Масштаб исследования

Ultrasound Club представляет первую статью цикла «Практический ультразвук». Его автор — доктор Джейсон Бёрнхолц, специалист с более чем 40-летним опытом работы в ультразвуковой диагностике.

Дорогие специалисты по ультразвуковой диагностике!

УЗИ часто назначают, чтобы ответить на конкретный клинический вопрос, и ограничивают одним органом или областью тела. Но болезни — как и старение — затрагивают организм в целом. Поэтому гибкий подход и готовность смотреть шире могут принести большую пользу и пациенту, и направившему его врачу.

Вот типичный пример того, что даёт такой подход. Изображение получено при обследовании в целом здоровой женщины 47 лет, направленной на УЗИ по поводу гиперменореи.

На изображении — поперечный срез дистального отдела брюшной аорты примерно на 2 см выше бифуркации. Видны субинтимальные кальцинаты и небольшая бляшка. Это патологические изменения, хотя у женщин этого возраста они уже нередко становятся «случайными» находками.

Начнём с того, как мы ищем и распознаём такие изменения — бляшки или кальциноз сосудистой стенки. Здесь важна контрастная разрешающая способность и УЗ-аппарата, и человеческого глаза. То же происходит, когда мы ищем образование в молочной железе или признаки старения плаценты. По сути, почти любое УЗИ в той или иной мере опирается на различия в контрасте.

На контрастность влияют хорошо известные технические параметры, разобраться в которых должен каждый специалист УЗД: рабочая частота, полоса частот, динамический диапазон и отображаемая шкала серого. Кроме того, глаз лучше различает контраст в цветном изображении, чем в чёрно-белом. Во многих аппаратах есть псевдоокрашивание; поскольку им пользуются далеко не все, посвятим ему одну из следующих статей.

При любых настройках аппарата и собственном уровне шума различия в контрасте легче заметить, сравнивая последовательные изображения — например, следя за экраном при перемещении датчика через область интереса. Это принципиально важно: диагностическое УЗИ следует начинать с «живого» обзорного сканирования в разных плоскостях. Обнаружив изменение, можно подобрать настройки так, чтобы получить максимально качественное статическое изображение находки.

Выше показан рак молочной железы, пропущенный при скрининговой маммографии и клиническом осмотре. Женщина обратилась с болью в противоположной стороне грудной клетки. Образование обнаружили случайно, сканируя верхненаружный квадрант левой молочной железы. Представим железу как циферблат с соском в центре: высокочастотный датчик располагаем радиально, в положении «2 часа», и перемещаем от соска к периферии.

При непрерывном сканировании это подозрительное образование сразу стало заметно. Мы решили осмотреть молочные железы, потому что пациентка приехала издалека, из сельской местности с ограниченными возможностями диагностики, и сказала, что боится рака груди.

«Живое» сканирование

Изображение в реальном времени — одна из главных особенностей УЗИ. Можно тут же менять настройки и положение датчика. Но особенно ценно другое: движущееся изображение позволяет заметить гораздо меньшие различия в контрасте, чем неподвижное. По существу, динамическое наблюдение улучшает отношение сигнал/шум при поиске образований. Это особенно помогает при выраженном шуме — например, при сканировании через толстый слой подкожного жира или на аппарате начального класса без средств подавления зернистости.

На заре УЗИ в некоторых учреждениях записывали исследования на видеоплёнку. Предполагалось, что отсутствовавший на обследовании специалист сможет пересмотреть запись — для экономии времени даже на повышенной скорости. Подход оказался неудачным: большинство рентгенологов той эпохи убедились, что хотя бы часть исследования нужно проводить самим.

Современный вариант той же идеи — сохранение цифрового объёма на 3D-сканере. Удалённый специалист может быстро просмотреть последовательные срезы, но возможности просмотра бывают ограничены ориентацией исходной плоскости сканирования. Если пациент уже ушёл, проверить сомнительную находку непосредственно нельзя. Тогда КТ или МРТ могут назначить лишь для того, чтобы снять неопределённость у интерпретирующего врача, хотя в них можно было бы не нуждаться.

Этот случай ещё раз показывает: во время диагностического УЗИ изображение должен оценивать в реальном времени специалист, понимающий техническую сторону метода. А выбран он потому, что клинически важная находка оказалась далеко от органов малого таза.

«Незашоренный» подход к УЗ исследованию

На мой взгляд, слишком узкий взгляд на исследование — одна из главных проблем нашей специальности. Обычно нас учат искать локальные признаки определённой патологии, уделяя меньше внимания другим медицинским проблемам пациента. Вспомним, зачем направили первую женщину: она жаловалась на обильные менструации. Лечащий врач хотел выяснить причину и, в частности, исключить рак эндометрия, сколь бы маловероятным он ни казался.

В диагностике мы прежде всего оцениваем непосредственную опасность и тяжесть заболевания. При этом мы знаем: метаболический синдром приобрёл масштабы эпидемии, клинические проявления возникают через 10 и более лет после начала клеточных изменений, а профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин уделяется недостаточно внимания.

В данном случае небольшое расширение исследования подтвердило неблагоприятный липидный профиль и необходимость назначения аспирина и статинов. Результаты помогли убедить пациентку изменить образ жизни — предположительно, с существенной пользой для её долголетия. А причиной гиперменореи оказался обычный полип эндометрия.

Если мы исключаем серьёзную патологию в одной области, почему бы заодно не поискать другие распространённые в этой группе пациентов изменения, которые легко обнаруживаются и имеют узнаваемые УЗ-признаки? Слишком узкий клинический фокус напоминает рентгенограмму грудной клетки, на которой оценивают только среднюю долю правого лёгкого, игнорируя всё остальное. Осмотр дистальной аорты добавляет к УЗИ малого таза всего 30 секунд — почти ничего.

Каждое учреждение выбирает свои протоколы. Хочется надеяться, что они позволяют учитывать потребности конкретного пациента, в том числе выяснившиеся уже во время сканирования. Сама природа УЗИ требует воспринимать его как медицинское обследование, и любое такое обследование должно служить интересам пациента.

Иногда направление выписывает врач, не вполне представляющий возможности УЗИ. Сонографист выполняет его настолько хорошо, насколько умеет, но внутри УЗ-службы ему может недоставать медицинского руководства, помогающего выбрать лучшее для пациента. Особенно часто проблемы с направлением и объёмом исследования возникают в загруженных учреждениях, где мало сотрудников и недостаточно оплачивается сама работа. Я убеждён: клиническая гибкость и понимание цели каждого обследования помогут нам работать полезнее и эффективнее в любой области применения УЗИ.

Доктор Джейсон Бернхольц – выпускник Медицинской школы Университета Джона Хопкинса, первое сканирование провел в 1968 году в качестве аспиранта Национальных институтов здоровья. Работу в сфере ультразвуковой диагностики начал в Общей больнице Массачусетса в 1971 году. В 1975 году тестировал и внедрял секторный фазированный датчик в Медицинском центре Университета Стэнфорда, а в 1983 – компьютеризированный УЗ-сканер  в Медицинском колледже Раш. Он был главным радиологом Бостонской женской больницы, руководителем ультразвукового отделения в Женской больнице Бригама и профессором радиологии в Гарвардской медицинской школе. Он также является основателем и руководителем компании Diagnostic Ultrasound Consultants в Оак-Брук, штат Иллинойс.