Доверительный ультразвук

Ultrasound Club представляет десятую в серии статью по практическому ультразвуку доктора Джейсона Бернхольца, одного из пионеров данного метода визуализации.
Дорогие специалисты ультразвуковой диагностики!

Мне говорят, что у этой колонки уже много читателей. Спасибо вам и редакторам! Я с удовольствием вспоминаю преподавательские годы, когда мне посчастливилось читать лекции по всему миру. В каждом УЗ-центре я узнавал что-то новое и нередко получал от таких встреч больше, чем отдавал аудитории. Главный урок был прост: в ультразвуковой диагностике не стоит быть догматиком.

Существует множество одинаково верных способов достичь нашей общей цели и помочь людям с помощью ультразвука. Многие из этих способов могут быть намного разумнее и эффективнее, чем привычные нам. Негативные примеры могут также помочь не попасть в ловушки. Пожалуйста, расскажите мне, какие темы вы хотите видеть в следующих статьях, используя форму отправки сообщения ниже. Не забывайте назваться и немного рассказать о своем учреждении и роли, которую вы в нем играете. 

Об одной из повседневных трудностей нашего метода расскажу через две свои работы о визуализации плода. Я написал их более 30 лет назад, когда ультразвук ещё был почти неизведанной территорией.

У вас будет девочка... или мальчик

Когда я отправил в журнал работу об ультразвуковом определении пола плода, многие коллеги из академической среды резко раскритиковали саму тему или просто посмеялись надо мной. Неприятно, но для этой среды вполне обычно. Любопытно, что New England Journal of Medicine принял и опубликовал статью без правок (20 октября 1983, том 309:16, с. 942–944).

Очевидно, возможность использования ультразвука для определения пола плода отложилась в массовом сознании. Я подозреваю, что одна эта работа стимулировала огромное количество ультразвуковых исследований в следующие годы, хотя сомневаюсь, что кто-то когда-либо это подтвердит. 

В любом случае, определение пола – это простая задача анатомической визуализации с идеально надежным результатом, если ее отложить до тех пор, пока половые бугорки не перестроятся на 12-13 неделе, а также можно будет четко видеть промежность с недвусмысленным очерчиванием наружных половых органов. Это особенно важно при использовании «шумной» УЗ системы невысокого класса и/или при повышенном шуме и рассеивании ультразвука у пациенток с ожирением, а также в случаях, когда глубина расположения и положение плода скрывают эту часть тела. Между 12 и 16 неделями могут возникнуть некоторые трудности, тогда перестройка бугорков немного замедляется или физиологически выражен клитор вследствие повышенного уровня эстрогена в крови плода.

Я всегда смотрю на наружные половые органы плода, и эта информация присутствует в каждом отчете. Эта практика осталась у меня со времен работы в больнице, когда я наблюдал множество диабетических, гипертензических и других «высокорисковых» случаев, в которых, чтобы избежать угнетения плода, могут быть вызваны преждевременные роды. Созревание легких и легочная реакция на стероиды раньше происходят и более выражены у девочек, чем у мальчиков. Если пациентке интересно, я показываю ей на экране. Если ей или ее партнеру не интересно, тогда она даже не узнает, что я просматривал эту область. 

Порой пациентки говорят: «Я была на УЗИ, но мне не сказали, мальчик или девочка». Или, что хуже: «Мне вообще ничего не объяснили». Я вижу здесь утаивание информации — категоричный и неверный патерналистский подход. Обычные отговорки этого не оправдывают:

1. «На самом деле это не так важно» 
2. «Эта информация остается в письменном отчете» 
3. «Это не входит в наш стандартный протокол сканирования плода» (позвоночник, головной мозг и сердце тоже отсутствуют в протоколе?)
4. «Только врач* может ставить такой диагноз (при этом я принимаю множество диагностических решений, выбирая, какие изображения получать, и в это время врач не следит за мной и вообще за исследованием)».

Доверие

Доверие необходимо в любой медицинской помощи. Между пациенткой, выбранным ею врачом и учреждением оно должно быть взаимным и связывать их общей задачей. Медсестра, сонографист или студент, которому поручили часть обследования, представляет ответственного за него врача. Это включает и обязанность тактично, с заботой сообщать о находках.

