В преддверии RSNA

AuntMinnie.com представляет девятнадцатую статью цикла о практике ультразвуковой диагностики доктора Джейсона Бёрнхолца, одного из пионеров этого метода.

К этому времени весь мир уже знает, что приближается конгресс RSNA, — во всяком случае, весь мир медицинской визуализации. Я побывал более чем на сорока таких ежегодных встречах и очень горжусь тем, что на 37 или 38 из них сам представил один или несколько научных докладов.

Первый конгресс, который я помню, проходил в отеле Bismarck в Чикаго в 1971 году, когда я был ординатором второго года обучения по диагностической радиологии. Производители тогда не были широко представлены на самой площадке, зато большинство крупных компаний, выпускавших плёнку и рентгеновское оборудование, приглашали участников, включая ординаторов и технических специалистов, на роскошные ужины. Мне всегда хотелось поблагодарить их представителей за эту доброту: в начале карьеры такие жесты неожиданно сильно поддерживают. Что ж, подобная коммерческая любезность сегодня встречается гораздо реже.

В 1971 году — и, полагаю, на большинстве предшествовавших конгрессов RSNA — между большинством, работавшим в частной радиологической практике, и меньшинством из академических учреждений сохранялось уважительное равновесие. Эти сообщества казались близкими и коллегиальными. В последние же годы на встречах RSNA, по-видимому, преобладает академическая сторона. Всё больше научных сообщений представляют ординаторы и узкоспециализированные стажёры крупных отделений, словно это стало обязательным элементом последипломной подготовки.

В те безмятежные времена многие сообщения были наблюдательными исследованиями — традиционной формой, хорошо подходящей клинической визуализации. Но последние два десятилетия мне кажется, что RSNA старается придать программе больше внешней научной строгости, поощряя лабораторные аналитические приёмы там, где они не вполне уместны. Стало больше и эконометрических работ, хотя технический прогресс порой успевает обесценить выводы между сбором данных и докладом.

RSNA охватывает радиологию во всех её формах. В начале 1970-х годов, когда выбор методов визуализации был гораздо скромнее, отдельной категории «ультразвук» не существовало. Её последующее административное выделение стало важной вехой в 1980-е — середине 1990-х годов, когда наша специальность начала по-настоящему расцветать.

Любопытно, что теперь своеобразие ультразвука вновь стирается: его объединяют с остальными методами в разделах, посвящённых системам органов или отдельным областям тела. Насколько я помню, RSNA никогда особенно не интересовалось ультразвуковым исследованием сердца, а от присутствия акушерского ультразвука двадцатилетней давности осталась лишь небольшая часть.

Сама тенденция меня не тревожит. В своих УЗ-навыках я уверен, а на конференциях больше всего учусь из сообщений об остальных методах. Грустно другое: у нынешних молодых рентгенологов может не оказаться ни интереса, ни нужной подготовки для дальнейшего развития УЗИ. Особенно жаль это сейчас, на пороге серьёзных технических перемен.

Общий знаменатель

Основной общий знаменатель конгресса RSNA — изображения. Подходя к стенду производителя, мы судим о ценности оборудования для своей практики по увиденным клиническим изображениям и изображениям фантомов.

Насколько легко или трудно получить подобную картину и какая техника для этого нужна — об этом лучше узнавать из общения с коллегами. Но для опытного оператора это всё же второстепенно. Проблема в том, что производители хотят продемонстрировать рабочие возможности оборудования, а подобранные ими изображения редко отражают то, что интерпретирующий врач считает значимым, выразительным или необходимым для повседневной работы.

Попробую объяснить на примере. Есть нечто знакомое каждому рентгенологу, но плохо поддающееся словам. Хорошее изображение словно разговаривает с тобой: его картина и качество соединяются с опытом и клиническими сведениями — на глубоком, порой неосознанном уровне. Так рождается предварительный диагноз.

Обычная реакция на этот снимок: ничего впечатляющего, тем более достойного отдельной демонстрации. Скучно. Следующий случай. Не пора ли на перерыв? Перед вами исходное изображение с аппарата: его только кадрировали, без дополнительной постобработки. Ему около пяти лет. Главный технический недостаток — ухудшение поперечного разрешения, типичное для тогдашних формирователей луча и решёток с небольшой апертурой. Метки сверху расположены через 5 мм.

