Обследование и оказание помощи в одном месте

Задумайтесь: любая встреча врача с пациентом происходит в «месте оказания помощи». Наши традиционные инструменты — беседа и физикальный осмотр — всегда при нас. Их можно дополнить переносным устройством на выезде или в неотложной ситуации, а у больничной койки — использовать вместе со всеми ресурсами учреждения.

Мне повезло: в начале 1976 года в Стэнфорде я работал с одним из двух первых коммерчески доступных аппаратов с фазированным секторным датчиком. Второй был у кардиолога Ричарда Поппа. Огромная, громоздкая система весила несколько сотен фунтов, но благодаря большим колёсам с ней справлялся один человек. Какое-то время катать её и было моей главной физической тренировкой.

Для своего времени аппарат работал прекрасно, но частота датчика была ограничена 2,25 МГц. Поэтому я обследовал главным образом глубоко расположенные органы у старших детей и взрослых. Сначала — отдельных тяжёлых пациентов в палатах и реанимации. Затем пошёл туда, где пациентов много, а УЗИ ещё нет: например, в детскую больницу на территории университетского городка.

УЗ-скрининг населения

Вернувшись в Бостон в сентябре 1976 года, я получил два аппарата с фазированными датчиками: для Бостонской женской больницы и больницы Питера Бента Бригама. Примерно через пять лет учреждения объединились и переехали в новое здание. А тогда УЗ-кабинет в Бригаме был так тесен, что это давало лишний повод катать аппарат по больнице.

Одним из мест, где применение 2D УЗИ в реальном времени и с высокой частотой кадров* было наиболее востребовано, был кардиологический блок интенсивной терапии, где я работал с доктором Джошом Винном; это дало нам возможность отслеживать нарушения локальной сократимости при подозрении на инфаркт миокарда или с диагностированным инфарктом. Я уже упоминал об этом ранее.

На другом конце спектра было почти массовое обследование в рентгенологическом отделении. В потоке обычных пациентов, в том числе на колясках и носилках, находились добровольцы: они быстро открывали живот, мы быстро смотрели желчный пузырь. Голодать заранее никого не просили.

В 1982 году в журнале «Gastrointestinal Radiology» (выпуск 7:1, стр. 165-167) появился обзор, под названием «Обследование населения: ультразвуковая холецистография». Было исследовано 766 пациентов, среднее время сканирования составляло 30 секунд (!). У более 98% пациентов имела место приемлемое качество визуализации. Целью был поиск конкрементов в желчном пузыре. В результате, у 33% обследованных пациентов с жалобами на боли в правом верхнем квадранте живота и у 11% пациентов, не предъявлявших никаких жалоб, была диагностирована желчнокаменная болезнь.

Частота камней сама по себе не была главной: она зависит от обследованной группы. Важнее было показать, как эффективно УЗИ работает в скрининге. И это более 30 лет назад — на аппарате первого поколения с единственным фазированным секторным датчиком 2,25 МГц!

Если бы мне пришлось сделать нечто подобное сегодня с применением УЗ аппарата среднего класса, я бы добавил исследование передней стенки желчного пузыря на предмет хронического фокального холецистита, поскольку эта находка, вероятно, за несколько лет предшествует образованию камней. Я хотел бы также использовать поверхностную 3D-реконструкцию полости желчного пузыря, потому что даже полсекундное 16-кадровое сканирование улучшит отношение сигнал/шум на 400% по сравнению с единичным кадром УЗ изображения (см. ниже).

Пациент с тяжелой формой хронического фокального холецистита. Слева: 2D изображение, узкий сектор сканирования, высокое усреднение кадров, частота сканирования 5 МГц. Справа: поверхностная объемная реконструкция передней стенки желчного пузыря, изображение увеличено, обрезано и представлено в режиме инверсии («негатива»); на нем видно фиброзно-рубцовое изменение передней стенки. Все изображения любезно предоставлены д-ром Джейсоном Бернхольцем.

Примерно в период первичного скрининга желчного пузыря д-р Мартин Кэри, который также являлся сотрудником больницы Бригхама и гинекологической больницы, продемонстрировал, что можно проводить профилактику образование камней в желчном пузыре ежедневным приемом аспирина в малых дозах («Science», 27 марта 1981 года, том 211:. 4489, стр. 1429-1431).

Обратная сторона мобильного ультразвука

Перемещая аппарат, мы приносим диагностику туда, где её пока нет. В частном кабинете — или, если солиднее, амбулаторном УЗ-центре — техника, наоборот, стоит на месте. Но рядом нет вспомогательных ресурсов больницы или крупной многопрофильной клиники.

За годы больничной работы пациенты почти никогда не приходили на УЗИ без медицинской карты — кроме, естественно, неотложных случаев. В частной практике всё оказалось наоборот: больше всего мешало отсутствие подробной информации о направленном человеке.

