почка не заинтересована, но образование рядом с почкой. Давайте еще раз попробуйте дать заключение.

Ольга Шабанова2018-01-18 15:54

В ответ Екатерина Лебедева

Врачи УЗИ не ставят диагноз а в заключении дают именно описание того что видят.Профильный специалист для того и существует чтобы поставить точный диагноз.Пусть дообследует

Екатерина ЛебедеваАвтор задачи2018-01-18 16:49

В ответ Ольга Шабанова

Я не прошу диагноза, я прошу заключение. Форма и однородность, это описательная часть нашего протокола, в конце которого ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Объемное тканевое образование, это часть заключения, эту часть ответа я принимаю как правильно. Продолжайте. Где оно?

Амирхан Канаев2018-01-18 19:36

Опухолевидное образование брюшной полости неясного генеза, больше данных за осумкованный гнойник (абсцесс) брюшной полости

Екатерина ЛебедеваАвтор задачи2018-01-18 21:15

В ответ Амирхан Канаев

Подумайте уверены ли Вы, что образование только в брюшной полости?

Амирхан Канаев2018-01-19 17:34

В ответ Екатерина Лебедева

его расположение наталкивает на забрюшинное расположение, но все таки боли --в животе разлитого характера, а не в пояснице или рядом с позвоночником

Екатерина ЛебедеваАвтор задачи2018-01-19 23:36

В ответ Амирхан Канаев

Давайте попробуем еще раз сформулировать. Прочитав ваше заключение хирург не поймет как ему делать разрез. Ну не резать же ему правую фланговую область? Из вашего ответа я не поняла что перевешивает увиденное расположение, или клиника, что спина не болит и тогда можно вычеркнуть как вариант с забрюшинным пространством - что бы Вы написали на бумаге.

Жанат Кадеева2018-01-18 19:42

Лимфома?

Екатерина ЛебедеваАвтор задачи2018-01-18 21:16

В ответ Жанат Кадеева

Нет, не лимфома. Я не прошу гистологического диагноза. Ультразвуковое заключение как должно звучать?

Елена Демиденко2018-01-18 20:42

И все таки это добавочная долька селезенки, хоть и вариант с яичком был весьма интересен )))

Екатерина ЛебедеваАвтор задачи2018-01-18 21:18

В ответ Елена Демиденко

Елена Владимировна, ну даже если предположить ваш вариант добавочной дольки, она что нормально вот так может выглядеть?

Елена Демиденко2018-01-18 21:22

В ответ Екатерина Лебедева

Екатерина Николаевна, я уверена в своём ответе на 100%. Да, это нормальная добавочная долька селезенки.

Екатерина ЛебедеваАвтор задачи2018-01-18 21:26

В ответ Елена Демиденко

Посмотрите гистологию.

Екатерина ЛебедеваАвтор задачи2018-01-19 00:37

Мне бы хотелось сделать анализ ваших ответов.
Многие не уточняли территориальность, на мой взгляд было важно уточнить хирургу, что бы он понимал что ему надо быть готовым работать и в брюшной полости и забрюшинно и надо было указать, надо быть готовым работать с конгломератом, тесно связанным со многими органами.
Многие поддались на малигнизацию яичка, не думаю, что могут быть другие опухоли.
Многие возомнили себя гистологами. Нозологий могли дать такую картину многие и в нашей с вами задачи не стояло угадать гистологию (как и в нашей спецальности, вы же не гистологи), я просила именно заключение.
Вот список ваших предположений по нозологиям: рак яичка, рак ободочной кишки, абсцесс, паразитарная киста, инвагинация кишечника или перекручивания семенного канатика, осумкованная гематома, малигнизация неопустившегося левого яичка, образование хвоста поджелудочной железы, образование левого надпочечника, киста поджелудочной железы, с кальцинированной капсулой, инородное тело брюшной полости, перитонеальная мышь, киста с нагноением,феохромоцитома, хроническая стадия абсцесса брюшной полости, абсцесс хвоста поджелудочной железы, очаговый панкреатит-образование в проекции хвоста, гематома селезенки (старая) возможно с нагноением, неопустившееся левое яичко с признаками некроза и нагноения, Нагноение псевдокисты хвоста поджелудочной желез, нагноение кисты забрюшинного пространства, киста брыжейки, дермоидная киста, тератома брюшной полости, Эхинококковая киста в селезенке, брюшнной крипторхизм( с лева), подозрение на семиному, орхит, рак желудка, абсцесс образования надпочечника, паразитарная киста с нагноением, абдоминальная эктопия левого яичка, с уплотнением капсулы, лимфома, образование в проекции левой почки, и наконец 2 человека уверены, что это нормальная добавочная долька селезенки. и один, что это изменённая долька селезенки.
При всем многообразии все их можно было внести либо в гнойно-восполительный процесс (даже если он связан с нарушением эмбриогенеза реакция тканей нам говорит, что процесс набирает обороты), либо в онкологию, и при этом голова у врачей смежных специальностей не закружится.