Шума немного. В пупочной вене видна неоднородность потока, связанная с агрегацией тромбоцитов и образованием «монетных столбиков» из эритроцитов. Точечные включения в околоплодных водах реальны: это скопления слущенных клеток кожи и прозрачного мекония.

Во втором триместре это, по сути, очень хороший признак, который можно пропустить на изображении, ошибочно показывающем околоплодные воды полностью прозрачными. Как и всё в биологии, амниотическая жидкость устроена сложно. Прекрасный обзор опубликован Марком Андервудом, Уильямом Гилбертом и Майклом Шерманом в 2005 году: Journal of Perinatology, май 2005, том 25:4, с. 341–348.

В медицинской визуализации эстетика картинки всегда сопоставляется с тем, что вы знаете об объекте, — например, с нормальным и ожидаемым присутствием мекония во втором триместре как признаком благополучия. Именно это отличает случайного зрителя от специалиста, интерпретирующего изображение.

В центре виден участок пуповины. Это даже не кажется «хорошим снимком пуповины», которую на двумерных изображениях чаще показывают простым поперечным срезом с крупными сосудами. Зато здесь очень хорошо видно достаточное количество вартонова студня. Значит ли это что-нибудь?

Ограничения определения, которое никто не подвергает сомнению

Отвлекусь и упомяну гипотезу Уорфа — названную в честь Бенджамина Уорфа, выпускника Массачусетского технологического института 1918 года по химической инженерии, а не знаменитого клингонского офицера службы безопасности. Когда лингвистика была ещё молодой дисциплиной, она стала страстью и увлечением Уорфа. Работая пожарным инспектором в страховой компании Хартфорда, он сотрудничал и учился у некоторых основателей этой науки в Йельском университете.

Знакомство на Юго-Западе США с языками коренных народов, не имеющими общего происхождения с западноевропейскими, привело его к выводу, который можно пересказать так: то, что вы думаете, зависит от языка, на котором вы мыслите.

Например, в 1920–1930-е годы специальные и общие теории относительности могли казаться носителям западноевропейских языков непостижимыми и совершенно новыми, а для говорящего на одном из языков коренных американцев — естественной частью мировосприятия. В 1960-е гипотеза Уорфа вновь возникла в рассуждениях о трудностях западного дипломата, привыкшего думать на языке двоичных, чёрно-белых, оценочных противопоставлений, при разговоре с китайским собеседником, воспитанным на нюансах и многочисленных оттенках серого между крайностями. Предпринимались и смелые попытки развивать психолингвистику, чтобы по речевым закономерностям и оговоркам судить о нарушениях мышления.

Насколько я понимаю, гипотеза Уорфа, или «лингвистическая относительность», уже несколько лет считается полностью опровергнутой — либо, по крайней мере, отнесённой в категорию «неверно, но попытка хорошая». Психолингвистика, кажется, тоже не приобрела большого влияния.

Тем не менее мне видится нечто уорфианское в том, как мы обращаемся с явлением из-за его названия или привычного определения. Возьмём парадокс курицы и яйца. Если курица — существо, откладывающее овальное яйцо с кальциевой скорлупой, а яйцо определяется только как овальное образование с кальциевой оболочкой, произведённое курицей, получается забавный бесконечный и неразрешимый регресс.

Но если использовать конкретное биологическое определение курицы и общее определение яйца, то предок, отложивший яйцо с первой протокурицей, в биологическом смысле был кем-то другим.

Пуповина, отделённая от живого организма

Большинство из нас представляет пуповину пассивным каналом, по которому кровь проходит между плодом и плацентой, или пассивной трубчатой частью «линии снабжения» плода. Важны сосуды, а патология, которую мы ищем визуально или с помощью допплерографии, в основном связана с уменьшением кровотока из-за сдавления, сужения, перекручивания, образования узлов и тому подобного, а также с факторами, нарушающими структурную целостность пуповины и повышающими её уязвимость к сдавлению.

Клинические последствия могут быть мгновенными, массивными и смертельными — либо небольшими и хронически повторяющимися, смягчаемыми компенсаторными механизмами, уменьшающими кислородную задолженность жизненно важных органов. К тому же после родов пуповину традиционно выбрасывают как медицинские отходы. Так насколько же важной она вообще может быть?