Утаивание информации – это нарушение доверия. Доверие эфемерно и неустойчиво, его приходится завоевывать заново у каждой пациентки. 

Недавно я столкнулся с очередной проблемой доверия, речь идет о новом анализе крови матери на самые распространенные трисомии плода, часто называемом «анализом бесклеточной ДНК». Фрагменты ДНК плода попадают в кровь матери вследствие инвазии трофобласта в миометрий, которая продолжается по мере видоизменения и увеличения плаценты. 

При анализе определяют, из каких хромосом происходят фрагменты свободно циркулирующей ДНК, и подсчитывают их. Количества фрагментов разных аутосом должны быть сбалансированы; при трисомии этот баланс нарушается. В новых вариантах теста с помощью секвенирования выявляют однонуклеотидные полиморфизмы, чтобы разделить материнский и плодовый компоненты образца. Чувствительность и специфичность очень высоки — почти как у исследования ворсин хориона, где тоже анализируют плацентарную клеточную линию. Несколько компаний предлагают выявление трисомий 13, 18 и 21, а недавно добавили моносомию X. Я пользуюсь этим тестом как можно чаще и раньше: в начале беременности предпочитаю сочетать УЗИ с генетическим обследованием (например, www.amnionet.com).

Я пользовался услугами двух компаний. Добавив моносомию X к своим предложениям, лаборатория 1 приняла решение НЕ сообщать пол ребенка. Эта информация несущественна для меня, потому что я обычно знаю пол ребенка, а возможные случаи расхождения фенотипического и генотипического пола, такие как адреногенитальный синдром, достаточно редкие.

Тем не менее, я выбрал лабораторию 2, у которой не было такой ограничительной политики. Если я знаю, что какая-либо информация утаивается, это подрывает мою веру в такие отчеты. Это похоже на скандалы с участием фармацевтических компаний, которые скрывают отчеты о побочных эффектах. Впоследствии лаборатория 1 изменила свою политику, но мое доверие пошатнулось, даже не смотря на то, что я восхищаюсь их технологическими достижениями. 

Поменяйте мысленно участников: поставьте будущую маму на моё место, а себя — на место лаборатории. Даже самая спокойная пациентка немного боится диагностического обследования. И ничто так не усиливает тревогу, как молчание, особенно во время беременности и особенно если кажется, что от тебя что-то скрывают.

Глаза – зеркало души 

Вторая работа, о наблюдении и характеристике движений глаз плода, была написана несколькими годами раньше и опубликована в Science (7 августа 1981, том 213:4508, с. 679–681).

В конце 1970х – начале 1980х годов большое внимание в педиатрии уделялось получению информации из особенностей поведения. Что касается новорожденных, особое внимание уделялось поведенческим «состояниям» и переходам между ними. Доношенные дети распределяют в типичном соотношении свое время между глубоким сном, активным сном (или REM) и бодрствованием, для которых характерны свои стабильные физиологические состояния. 

Самым главным диагностическим вопросом в третьем триместре я считаю состояние ребенка: он здоровый (оставить в покое) или в опасности (роды). Опасность означает гипоксию, которой развивающийся головной мозг особенно подвержен. Замедление роста – это хроническая проблема с медленным течением и компенсацией и возможно повышенным риском церебральной гипоксии.

При этом риск может иметь быстрые и удручающие последствия, например внезапная смерть плода в случае беременности при сахарном диабете или при обвитии пуповиной. Состояние, на мой взгляд, должно вызывать опасение во всех исследованиях, в которых плод достиг жизнеспособности, а не только тогда, когда имеется отметка «высокий риск» или требуется определение биофизического профиля. 

Недостаточно установить, что гипоксия уже повредила орган. Нужно распознать опасность раньше, чтобы при необходимости родоразрешить до повреждения. Головной мозг особенно чувствителен к гипоксии, гиперкапнии и ацидозу. Отсюда идея: об изменении метаболической среды плод сообщает изменением движений, которыми управляет мозг, — то есть поведения.

Можно смотреть на присутствие, отсутствие или характер дыхательной активности, вариабельность частоты сердечных сокращений, крупную или мелкую моторику, для этого нужно знать гестационные нормы этих показателей. При возникновении риска плоды не входят в состояние активного сна или не поддерживают его. Вариабельность частоты сердечных сокращений, дыхательная активность и быстрое движение глаз уменьшаются или исчезают.

