Новые понятные задачи

Дорогие специалисты ультразвуковой диагностики!

Ultrasound Club представляет очередную статью по практическому ультразвуку доктора Джейсона Бернхольца, одного из пионеров данного метода визуализации.

С опозданием поздравляю всех с Новым годом и желаю благополучного года Лошади — это и мой знак по китайскому календарю. Конец года — условный рубеж, когда мы вспоминаем лучшее из прошедшего и решаем, как сделать следующий год удачнее, начав почти с чистого листа.

В начале декабря прошла встреча Радиологического общества Северной Америки, RSNA.* Учебная часть рассказывала о сегодняшней практике, научные доклады приоткрывали завтрашний день. Впервые я приехал на RSNA в 1971 году, когда она проходила в отеле Palmer House. Я был на втором году ординатуры по диагностической радиологии и представлял две работы. Одна — о контрастировании матки при внутривенной пиелографии. Вторая — о том, как А- и В-режимы и отражения от передней и задней стенок помогают отличать истинные кисты от солидных и «полусолидных» образований, например липом и эндометриом.

Сегодня это кажется мелочью, но в эпоху ручного сканирования и бистабильных изображений**, до серой шкалы, вопрос был принципиальным. С тех пор я пропустил лишь две встречи: одну — когда общество перенесло её в Вашингтон, другую — когда работал приглашённым профессором в Японии. На 39 почти подряд идущих конгрессах я представлял по одной или нескольким работам как первый либо единственный автор. Большинство, хотя и не все, были об ультразвуке.

Доверительная ответственность

Вспоминаю это потому, что работаю и езжу на RSNA как врач лучевой диагностики, а не только как узкий специалист УЗД. Врачи моего поколения приходили в радиологию из других областей. Поэтому я также ощущаю себя врачом внутренних болезней, который пользуется визуализацией. Перед каждым обследуемым пациентом у меня та же ответственность, что у любого лечащего врача. Фрэнк Червенак точно назвал такие отношения доверительными.

Я должен убедиться: с учётом известных при направлении сведений выбранное исследование даст нужную информацию наиболее безопасно и эффективно. Должен объяснить пациенту, что считаю для него лучшим решением. И должен позаботиться, чтобы направивший врач без промедления получил находки и выводы — для начала или изменения лечения либо дальнейшего обследования.

Я также несу ответственность за выбор используемого оборудования и то, как оно используется. Если я решаю работать с помощником, т.е. техническим специалистом***, я несу ответственность за его профессиональную этику, техническую подготовку и профессионализм, а также за контроль качества всех аспектов исследования. В больших отделениях эта ответственность может возлагаться на руководителя подразделения или заведующего отделением.

В исках, связанных с недобросовестной практикой в сфере УЗИ, обычно фигурируют технический специалист (сонографер), лечащий врач и контролирующие врачи и их учреждения, также часто присутствуют заявления об устаревшем или несоответствующем оборудовании. В телерадиологии ответственность за интерпретацию изображений несет врач, которому эти изображения отправляют на рассмотрение. В случае очевидной небрежности в любом аспекте получения изображений, направляемых на интерпретацию, технический специалист, его руководители и работодатель вместе несут юридическое бремя.

В некоторых центрах визуализации ошибочно полагают, что для УЗИ требуется направление. Пациенты могут приходить ко мне сами, точно также они могут решить посетить любого другого (лицензированного) врача или отказаться от его посещения. Я предпочитаю, чтобы пациентов направляли, однако главное — выбор пациента. В рамках доверительной ответственности любой врач может использовать ультразвук в ходе оказания медицинских услуг при условии, что он овладел этим методом визуализации по меньшей мере на уровне стандартов профессионального сообщества.

В беззаботные 1980-е я часто чувствовал себя проводником в джунглях: устраиваю пациенту экскурсию по его собственному организму. А может, мы скорее капитаны барж с бесценным грузом, плывущие по реке со скрытыми опасностями и почти невидимыми водоворотами? У Хемингуэя было что-то вроде: «Главное в конце концов — само путешествие». Хороший образ для того, что начинается с прикосновения датчика к коже, не правда ли?

Образцовое изображение

Как радиолог, который специализируется на ультразвуке, я должен быть в курсе всех альтернативных методов визуализации, которые можно применить к направленному пациенту. Последняя конференция RSNA, на которой особое внимание было уделено взаимодействию между всеми видами медицинской визуализации, с технической точки зрения была тоже очень необычной. Я никогда не видел столько захватывающих изображений КТ и МРТ, и так мало новых или интересных ультразвуковых изображений и технологий.

Например, я был просто поражен четкостью изображения коронарной артерии и моделированием фоновой миофибриллярной текстуры на этом изображении высокоскоростной КТ, полученном на разрабатываемом GE Healthcare сканере Revolution.