Константин Докучаев2018-01-19 20:04

В ответ Екатерина Лебедева

При панкреонекрозе формирование острых жидкостных скоплений (а в последствии - псевдокист и абсцессов) в области ворот селезенки является типичным. В данном случае сомнение вызывало только отсутствие дистального усиление эхосигнала за образованием

Алексей Карелин2018-01-19 09:28

Дистопия яичка

Екатерина ЛебедеваАвтор задачи2018-01-19 11:23

В ответ Алексей Карелин

Вот прям такое заключение Вы бы выдали пациенту?

Екатерина ЛебедеваАвтор задачи2018-01-19 23:21

В ответ Екатерина Лебедева

Пож-та, попробуйте еще раз, наверняка у Вас в голове есть еще формулировка заключения. Даже когда виду абдоминальный крипторхизм в 2-3 года яичко очень страдает маленькое, даже не всегда найдешь, неужели Вы думаете, что через 66 лет так будет выглядеть здоровое яичко в брюшной полости?

Анна Никитина2018-01-19 09:57

Объемное образование брюшной полости. Киста в проекции хвоста поджелудочной железы?

Екатерина ЛебедеваАвтор задачи2018-01-19 11:25

В ответ Анна Никитина

Ответ не полный. Есть уверенность, что только в брюшной полости? И только киста поджелудочной?

Анна Никитина2018-01-19 12:02

В ответ Екатерина Лебедева

объемное образование брюшной полости или забрюшинного пространства. Дифф.ряд: киста поджелудочной железы? селезенки? левой почки? энтерогенная киста?

Екатерина ЛебедеваАвтор задачи2018-01-19 14:01

В ответ Анна Никитина

Давайте диф ряд подредактируем.

Екатерина ЛебедеваАвтор задачи2018-01-19 16:41

В ответ Екатерина Лебедева

Вы видите реакция тканей по периферии, даже если это киста, но наверное она не простая?
И по локализации мы с Вами уже пришли к консенсусу. что оно может быть и в брюшной и забрюшинной области, но ведь не будет же хирург рыскать по всему животу, ему нет необходимости делать разрез например в правой фланговой области. Подумайте как написать, что бы хирург понял поле своей работы.

Артём Карабаев2018-01-19 22:57

эхинококковая киста селезенки

Артём Карабаев2018-01-19 23:15

В ответ Артём Карабаев

абсцесс

Екатерина ЛебедеваАвтор задачи2018-01-19 23:26

В ответ Артём Карабаев

Два перечисленных раздела могли быть в вашем диф диагнозе, их не отвергаю. Но если б так выглядел эхинококк, то с нагноением, поэтому я в своем варианте заключения объединила как абсцесс, что бы у врачей не рябило в глазах от всевозможных вариантов. Есть еще более важный аспект в медицине, который дает объемное образование. И его тоже надо указать в заключении. А оно где расположено? Обозначьте территориальность - где хирургу резать?

