Ультразвуковые исследования при нарушениях менструального цикла

Ultrasound Club представляет вторую в серии статью по практическому ультразвуку доктора Джейсона Бернхольца, ветерана ультразвуковых исследований более чем 40-летним опытом в этой сфере.

Дорогие специалисты ультразвуковой диагностики!

Нарушения менструального цикла — одно из основных показаний к УЗИ малого таза. Во всяком случае, должны им быть. Однако многие гинекологи предпочитают привычную схему: несколько циклов оральных контрацептивов, затем биопсия эндометрия и расширение шейки с выскабливанием либо аблация — совсем без УЗИ. Будем честны: и мы сами нередко недостаточно внимательно смотрим на движения эндометрия и кровоток в миометрии и эндометрии. О них и поговорим.

Говоря о менструации, большинство врачей, вероятно, прежде всего вспоминают «цикл»: последовательную выработку гипоталамических регуляторов и связанные с ней подъёмы и спады продукции эстрогенов и прогестерона яичниками. Клиническую тревогу вызывает нерегулярность, хотя единого определения того, какую нерегулярность считать патологической, нет. Для маточного кровотечения вне менструации существует отдельный термин — метроррагия.

В репродуктивном возрасте менструация сопровождается отторжением функционального слоя эндометрия. Выделения могут быть обильнее или скуднее среднего, достигать максимума в разное время и продолжаться разное число дней. Аномально обильные или длительные менструальные кровотечения называют меноррагией, болезненные менструации — дисменореей.

Видеть новое

Покупая новый аппарат, мы надеемся увидеть то, чего прежде не видели. В начале 1980-х я с удовольствием проводил обычные исследования на Acuson 128 с серийным номером 1. Среди его революционных возможностей был write zoom — увеличение выбранной области с высокой чёткостью в реальном времени. Обычный read zoom лишь растягивает часть уже сохранённого, «замороженного» кадра, не добавляя деталей. При write zoom датчик сканирует только область интереса, и на экране она появляется с более высоким пространственным разрешением.

На единицу площади ткани приходится больше пикселей, пространственное разрешение растёт — и видно больше. Я регулярно увеличивал трансабдоминальные изображения тела и дна матки. Высокое временное разрешение позволяло наблюдать движения на границе эндометрия, фазовые изменения его эхогенности и соприкосновение противоположных стенок полости матки. Лучше всего движения были заметны в середине цикла: они напоминали последовательность ретроградных волн. Я описывал это в заключениях и отдельно отмечал женщин с необъяснимым бесплодием, у которых организованных ретроградных движений не было.

Я предположил, что эти движения связаны с уровнем эстрогенов. Разумеется, в организме всё сложнее, но такая модель помогает осмыслить наблюдения. Физиологический эффект зависит не только от выработки гормона: важны белки-переносчики, наличие, плотность и доступность рецепторов, антагонисты — например прогестерон — и внутриклеточные механизмы. Именно они передают сигнал от активированного рецептора в ядро, включая или выключая определённые участки генетической программы.

Механизм менструации заинтересовал меня в конце 1980-х, когда изображения стали качественнее и появились трансвагинальные датчики. Я просил пациенток с гинекологическими жалобами приходить во время менструации. Тогда было сравнительно легко наблюдать сокращения внутреннего слоя миометрия и повторяющееся «выдавливание» содержимого эндометрия.

Сначала картина представлялась так: менструальные выделения не просто пассивно вытекают, а выводятся сокращениями. Длительность зависит от их согласованности, то есть эффективности «насоса»; хаотичные сокращения удлиняют процесс. При ретроградных движениях отторгаемое содержимое может попадать из полости матки в трубы, а затем обнаруживаться как свободная жидкость позади матки. Согласно классической теории, это один из путей развития эндометриоза. При болезненных менструациях сокращения особенно сильны и хорошо видны.