Печальный случай

С момента выхода в конце 1970-х годов указанной работы, обеспечившей один из инструментов данной формы антенатальной оценки, мы стали значительно лучше понимать патофизиологию плода и новорожденных, также значительно улучшились характеристики и возможности ультразвука. Всего несколько лет назад, определенно в нашу современную эру, меня попросили посмотреть несколько изображений и отчетов об ультразвуковых исследованиях в крупном медицинском центре при университете. 

Большинство документов мне не предоставили, поэтому приходится полагаться на память. Во втором триместре провели УЗИ: анатомия плода была нормальной, срок беременности установлен. Следующее исследование состоялось примерно в 31–32 недели. Сохранилось много технически хороших изображений в B-режиме, но короткое заключение ограничивалось нормальным ростом. Доплер не применяли. На снимках отчётливо виднелось обвитие пуповины вокруг шеи. Пуповина — проводящая часть функционирующей плаценты. Она довольно прочная: её структурную устойчивость повышает спиральное обвитие артерий вокруг вены. При слабой извитости сосудов или её отсутствии риск сдавления выше.

Обвитие пуповины вокруг шеи присутствует, наверное, в каждых четвертых родах, и, несмотря на связанные с этим повышенные опасения (это главная причина мониторинга частоты сердечных сокращений во время родов), зачастую не является серьезным фактором риска при прочих равных условиях. 

Пуповина закручивается вокруг шеи и раскручивается на протяжении всего второго триместра, это выявляется примерно в 30% всех исследований. При проведении рутинного исследования полезно использовать двухмерный доплер для изучения кровотока в пуповине, выявить или исключить обвитие, а также оценить место соединения пуповины с плацентой. Обвитую вокруг шеи пуповину обычно можно сжать извне у повторнородящих женщин, потому что матка мягче, чем при первой беременности. Естественная физиологическая реакция – практически немедленное увеличение частоты сердечных сокращений почти на 20 ударов в минуту.

Вернёмся к тому случаю. Через несколько недель пациентке снова сделали УЗИ — по-видимому, из-за её тревоги по поводу изменившихся движений плода. В том же центре тот же специалист получил трансабдоминальные кадры В-режима, повторил измерения — и больше ничего. Между тем изображения ясно показывали: петля пуповины стала слишком тугой. Вена была полностью сдавлена, видны оставались только артерии. Через несколько дней плод погиб.

Я думаю, что с правовой точки зрения халатность этого учреждения заключалась в том, что они не сообщили о важной находке независимо от исхода. Предполагаю, что предписания Американского колледжа радиологии и все другие предписания содержат довольно точные минимальные требования к составлению отчетов об ультразвуковых исследованиях. 

Очевидно, в этом случае также имели место и другие вопросы относительно масштаба исследования и признаки того (настоящие факты неизвестны), что оно проводилось в информационном вакууме. Ситуацию усугублял тот факт, что учреждение позиционировало себя как экспертное и специализировалось на беременностях с высокой степенью риска, а врач, который составлял отчет, был соавтором работы по ультразвуковым исследованиям внутриутробного обвития пуповины вокруг шеи. 
В отчете о втором исследовании можно было указать, что имеет место однократное обвитие пуповины, которое, по их мнению, не представляет опасности, если уж они так считали. Видя эту информацию, в следующем исследовании эти специалисты по меньшей мере посмотрели бы шею и, увидев возникшую опасность, позаботились о предотвращении гипоксического поражения и перевели пациентку под непосредственное наблюдение. 

Еще один случай обвития пуповины вокруг шеи

Этот случай вспомнился мне, когда пришла первобеременная на сроке 34,6 недели — в десятичной записи. Её направили из-за подозрения на ускоренный рост плода. Во втором триместре установили срок и увидели анатомически нормальный плод мужского пола. Неожиданно обнаружилось двойное обвитие пуповины вокруг шеи с длинными участками недостаточной извитости артерий. Многократное обвитие, как считается, чаще сопровождается осложнениями.

