Время и волны

Дорогие специалисты ультразвуковой диагностики!

Эта статья — о плаценте и времени. Плацента, по-моему, незаслуженно остаётся в тени обычного УЗИ. А временем администрация нередко ограничивает ту пользу, которую мы могли бы принести пациенту.

В начале учёбы мне попалась история о сэре Джеймсе Педжете. Тогда я её не понял, но запомнил. Докладывая хирургический случай, молодой врач пожаловался руководителю, что времени не хватает. Педжет ответил: «В вашем распоряжении всё время мира».

Врачи всех специальностей жаловались на это всегда. Но мне стало любопытно: что же отнимало столько времени тогда, когда почти не было ни бумаг, ни лабораторных исследований? В ответе о заботе о пациенте явно скрывался важный смысл. Сегодня он, пожалуй, ещё важнее.

Мигрирующая плацента

Новая пациентка, пришедшая во вторую беременность, сказала, что относится к группе высокого риска. Я спросил почему. Оказалось, в прошлый раз врач в далёком городе на Западном побережье поставил ей диагноз предлежания плаценты в 16 недель. Назначили строгий постельный режим, нарушаемый лишь ради УЗИ каждую неделю или дважды в месяц. Она радовалась, что «лечение» помогло: кровотечений вообще не было, а при следующих исследованиях в конце третьего триместра предлежание уже не определялось.

Грустно, что этот разговор состоялся не 30 или более лет назад, а совсем недавно. Я подозреваю, что причиной неправильного диагноза стало простое незнание. Предлежание плаценты встречается примерно в одном случае на 1000 беременностей, по меньшей мере у 10% пациенток в анамнезе есть кесарево сечение.

Ранние ультразвуковые исследования плаценты проводились трансабдоминально с полным мочевым пузырем. Предлежание плаценты обнаруживали у 2–25% пациенток в начале второго триместра. На большинство из этих исследований направляли по причине вагинальных кровотечений. Доктор Дональд Кинг попробовал объяснить это расхождение в 1973 г. явлением активной миграции плаценты в матке по мере расширения полости с течением беременности (Radiology, October 1973, Vol. 109:1, pp. 167-170).

Теперь мы понимаем: на ранних сроках над шейкой матки находится полоса толстой мышцы, отделяющая амнион от внутреннего зева. Плаценту в этой области можно ошибочно принять за низко расположенную. Никто не хочет пропустить истинное полное предлежание. Если сомневаетесь, повторите исследование примерно в середине третьего триместра, не вызывая у пациентки лишней тревоги: используйте трансвагинальный доступ и подтвердите находку, увидев сосуды над внутренним зевом с помощью энергетического доплера.

Я не буду объяснять хорошо понятную проблему предлежания плаценты. Я предлагаю вам задуматься о том, что с тех пор, как ультразвук получил широкое распространение, некоторое количество времени каждого УЗИ беременных тратится на локализацию плаценты, даже учитывая тот факт, что плацента имеет (существенное) клиническое значение в 1 случае на 1000 беременностей в конце третьего триместра. Обычно больше ничего, связанного с плацентой (или вхождением пуповины), не привлекает никакого внимания врачей.

Линейно-частотно-модулированные сигналы

Большинство предыдущих статей этой серии намекали на то, что визуализация с высокой частотой и низким уровнем шума с помощью датчика с широкой апертурой обеспечивает намного больше «информации», чем низкочастотная «традиционная» форма ультразвука, которая остается стандартом в трансабдоминальных исследованиях. Совершенствование ультразвуковой технологии действительно способствует исследованиям плаценты.

Самые ранние диагностические датчики фиксировали в нужном положении и возбуждали электрическим импульсом. Работали они на низких частотах. Массово выпускать эффективные высокочастотные пьезокерамические элементы было трудно: они тоньше, а возбудить достаточно сильный импульс, который пройдёт в ткань, вернётся и будет зарегистрирован, непросто. Теперь есть улучшенные материалы, из которых с огромной точностью изготавливают одномерные и двумерные решётки. Но наши рабочие привычки всё ещё несут следы раннего опыта высокочастотного УЗИ.

Короткий электрический толчок даёт короткий акустический импульс и хорошее осевое разрешение: чем короче импульс, тем шире его спектр. Мы привыкли мыслить временем, но тот же сигнал можно описать частотами его гармонических составляющих. Преобразование Фурье связывает два описания. Очень короткому импульсу соответствует широкий частотный диапазон. Представьте голограмму как фотографию, записанную на языке частот: оба описания реальны, хотя непосредственно воспринимаем мы только одно.