Екатерина ЛебедеваАвтор задачи2018-01-19 23:40

В ответ Екатерина Лебедева

У вас еще есть время попробовать заново

Валерий Мусиенко2018-01-20 12:41

Уважаемая Екатерина Николаевна! Если позволите, я бы хотел поделиться с Вами некоторыми замечаниями, которые можно условно назвать "взглядом из провинции", поскольку я приезжий из Курска, и, общаясь с Вами, можно сказать, прикоснулся к столичной сонографической школе. Не знаю, с кем Вы советовались, чтобы сформулировать заключение, но т.н. "правильный ответ" звучит, извините меня, несколько непрофессионально и как-то очень уж скромненько. Во первых, предложено только две формы объёмного образования - "абсцесс?" и "опухоль без вовлечения магистральных сосудов?" А почему не была предложена паразитарная киста в неактивной стадии (CE5)? Массивная кальцинированная оболочка, как на Ваших клипах, характерна именно для такой кисты, а не для опухоли. Почему не была предложена застарелая обызвествлённая гематома? Ненагноившиеся гематомы, как правило, обызвествляются, в процессе организации. И почему - "опухоль без вовлечения магистральных сосудов"? Они были исследованы? В клипах об этом нет упоминания. Дальше идёт речь об осумкованном затёке. Это хорошо, что он был заподозрен, но раз так, то надо было указать (или, хотя бы, предположить) основное заболевание, вызвавшее этот затёк: гнойный панкреатит, опухолевый распад, абсцедирующий лимфаденит, туберкулёзный спондилит или что-то ещё. Ну а "частично забрюшинное расположение" затёка - это уже, извините меня, полный нонсенс. Затёк не может быть частично забрюшинным; он, в отличие от раковой опухоли, не способен прорастать брюшину. Он или прорывает брюшину, и тогда весь опорожняется в полость, или так и остаётся за брюшиной.
В общем, потенциал для дальнейшего роста у Вас есть, и весьма серьёзный потенциал. Просто, нужно его использовать. Тем более, что, на этом форуме, есть у кого поучиться. Я уже упоминал прекрасные презентации Молова Мухтара Рашидовича. Кроме того, радует своими комментариями Александр Сергеевич Туркин. Его объёмное клиническое мышление (то, что англичане называют comprehensive insight - комплексное понимание) - это, вообще, предмет восхищения и зависти. В общем, нам всем есть куда расти. Удачи Вам и остальным коллегам!

Екатерина ЛебедеваАвтор задачи2018-01-20 23:11

В ответ Валерий Мусиенко

Зачем Вы так, врачи везде одинаковые, что в Москве, что на периферии. Разница только, что у одних есть желание познавать новое, а у других нет. Сейчас во времена интернета есть возможность обучаться не выезжая из города. Я не говорю, что я идеал, и я продолжаю учиться.
Я считала, что раз поджелудочная железа не вся покрыта брюшиной, то и затек может быть и туда. Мне не приходилось работать в стационаре, поэтому опыта в этой области нет. Я обязательно изучу этот момент.
Заключение я честно выставила то же, что я написала в карте пациента, не корректируя его, в связи со знанием гистологии. Мысли о паразитарной кисте и инфицированной гематоме были с самого начала. А Вам никогда не приходилось слышать недовольства лечащих врачей, что на исследования отправляют не для того, что получить кучу вопросов. А мне приходилось слышать про других врачей, и я не хотела что бы про меня так же высказались. Поэтому ход моих мыслей был таков: если это гематома, то она инфицированная, тогда я не сделаю великой ошибки запихнув ее в абсцесс, если это паразитарная киста, то она тоже инфицированная, тогда я тоже не сделаю великой ошибки. Зато у врачей не будет рябить в глазах от вопросов. Поэтому эти две позиции я не вставила в свой диф ряд.
Магистральные сосуды смотрела, просто не сохранила в спешке.

Валерий Мусиенко2018-01-21 09:59

В ответ Екатерина Лебедева

Уважаемая Екатерина Николаевна! Помилуй боже, я Вас ни в чем не обвиняю. Вы - ответственный и добросовестный человек. А ещё - Вы смелая, и не боитесь отстаивать свою правду. Это похвально. И похоже, Вы надёжный человек. Вы не прячетесь за спину своего учителя, с которым советовались, а принимаете все критические стрелы на себя. Вдвойне похвально. Удачи Вам!
P.S. А что касается бездарей и жуликов, то да, их везде хватает, и в Москве, и в провинции. Просто, в Москве у них шире возможности использовать административный ресурс. И это заставляет быть осмотрительным в своих контактах. А форум - это очень удобная площадка для того, чтобы "прощупать" человека и понять, что он из себя представляет на самом деле, вне защитной оболочки из связей, власти и регалий. И по поводу недовольных хирургов. На этапе первичной диагностики, хирургов интересует только один простой вопрос: "резать или не резать?" Поэтому они не любят, когда в одном заключении содержатся две взаимоисключающие парадигмы. Например (из присланных Вам вариантов, Вы знаете этот текст): "С учётом клинической картины, данное образование может быть 1) измененным дистопированным яичком. Изменения дифференцировать с явлениями орхита, малигнизации и т.д... 2) образованиями другой этиологии: ..."(ц). Это - классический вариант взаимоисключающих парадигм. Малигнизация требует оперативного вмешательства, а простая дистопия диктует отказ от операции. Диагностическая ценность такого УЗИ, по мнению хирурга, нулевая; и его недовольство вполне можно понять. Если же диффряд, вне зависимости от его длины и количества вопросительных знаков, будет укладываться в одну из парадигм (или в пользу операции, или, наоборот, в пользу отказа от неё), то это - реальная помощь хирургу в выборе правильного решения.