Изображение любезно предоставлено Гиришем Муралидхараном, GE Healthcare.

Посещая разные ультразвуковые стенды, я видел технических специалистов (сонограферов), которые внимательно изучали оборудование, а также сравнительно меньше врачей и администраторов, которых, казалось, больше волновали финансовые вопросы, чем клинические возможности. Продавцы, как обычно, рекламировали оборудование высокого класса характерными модными выражениями, а технологи, как правило, демонстрировали планшетные или другие устройства с небольшими экранами, рассказывая о том, что они обеспечивают «такое же качество изображения», как продукты компании более высокого класса. На самом деле, чем меньше экран, тем меньше видимый шум и тем лучше воспринимается контраст.

Для получения изображений КТ и МРТ используются все виды компьютерной графики и все методы обработки изображений. Ультразвуковые изображения в основном получают напрямую без существенного их улучшения после сканирования или извлечения данных. Изображения КТ, как и рентгеновские снимки, показывают особенности атомного уровня, МРТ — молекулярного уровня, ультразвук — макроскопические или видимые глазу особенности. При этом информационное содержание изображений, полученных всеми тремя методами, очень высокое. Вопрос: могут ли ультразвуковые изображения быть такими же полезными, впечатляющими или даже такими эстетически приятными, как изображение КТ выше?

Трясина специализации

Есть ещё одно препятствие техническому развитию — дробление метода между специальностями. У истоков стояли очень разные врачи, которых объединяла одна цель: пациент. Со временем наша кочующая технология нашла временное пристанище в лучевой диагностике.

Теперь мы словно возвращаемся к корням, но почему-то оставляем за спиной знания, накопленные примерно за 30 лет в радиологии. Каждая новая группа будто хочет начать сначала. Думаю, авторов многих современных работ об УЗИ у постели пациента удивило бы, сколько уже есть в старой литературе.

Меня одновременно радует и огорчает, когда новички заново открывают огромную клиническую пользу УЗИ, а массовая пресса восторженно об этом пишет. Дробление метода между специальностями до завершения его технического развития неоднозначно влияет и на производителей. У них и без того есть внутренний конфликт: инженеры хотят совершенствовать, маркетологи — получить максимум из уже сделанного.

Шхуна ультразвука в грозовом море. Изображение с сайта Visual Jason

Не стоит придавать много значения личным историям, однако я всегда с грустью вспоминаю опыт, полученный много лет назад, когда доминировали межкультурные проблемы. В середине 1970-х годов, когда я работал в Больнице Питера Бента Бригама (сейчас Женская больница Бригама), мне довелось много раз перетаскивать систему Varian с фазированным датчиком (система была размером с солдатский сундук и весила примерно 135 кг) из кабинета УЗИ (на самом деле комнатушка в подвальном помещении менее 2,5 x 3 м) в блок кардиореанимации.

Мы с Джошем Уинном, тогда молодым профессором кардиологии, хотели с помощью быстрой визуализации находить и классифицировать нарушения локальной сократимости желудочков. Сейчас он — декан одной из лучших медицинских школ страны. В 1979 году мы представили работу на встрече ACC; к тому времени накопилась достаточно большая группа пациентов. Возможно, это были первые фильмы об акинезии и дискинезии сегментов левого желудочка при остром инфаркте. Для большого экрана видеозаписи перенесли на 16-миллиметровую плёнку.

Сенсация? Ничуть. Нас встретили откровенно враждебно. Модератор, у которого и у чьих коллег не было опыта работы с фазированными датчиками, отозвался презрительно. Похоже, недоверие между специальностями стало неожиданным спутником последипломного образования.

Разделение на специальности подобно лизоциму, который не дает ультразвуку «загустеть» или оформиться в общий многоцелевой метод. Помните, комментарий Авраама Линкольна про дом, разделившийся сам в себе? Мы должны центрироваться или помогать друг другу. Или, как говорят в сфере ИТ, преодолеть разобщенность.

Новый план действий?

Кажется, ультразвуку достаётся со всех сторон. Достигнув нынешнего положения, многие предпочитают плыть по течению. Но знания растут всё быстрее, а доступ к информации и обмен ею стали мгновенными. Остановиться — и в практике, и в обучении — мы просто не можем.

Я считаю, что в больницах использование ультразвука должно быть в значительной степени ограничено неотложным случаями в пункте первой помощи, операционной и родовой палате, а также в различных блоках интенсивной терапии, при этом каждое подразделение должно напрямую позаботиться о своих потребностях. Мы должны отойти от раздробленного и чрезмерного выставления счетов. Если требуется провести УЗИ, его следует провести быстро и профессионально и по самой низкой возможной фиксированной цене.