Поистине великолепной инновацией в ультразвуке, изначально разработанной сначала для радара, а потом для эхолокатора, стала замена ударного возбуждения длинным по времени импульсом, частота которого непрерывно возрастает от низкой до высокой. Возвращаемые импульсы могут быть размытым по времени, однако их можно преобразовать в форму, которую бы они имели, если бы посылаемый импульс был короче по времени.

Изначально это достигалось с помощью аналоговых средств, а сейчас реализуется с помощью цифровых фильтров, в которых используется преобразование Фурье или другие более эффективные правила преобразования. Это отличный метод визуализации с высокой частотой и высоким разрешением с помощью датчиков с традиционной решеткой. Такие импульсы называются линейно частотно-модулированными сигналами. Их с частотой от 20 кГц до 60 кГц испускают летучие мыши, чтобы найти добычу в полете в темноте.

Многие разработки сейчас посвящены кодированию импульса и эффективности пьезоэлектрического материала. Это цифровой аналог настройки рояля к концерту. В повседневной работе перемены легко не заметить, но они похожи по масштабу на переход от AM к FM, от аналогового видео к цифровому HD или появление разных способов передавать качественные звук и изображение со сжатием без потерь.

«Архитектура» плаценты

В третьем триместре на современных аппаратах часть или большая часть плаценты доступна трансабдоминальному сканированию на 15–20 МГц, особенно при расположении спереди, спереди-сбоку или в дне матки. При таком осмотре нормальная плацента далеко не однородна. Если оставить в стороне жидкостные пространства, сосудистые просветы, инфаркты и другие анэхогенные либо гипоэхогенные участки, улучшенный контраст позволяет различить точечные отражатели — закупоренные сосуды. Позже появляются более протяжённые яркие участки, указывающие, как и в других органах, на склероз (рисунки 1 и 2). Заболевание мелких сосудов плаценты имеет большое клиническое значение.

15-МГц изображения точечных внутриплацентарных, точечных венных и котиледоновых граничных отражающих участков. 

Точечные отражающие участки, сконцентрированные на плаценте в основном со стороны плода, служат самым ранним признаком формирующейся патологии мелких сосудов.

Профиль тромбофилии и наблюдения

Анализы на гиперкоагуляцию (склонность к образованию тромбов) эволюционируют уже много лет. Изначально задачей в отношении беременных пациенток было выявление риска тромбоза глубоких вен, который можно предотвратить с помощью компрессионных колготок и низкой дозы антикоагулянта. Анализ превратился в панель маркеров ряда мутаций, провоцирующих тромбоз.

Скрытую тромбофилию признали причиной выкидышей и неудачных имплантаций плодного яйца, что обеспечивает связь с факторами риска у беременных с волчанкой, другими коллагеновыми сосудистыми заболеваниями и тем, что может казаться наследственной предрасположенностью к ранней потере беременности.

Примерно в тот же время, когда тромбофилию связали с выкидышами, начали появляться более общие опасения, включая работу доктора Майкла Капферминка и коллег, посвященную повышенной частоте генетической тромбофилии у женщин с такими осложнениями беременности, как преэклампсия, задержка развития плода и внутриутробная смерть плода. Работа была опубликована в журнале New England Journal of Medicine (NEJM, January 7, 1999, Vol. 340:1, pp. 9-13).

Несколько ключевых работ прямо или косвенно касались заболевания мелких сосудов плаценты. Среди них работа доктора Эльвиры Грандан и коллег, посвященная низкой массе тела новорожденных детей у матерей с мутациями фактора V G1691A и фактора II A(20210) (Haematologica, February 2002, Vol. 87:2, pp. 177-181). Фактор V более известен как фактор Лейден.

Поэтому, если вы заметили точечные гиперэхогенные участки в плаценте, хорошо бы дать направление на анализ панель тромбофилии, а при наличии аномального профиля тромбофилии у матери на раннем сроке беременности уместным будет ультразвуковое наблюдение на предмет возникновения заболевания мелких сосудов в третьем триместре. Смысл в том, чтобы выявить риск и предотвратить склероз плаценты и его последствия, задержку развития плода и/или риск гипоксии отдельных органов.