Матку можно представить однокамерным насосом. Под действием эстрогенов возникают водители ритма; один из них, вероятно, становится ведущим центром электромеханического возбуждения. Механизм менструального опорожнения тот же, что и при выкидыше, которое можно отсрочить введением прогестерона — антагониста эстрогенов. Сложности добавляют изоформы прогестерона и разнообразие участвующих во внутриклеточной сигнализации рецепторов: у них разные формы и гаплотипы, а на работу влияет множество внешних факторов. Быстрое УЗИ высокого разрешения позволяет наблюдать механические события менструации — общий компонент разных причин патологического вагинального кровотечения.

Вагинальное кровотечение

Я стараюсь разделять термины «менструация» и «вагинальное кровотечение», однако пациентки не могут различить два состояния. Например, женщина в пери- или постменопаузе с периодическими кровотечениями вследствие полипа эндометрия может предположить, что перемены в ее организме еще не настали. Менструация, как правило, предполагает сохранение уровня железа в крови и сравнительно небольшую потерю крови. 

При нарушениях свёртывания даже обычная менструация может сопровождаться сгустками или приводить к анемии. Но если у менструирующей женщины необъяснимо снижен уровень железа либо кровотечение постоянно, слишком длительно или неизменно обильно, гинеколог прежде всего ищет анатомическую причину — например полип или, что серьёзнее, рак эндометрия.

Энергетический доплер появился через несколько лет после трансвагинальных датчиков, когда активно развивались динамическое формирование луча и сложная обработка сигнала ради лучшего изображения. Я предпочитаю название energy Doppler, а не более распространённое power Doppler: мой довод в том, что при обработке используется численный квадрат скорости. Поэтому первое название кажется мне точнее.*

Многие женщины 40–50 лет рассказывают: после нескольких доношенных беременностей — иногда двух, но особенно четырёх и более — месячные стали короче и обильнее. На второй день выделения особенно сильны, затем заметно ослабевают. Нередко они тёмно-коричневые и полужидкие: это смесь фрагментов эндометрия и кровяных сгустков. Характерны спазмы, порой весьма болезненные.

Во время менструации эндометрий тонкий, а в полости матки находится серозно-геморрагическая жидкость. При увеличении толщины миометрия и более сильных его сокращениях, миометрий светится «как лампочка» в режиме энергетического доплера из-за диффузно повышенной васкуляризации и повышения скорости кровотока. Изображение обычно «пульсирует» в средней зоне миометрия и более стабилное на периферии и в центре из-за особенностей венозного дренажа матки. Миометрий часто напоминает огромную гематому, поэтому неудивительно, что при выяснении анамнеза, дисменорея часто сопутствует меноррагии.  

Аденомиоз

В заключениях мы всё чаще обозначаем гиперваскулярный миометрий словом «аденомиоз», чтобы связать УЗ-картину с понятной направившему врачу клинической ситуацией. Характер менструаций соответствует описаниям аденомиоза в литературе, хотя гистологическое подтверждение получают редко. Кроме того, в таких случаях расширение шейки и выскабливание могут сопровождаться выраженным кровотечением. Лечащий врач должен учитывать это при выборе тактики.

Традиционно аденомиоз объясняется тем, что какое-то воздействие (например, механический стресс от нескольких родов) разрушает барьер между базальным слоем эндометрия и окружающим миометрием, позволяя клеткам эндометрия мигрировать в миометрий, где они разрастаются. Железистая ткань интенсивно васкуляризирована, отсюда и доплеровские находки. Аденомиоз и гиперваскулярность также наблюдаются у нерожавших женщин, однако не так часто, как у тех, которые до 40-50 лет успели родить несколько раз.

Более точные признаки аденомиоза — деформация и нечёткость границы базального слоя, а также множественные мелкие кисты, неодинаковые по размеру и расположению. Очаговый аденомиоз может выглядеть как отдельный узел — аденомиома. От лейомиомы, или фибромы, её отличает описываемая автором диффузная васкуляризация, тогда как для лейомиомы он отмечает преимущественно краевой кровоток.

Возможно, гиперваскуляризация миометрия — самостоятельный патологический признак, который до появления трансвагинального двумерного доплера просто нельзя было увидеть. Интересно, что в немногочисленных ангиографических исследованиях диффузное усиление васкуляризации находили у женщин с бесплодием, связанным с нарушением имплантации. Думаю, клиническое значение станет яснее, когда трансвагинальный доплер войдёт в каждое гинекологическое исследование. Тогда мы сможем сопоставлять огромный совокупный опыт, а не только привычные неполные сообщения одного центра о 50–500 пациентках.