Не потому, что направляющие врачи не заботились о пациентах. Просто реальные анализы, другие изображения, операционные протоколы, биопсии и записи прежних обследований я видел редко. Надеюсь, единая электронная карта уберёт этот барьер амбулаторной диагностики. Сам я дополнял работу небольшими настольными медицинскими приборами: они давали сведения, недоступные ни УЗИ, ни моим старым «сыскным» инструментам осмотра.

Важнейший урок, который я вынес из костной денситометрии

Одним из них был автономный рентгеновский прибор для измерения плотности фаланг пальцев. Меня впечатлили работы Ричарда Уоснича, с которым мы вместе учились и проходили подготовку по внутренним болезням, о связи костной плотности с риском рака молочной железы. По демографическим данным и точным измерениям плотности он разработал алгоритм оценки пожизненного риска.

Он пришел к выводу о том, что плотность костной ткани у женщин коррелирует с кумулятивными уровнями эстрогена, аналогично тому, как диагностика сахарного диабета в настоящее время основана на измерении уровня гликозилированного (A1C) гемоглобина, а не на точной оценке уровня глюкозы. В 1990-х годах также были и некоторые интересные работы, изучавшие взаимосвязь плотности костной ткани с эндометриозом, а также плотности костной ткани у матери в первом триместре беременности с развитием плода. Всем направляемым ко мне пациенткам в качестве бесплатного, добровольного дополнительного обследования я предлагал проходить данное исследование плотности костной ткани.

Помимо клинической пользы, сама возможность бесплатно предложить дополнительную диагностику для меня важна в практике УЗИ высокого уровня. Но экономика этому мешает. Сторонний плательщик может не оплатить уже выставленный счёт или надолго задержать выплату, используя одну из бесчисленных уловок. Тогда приходится повышать цены для тех, кто способен заплатить, либо сокращать объём услуг для тех, кому это не по карману.

Производители вспомогательной диагностической техники нередко рекламируют возможность получить оплату за её использование не меньше, чем клиническую пользу. Практики приобретают такие приборы и ради пациента, и как дополнительный источник дохода. Плательщики оспаривают расходы — и эта спираль раскручивается снова.

Если дополнение дублирует уже сделанное, проблема ещё серьёзнее. Плательщикам следует разумно оплачивать помощь, а нам — использовать всё необходимое для добросовестной диагностики, не выставляя отдельный счёт за каждую добавку к исследованию. Постоянное снижение оплаты запускает губительную для клинической работы спираль.

Взаимосвязь между раком молочной железы и уровнем эстрогена была главным вопросом многих исследований в течении последних нескольких десятков лет. Кандидат наук Джеймс Ягер и д-р Нэнси Дэвидсон предоставили по этому поводу превосходный обзор в «New England Journal of Medicine» (19 января 2006 года, выпуск 19:354, стр. 270-282). Мы знаем, что ткани молочной железы накапливают эстроген, раскрыты некоторые из путей его метаболизма.

Определить риск развития рака молочной железы можно по плотности костной ткани. Тем не менее, данная оценка не учитывает индивидуальных характеристик молочной железы даже у различных этнических или возрастных групп населения. Оценка совокупного уровня эстрогена и определение объема паренхимы молочной железы в совокупности предоставляют гораздо более глубокую информацию.

Каждый врач лучевой диагностики знает: ни один метод не даёт полной картины болезни органа или системы. Наша профессия требует понимать сильные стороны и ограничения каждого метода, выбирать лучшую отправную точку и учитывать всё, что известно о пациенте к началу обследования.

Теоретически УЗИ можно выполнить в отрыве от клинических данных. На практике игнорировать существенную дополнительную информацию нельзя никогда.

Конференция AdvaMed 2014 года

Я был по-настоящему взволнован, когда в этом году мне предложили принять участие в конференции, проводимой ассоциацией передовых медицинских технологий (AdvaMed), поскольку на ней проводится презентация новейшего диагностического оборудования. AdvaMed признана «крупнейшей в мире ассоциацией передовых медицинских технологий, которая представляет производителей медицинского оборудования, диагностического оборудования и медицинских информационных систем».

На AdvaMed 2014 я приехал главным образом как журналист. Несколько вещей меня по-настоящему поразили, но сначала поблагодарю Brightline Strategies за привлечение к конференции разных СМИ. В центре внимания были медицинские устройства и вопросы прохождения регуляторных процедур. Производители много говорили об эффективной помощи пациенту. А вот врачам и другим специалистам, которым предстоит пользоваться техникой каждый день, внимания, кажется, досталось меньше.