Гипоксическое повреждение мозга, возникающее при врождённых пороках сердца, может усиливаться плацентарной недостаточностью. Grandone и коллеги сообщили: масса при рождении была менее 2500 г примерно у 14% детей матерей с нормальными результатами по обоим исследованным факторам тромбофилии и у 28% — при наличии любой из этих двух мутаций.

Специалисты знают, что плацента — это орган плода, а не матери, и что взаимосвязь будет более очевидна, если панели тромбофилии матери и отца рассматривать вместе как показатель генотипа плода.

Вопрос времени

Теперь добавим к сказанному время. В ответе Педжета отражены отношения врача и пациента, существующие сотни лет. Одно в них неизменно: согласившись обследовать человека, врач делает необходимое, сколько бы времени это ни заняло.

Планируя работу, мы заранее допускаем, что некоторые встречи существенно выйдут за отведённое время. Мне хочется думать: если врач отстаёт от расписания, значит, он поставил пациента на первое место. Хотя ожидающий в очереди человек вряд ли оценит этот парадокс.

В медсестринской деятельности также есть подобное негласное понятие неопределенных затрат времени по мере необходимости, особенно в контексте круглосуточного ухода за стационарными пациентами. Кажется, подобный этически связывающий подход отсутствует у технических специалистов*, которые начали взаимодействовать с пациентами совсем недавно (несколько десятилетий, а не сотен лет назад), и для которых сравнительно небольшое количество исследований являются по-настоящему неотложными ситуациями.

Но на приём обычно отводят жёсткий, порой откровенно короткий интервал. Он ограничивает клинические возможности исследования. Вдобавок протокол часто заранее определяет набор кадров, который и считается завершённым обследованием.**

Наглый маркетинг

Я задумался о времени, увидев в июльско-августовском номере крупного отраслевого журнала по лучевой диагностике за 2014 год заметку о новых технологиях ускорения УЗИ. Там упоминался опрос «поставщиков услуг» о рабочем процессе и закупочной цене систем. Два производителя набрали 90,6 и 89,9 балла, опередив остальных в группе, где, по-видимому, было всего четыре производителя, каждый с несколькими моделями аппаратов.

В статье говорилось, что один из производителей добился почти 7-минутного сокращения времени сканирования, и приводилась цитата автора отчета: «У сонограферов нет времени нажимать кнопки для получения идеального изображения. Это другое поколение не только ультразвука, но и сонограферов».

На этом я читать перестал и отправил журнал туда, где ему место. Ни слова о качестве изображения, диагностических возможностях или надёжности. Как человек, хоть немного знакомый с медициной, может придавать значение ничем не обоснованной экономии нескольких минут? По-моему, поспешность при назначенном УЗИ в той или иной мере вредит пациенту и работе специалиста. Я пытался найти исходный отчёт, сведения о данных и правилах начисления баллов — безуспешно.

Когда длительность УЗИ становится определяющим критерием — вопреки одному из самых устойчивых принципов врачебной практики, — внедрить высокочастотное исследование плаценты почти невозможно. Как и заниматься такой «несерьёзной тратой времени», как научные исследования. Выбрать подходящий датчик и настроить аппарат, чтобы (1) получить идеальное изображение, (2) выявляющее или исключающее заболевание (3) у пациента, — (4) вот суть нашей работы.

Сделайте свои собственные выводы о маркетинговых материалах, ориентированных на руководителей и администраторов, которые не участвуют напрямую в оказании медицинской помощи (пусть даже материалы предназначены для мистических «поставщиков медицинских слуг»). Я предпочитаю рецензируемые научные работы и продолжаю надеяться на основательные исследования проблем практического ультразвука, высокая сложность которых объясняется сильными отличиями между оборудованием, специализациями и уровнями знаний и опыта.

Я использую высокочастотное сканирование во всех исследованиях, особенно при оценке плаценты в третьем триместре. Ради этой «прихоти» готов принимать меньше пациентов за день. Знаю, что и другие коллеги столь же маниакально ставят потребности пациента в центр своей работы.

*Напоминаем, что сами исследования в ультразвуковой диагностике и в лучевой диагностике в США проводят специалисты из среднего медперсонала: сонограферы, технишнс и т.п.

** Проеведение УЗИ в США регламентировано протоколами/стандартами, каждый шаг должен быть зарегистрирован, изображение сохранено