Фиброма (миома матки)**

Фибромы я оставил напоследок: они давно служат неиссякаемым источником клинических заблуждений. Встречаются они часто, а крупные узлы легко обнаружить при бимануальном исследовании. Неудивительно, что со временем им стали приписывать почти всё — хотя нередко это лишь сопутствующая находка.

Фибромы растут при повышении уровня эстрогенов — на ранних и средних сроках беременности — и нередко становятся пальпируемыми во время гормональных всплесков в перименопаузе. Меня раздражают направления на УЗИ по поводу меноррагии с единственной задачей «исключить фиброму». Такое направление сводит возможности метода к В-режиму 1970-х и заодно показывает, что направляющий врач не ждёт от нашей работы ничего большего.

Фибромы обычно и, возможно, неточно считают неоплазиями — тогда они оказываются самыми частыми опухолями организма. У афроамериканских женщин их распространённость примерно втрое выше, чем в других этнических группах. В интересной работе об экспрессии генов миофибробластов Лепперт, Катерино и Сегарс (American Journal of Obstetrics and Gynecology, август 2006, том 195:2, с. 415–420) обнаружили много общих молекулярно-генетических черт у фибром и келоидов. Возможно, фиброма возникает при нарушенном заживлении после локальной травмы, инфекции, инфаркта или иммунного процесса. Это не исключает генетической нестабильности у небольшой части фибром и мутаций, способных привести к истинной опухолевой трансформации.

Подслизистые фибромы могут быть связаны с вагинальным кровотечением. Лейомиомы имеют центрипетальный венозный отток и расширенные сосуды по краю. Эрозия эндометрия краем фибромы создает локализованный источник кровотечения с появлением выделений, поскольку сокращения вызывают движение крови к эндоцервикальному каналу и далее через него. 

Большинство фибром располагаются интрамурально или субсерозно. Небольшая подгруппа фибром выделяет вещества (такие как эпидермальный фактор роста I), которые радикально усиливают локальный кровоток, способствуя их потенциальному росту. В этом случае ткань между фибромами будет иметь гиперваскулярную структуру, описанную выше, одинаково хорошо определяемую с помощью трансвагинального исследования в режиме ЦДК/ЭДК, рентгена с контрастированием и магнитнорезонансной ангиографии. Гиперваскуляризацию и фибромы наверное наиболее успешно лечат путем эмболизации сосудов, при отсутствии предполагаемого риска рака матки, хотя это еще требует дополнительных исследований. 

Итак, я считаю, что УЗИ нужно включать уже в начальный поиск причин менструальных нарушений. Оно должно предусматривать трансвагинальную визуализацию высокого разрешения и двумерный доплер. Но одних инструментов мало: важно мысленно представлять механизм менструации и вагинального кровотечения, знать патологию матки и понимать её патофизиологию.

*Для обозначения режима энергетического допплеровского картирования в англоязыячных странах чаще используется термин «power Doppler»
**В России чаще используется термин миома матки, в англоязыячных странах Fibroid (фиброма, лейомиофиброма)

Доктор Джейсон Бернхольц – выпускник Медицинской школы Университета Джона Хопкинса, первое сканирование провел в 1968 году в качестве аспиранта Национальных институтов здоровья. Работу в сфере ультразвуковой диагностики начал в Общей больнице Массачусетса в 1971 году. В 1975 году тестировал и внедрял секторный фазированный датчик в Медицинском центре Университета Стэнфорда, а в 1983 – компьютеризированный УЗ-сканер  в Медицинском колледже Раш. Он был главным радиологом Бостонской женской больницы, руководителем ультразвукового отделения в Женской больнице Бригама и профессором радиологии в Гарвардской медицинской школе. Он также является основателем и руководителем компании Diagnostic Ultrasound Consultants в Оак-Брук, штат Иллинойс.