Исследователи клинического ультразвука — хорошие наблюдатели. Несколько лет назад, когда изображения были более шумными, появились прекрасные работы с наблюдением: при задержке роста пуповина часто бывает очень «тонкой», или «тощей». Были и работы с обратным наблюдением: «Смотрите, какая толстая пуповина у этого крупного для гестационного возраста плода с макросомией». Пример — статья в Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, март 1999, том 13:3, с. 176–180. Всё это верно.

Если считать пуповину пассивным каналом, изменения её вещества воспринимаются как поздние вторичные признаки чего-то другого: например, потери белка при задержке внутриутробного роста или, возможно, повышения содержания воды при макросомии.

Регенеративная медицина

Другое объяснение подсказывает замечательная новая область — регенеративная медицина, где стволовые клетки используют для перепрограммирования или замещения повреждённых клеточных линий. Сейчас рекомендуется сохранять пуповинную кровь в общественном или частном банке после каждых родов; это опирается более чем на двадцатилетний опыт использования гемопоэтических стволовых клеток для лечения детских лейкозов и всё более широкого спектра других педиатрических заболеваний — от опухолевых до иммунных и воспалительных. Те же рекомендации включают просьбу сохранить и сегмент пуповины.

Пуповина — богатый источник мезенхимальных стволовых клеток, обладающих примечательными свойствами. Для них не требуется та же степень тканевой совместимости, которая необходима при лечебном использовании гемопоэтических стволовых клеток; по-видимому, после лечения они также не требуют постоянного применения иммуносупрессии.

Мезенхимальные стволовые клетки превращаются в клетки эктодермального происхождения — например, кожи, нервной и мышечной ткани; замещение повреждённого миокарда — одно из многообещающих новых применений. Совсем недавние работы позволяют предположить, что внутриутробно эти клетки играют большую, но в значительной степени неизвестную роль в формировании иммунной компетентности.

В сложном мире биологии общее правило таково: у всего есть функция. Причём присутствуют и избыточность, и многофункциональность. Возможно, правильнее считать пуповину каналом для крови, который выполняет ещё одну важную задачу — например, непрерывно производит мезенхимальные стволовые клетки и обеспечивает их циркуляцию по пуповине в обоих направлениях, а также их поступление в амниотическую жидкость.

В таком свете задержка роста плода, возникающая из-за воспаления и последующего склероза мелких сосудов плаценты, вполне могла бы быть связана с недостаточным поступлением мезенхимальных стволовых клеток в плаценту. Иными словами, тонкая пуповина вызывает задержку роста, а не становится её следствием.

Может, пора посмотреть на вещество пуповины и в связи с риском преждевременных родов. Во всяком случае, эти идеи стоит исследовать. Мы так мало знаем о молекулярной биологии повседневных находок, что пока можем держаться лишь теории, лучше всего объясняющей наблюдения. И менять её, как только появятся надёжные новые сведения.

А узнать о таких сведениях можно только целенаправленно разыскивая их либо продолжая последипломное обучение на соответствующих площадках и порталах. Возвращаясь к примеру: я вижу не просто нормальную картину. Этот скромный участок пуповины говорит мне, что дальше всё будет хорошо — по крайней мере, с ростом плода.

RSNA 2014

Как обычно, я собираюсь молча рассматривать множество изображений. Но также буду активно расспрашивать производителей о двух направлениях. Первое — новые конструкции датчиков и новые способы реконструкции изображений: жизненно важные области развития, которые порой скрываются за модными терминами.

Меня интересуют и несколько совсем новых планшетных систем и фаблетов, которые, кажется, дают хорошее качество изображения в карманном беспроводном устройстве с экраном высокого разрешения. Я вижу в них инструмент физикального обследования в руках врача, вероятно, объединённый в одном корпусе с другими дистанционными датчиками. А если кто-нибудь из производителей решит выпускать версию с кобурой, я смогу предаваться собственной фантазии об ультразвуковом стрелке, спасающем положение.

Для создания нового аппарата нужно очень многое. Но, подозреваю, ещё больше — в том числе трудноуловимого и не поддающегося описанию — требуется, чтобы правильно им пользоваться. А затем нужно соединить всё, что узнали, включая данные аппарата, и прийти к выводу, который лучше всего поможет человеку, доверившему нам своё обследование.

Наслаждайтесь конгрессом всеми возможными способами.