Оборудование для визуализации было представлено скромно, хотя показали несколько новых способов физиологических измерений ультразвуком. Особенно меня восхитил изящный датчик с дифракционной решёткой.** Очень тонкая пьезоэлектрическая структура в биологически инертной мембране — меньше почтовой марки — эффективно преобразует энергию, потребляя совсем немного. Интерференция, создаваемая системой взаимно переплетённых электродов, позволяет формировать и направлять луч.

Я взял интервью у Джона М. Тернера, кандидата наук, президента и генерального директора компании Arterium Medical, который сказал, что компания разработала недорогой преобразователь одноразового использования, оптимизированный для доплеровской оценки поверхностных артерий. Меня особенно поразило то, что рабочая частота составляла 40 МГц. Этот параметр, по меньшей мере, в 10 раз выше, чем даже самый лучший, к которому мы привыкли. Это так важно, потому что обратно рассеянное излучение от крови пропорционально четвертой степени частоты. Это эффект Тиндаля.

В результате доплеровский сигнал становится чище, и из него можно извлечь гемодинамические сведения, которые на обычных частотах теряются в шуме. Прежде всего вижу применение в интенсивной терапии, реанимации и операционной. Но думаю и о поверхностных, и о внутриполостных датчиках, и о неоваскуляризации и выявлении злокачественных опухолей. Словом, новая идея с поистине фантастическими клиническими перспективами.

Вторым сюрпризом была «Direct Relief», международная некоммерческая организация в США. Я пообщался с Эшли Кули (Ashley Cooley) из их главного офиса в Санта-Барбаре, штат Калифорния, и узнал, что она обеспечивает медицинские клиники в 80 странах, а также все наши 50 штатов. Эта организация функционирует в течение более чем 60 лет, и ее основная миссия заключается в расширении доступа к лекарственным препаратам среди населения с недостаточным уровнем обеспеченности медицинскими услугами.

Важной частью ее текущей деятельности является программа по охране здоровья матери и ребенка. Организация распространяет медикаменты и обеспечивают образовательную поддержку для местных учреждений. Она присутствовала на этой конференции, потому что также занимается дистрибуцией медицинского оборудования.

Пока организация в основном предоставляла простое, прочное оборудование базовой комплектации. Но она также изучает, как лучше включить УЗИ в помощь беременным, особенно для определения срочности направления там, где до подходящей клиники два-три дня пешего пути. Мне это показалось прекрасным примером того, как общие знания становятся доступными людям благодаря реальной потребности.

Госпожа госсекретарь

На конференции AdvaMed в 2014 году с основным докладом выступила Хилари Родэм Клинтон. Я был восхищен, когда она в самом начале упомянула о карманном ультразвуковом аппарате, который уже внес крупный вклад в сферу женского здравоохранения в развивающихся странах. Она говорила о прогрессе с «проявлением благоразумия» и привела в пример свой опыт работы с Программой сельского здравоохранения Арканзаса и подробно представила способы, с помощью которых доступное здравоохранение способствует повышению качества инноваций и стремится улучшить качество и доступность медицинской помощи.

Бывший госсекретарь Хилари Клинтон выступает с докладом на конференции AdvaMed в 2014 году.

Она призвала американских производителей делиться технологиями — передавать оборудование врачам и медицинским работникам по всему миру — и сделать это частью «нашего важнейшего экспорта и наших ценностей». Сильнее всего меня, врача, убедила простая мысль: помогать нуждающемуся — наша обязанность. Практикующие врачи это знают, но не каждая структура здравоохранения сделала такую обязанность своей основой.

За академические годы я прочитал множество лекций и почти везде встречал коллег по УЗИ. И всегда много учился у них — особенно там, где люди не считают себя всезнающими экспертами. Снова и снова видел добросовестную работу, сочувствие и понимание пациентов при самом разном доступном оборудовании.

Именно этот дух так трогательно звучал в словах госпожи Клинтон. Где бы мы ни работали, мы остаёмся у постели пациента — со стационарным аппаратом, переносной системой или любым другим мобильным инструментом помощи.

Д-р Джейсон Бернхольц был одним из немногих передовых научных стипендиатов Фонда Джеймса Пикера, а также профессором в области радиологии и акушерства. Он является членом Американского колледжа радиологов, Королевского колледжа радиологии, а также членом-корреспондентом Американского колледжа акушеров и гинекологов.

Комментарии и замечания, высказанные в настоящей статье, не обязательно отражают точки зрения сайта AuntMinnie.com.

*В середине 1970х годов УЗ аппаратура, работающая в реальном времени только разрабатывалась, в практическом здравохранении это было новинкой и очень большой редкостью.

**Новая перспективная технология узкоспециализированного сверхкомпактного датчика. Более подробно можно посмотреть http://arteriummedical.com/