Расчетный вес плода составил 2,610 кг, частота сердечных сокращений была нормальной на всем протяжении исследования, в среднем 136 ударов в минут. Кровотоку в пуповине казался ненарушенным, сжатия вены не наблюдалось. Пока хорошо. Присутствовали дыхательные движения. Импульсный допплер с контрольном объеме в левой ноздре показывал нормальную динамику.

На допплеровском спектре дыхания плода видны пики с высокой скоростью. Мы привыкли считать их микротурубелентностью, которая сигнализирует о присутствии сурфактантов в высвобождаемой легочной жидкости. Это нетипично для плода мужского пола данного гестационного возраста кроме случаев периодического стресса, который способствует созреванию легких. 

Нас насторожили многочисленные усиленные движения головы и туловища, напоминавшие реакцию протеста, с активными движениями рта и языка. Посмотрите на выражение лица в одном из этих эпизодов — как бы вы его истолковали?

Зрелость лёгких подтвердили, пациентку родоразрешили, и всё закончилось хорошо. Возможно, исход был бы столь же благополучным и при наблюдении. Но никто, включая будущую маму, не счёл риск оправданным — хотя основание для решения лежало в субъективной области поведения, которую легко назвать ненадёжной.

Но ни это ли делают родители, смотря на беспокойного ребенка, или медсестра или педиатр, оценивая необходимость внимания к новорожденному? Мы должны рассматривать исследование плода как медицинское обследование новорожденного. Мы не можем манипулировать плодом, но у нас есть огромное преимущество в том, что мы можем как заглянуть в организм, так и рассмотреть поверхностные особенности.

Общение, общение и еще раз общение

Я хотел подчеркнуть важность общения во время диагностического УЗИ, а не только своевременной передачи письменного заключения в одном направлении. Общение связывает пациента, направившего врача, специалиста, выполняющего исследование, и врача, который его интерпретирует. Помимо формальных сведений, заключение должно отражать диагностическую неопределённость и сопутствующие технические ограничения. Заключения, записи, рабочие листы и изображения входят в сохраняемую документацию каждого исследования. Закон не требует — и не может требовать — совершенства. Но мы обязаны делать всё возможное, а наши усилия и знания должны соответствовать уровню сопоставимых учреждений. Научное содержание двух ранних работ, о которых я рассказал, сравнительно легко оценить, подтвердить, исправить, отвергнуть или обновить: по меньшей мере оно доступно для рецензирования. А вот применение этих и других опубликованных знаний к конкретной пациентке, сообщение наблюдений и выводов — дело гораздо более индивидуальное. Обычно оно не становится достоянием общественности, кроме самых неблагоприятных случаев.

Уверен, центр, где случилась та трагедия, обычно работает очень хорошо. Поздние сроки беременности — особая область амбулаторного УЗИ: цена неверного наблюдения или интерпретации может быть высокой. Технически процедура кажется простой, но вы знаете, каким напряжением она порой сопровождается. Мы сочувствуем пациентке, когда есть проблема, и одновременно спрашиваем себя: «Всё ли я сделал?» От оплошности не застрахован никто.

Возможно, оплошности в чём-то похожи на побочные эффекты лекарства. Назначая препарат конкретному пациенту, мы знаем, как он действует у большинства и какие нежелательные эффекты вызывает. Но гарантировать ни пользу, ни отсутствие осложнений нельзя. Как же уменьшить наши собственные «побочные эффекты», применяя общий принцип к каждому отдельному обследованию?

Доверие прежде всего

Волшебного решения нет, но практический шаг возможен. Если я не могу установить доверие с пациенткой, не следует браться за исследование. Если не уверен, что увижу что-нибудь полезное, — тоже. Например, при выраженном ожирении или направлении с вопросом, на который УЗИ не может ответить. Однако пришедшую пациентку я не отправляю прочь. Почти всегда объясняю сомнения и предлагаю всё же посмотреть — бесплатно. Иногда именно так удавалось сделать неожиданную находку.

«Доверие», кажется, имеет такое же значение, как и профессиональная компетенция. Возможно, это слишком упрощенно, но я верю, если стремиться к этому в каждом исследовании, вы не будете совершать ошибок. 

*Напоминаем, что в большинстве случаев в США сам процесс УЗ исследования проводит средний медперсонал/технический специалист (sonographer, technician). Результаты как-правило оценивает или врач-радиолог или врач-клиницист.