При этом необходимо расширить амбулаторное применение ультразвука, в частности расширить протоколы ранней диагностики и скрининга и применять их ко всем, а не только к подверженным риску группам населения. УЗИ должно быть доступно по приходу пациента без предварительной записи во всех учреждениях, которые проводят рутинные осмотры. УЗИ должно быть прямо включено в любое амбулаторное посещение кроме ситуаций, когда есть твердые основания предполагать, что оно не даст никакой полезной информации.

В конечном итоге я бы хотел, чтобы ультразвук стал основным инструментом физикального осмотра во всех целесообразных случаях. Физикальные осмотры остаются основной составляющей педиатрии главным образом потому, что помогают избегать инвазивных процедур и облучения ионизирующим излучением. В медицине внутренних болезней взрослых наблюдается тенденция уменьшения ценности физикального осмотра как нечувствительного и несообразного ограниченному времени контакта пациента и врача, который имеет место в случае амбулаторных приемов.

Необходимость быстрее ставить первичный диагноз и обходиться без задержек на запись к специалисту по визуализации подталкивает к такой перестройке работы. Практически осуществимой её сделает недавнее существенное усовершенствование обычных решётчатых датчиков: заметно лучшая проникающая способность и чувствительность, а также возможность количественного, стандартизированного сбора ультразвуковых данных. Особенно ощутимым улучшение будет для небольших портативных систем.

Прозрачность

Интегрированные электронные истории болезни позволят гораздо легче узнавать, что произошло с пациентом после нашего заключения. Без такой обратной связи нет ни обучения, ни контроля качества. Полезными показателями могут стать совпадение кодов МКБ после УЗИ и окончательной диагностики, время до окончательного диагноза и число процедур между первым УЗИ и разрешением клинического вопроса.

Существует алгоритм для сравнения в масштабе страны коэффициентов возникновения послеоперационных осложнений в медицинских центрах для ветеранов (National Veterans Affairs Surgical Quality Improvement Program или NSQIP). Похожий, но намного более простой подход можно было бы применить в ультразвуке. Возможно, вас заинтересует работа, посвященная краткой истории улучшения качества здравоохранения в США. Стандарты качества работы должны устанавливаться на национальном уровне, соответствующие метрики должны учитывать предотвращение заболеваний, а не только диагнозы и стадии болезней.

Новости и анонс

Недавно на Phys.org была опубликована информация о новом открытии в области распространения ультразвуковых волн, сделанном тремя голландскими университетами. Взрыв облученных ультразвуком нанокапель перфторуглерода (они очень хрупкие при температуре тела) был зафиксирован с помощью оптической камеры с частотой 25 миллионов кадров в секунду. Наблюдаемый феномен — это форма концентрации энергии разрушения в виде относительно мощных ультразвуковых импульсов на целях нанометрических размеров.

Новая теория означает, что очень высокочастотные гармоники генерируются дисперсией скоростей во время распространения импульса. Мне стало интересно, не может ли подобный механизм иметь место при генерировании сдвиговых волн доплеровскими импульсами. В статье упоминаются новые возможности избирательной химиотерапии путем разрушения сконцентрированных в сосудистом русле опухоли наполненных препаратами нанокапель без повреждения прилегающих нормальных тканей.

Я упомянул эту работу прежде всего потому, что даже после 50 лет интенсивных исследований в распространении УЗ-импульса внутри организма обнаруживается нечто новое. Полезно напоминать себе: взаимодействие ультразвука с тканью чрезвычайно сложно — сложнее, чем может показаться при сравнении с рентгеновскими фотонами или магнитными полями. Нам стоит использовать возможности метода полностью. Но отрезвляет и другое: считая УЗИ безопасным, мы всё ещё не знаем всего о его действии на клетки и внутриклеточные структуры.

В своей следующей статье я вернусь к практическому применению ультразвука и покажу вам кое-что новое — визуально впечатляющее и доступное для всех.

Доктор Джейсон Бернхольц — один из немногих, кто получил продвинутую академическую стипендию Фонда Джеймса Пикера. Он профессор радиологии и акушерства, научный сотрудник Американского колледжа радиологии и Королевского колледжа радиологии и ассоциированный научный сотрудник Американского колледжа акушеров и гинекологов.

Комментарии и наблюдения в этой статье не обязательно отражают мнение AuntMinnie.com.

*RSNA – крпупнейший мировой научный форум по всем видам лучевой диагности. В данной стетье речь идет о RSNA 2013.

**Долгое время (вплоть до 80х годов 20 века) УЗ изображения получались не в реальном времени и без серошкального изображения, присутствовали только черный и белый цвет (есть сигнал/нет сигнала). Подробнее можно узнать в видеолекции по истории УЗД на Ultrasound Club

***Напоминаем, что в США УЗ исследование чаще проводит средний медперсонал (technician, sonographer)