Ультразвуковое исследование органов малого таза у женщин

Акушерство и гинекология — главная область применения диагностического УЗИ и, безусловно, одна из самых технически сложных. Вероятно, ежедневно здесь проводят больше исследований, чем во всех остальных областях вместе. И всё же возможности метода используют не полностью, а порой и неправильно: УЗИ нередко остаётся скринингом там, где могло бы стать полноценной диагностикой.

Намерения у специалистов, разумеется, самые добрые. Но качество исследования страдает из-за сложных условий работы, неудачного выбора аппарата, отсутствия общих стандартов и других препятствий.

Вначале УЗИ выбирали прежде всего ради отказа от ионизирующего облучения, а не ради богатства самого изображения. Даже считали, что методы с излучением надёжнее обосновывают клинические решения. Когда КТ преодолела первые технические трудности, такое представление только укрепилось.

Подумайте об ультразвуке как о графическом картировании типов, распределения и организации коллагена* в В-режиме  (или карте пространственного распределения значений эластичности в режиме соноэластографии). Эта информация связана с клеточной гистологией и отличается от той, которую мы получаем на рентгеновских изображениях «атомного» масштаба и изображениях МРТ небольшого «молекулярного» масштаба. Мы получаем информацию без облучения ионизирующим излучением, в реальном времени и без необходимости  седации, иммобилизации, а также без дискомфорта, что особенно актуально для оценки плода и гинекологических исследований.

Врачи первичной помощи упорно полагаются на традиционный осмотр при первичной диагностической сортировке. На УЗИ поэтому направляют, например, когда что-то насторожило при бимануальном обследовании или размер матки не соответствует сроку беременности. Физикальные приёмы возникли из клинической необходимости, но для раннего выявления глубоко расположенной патологии им не хватает чувствительности и специфичности.

У обычного осмотра есть важное достоинство: по мере обследования врач получает новые сведения и пересматривает дифференциальный диагноз. У молодой сексуально активной женщины с болезненными придатками, лихорадкой и лейкоцитозом ход мысли будет одним. У пожилой пациентки с выделениями и непреднамеренным снижением веса, без других симптомов, — другим.

Новая перкуссия 

УЗИ — современное продолжение перкуссии. Как при осмотре руками, мы проверяем гипотезы и уточняем диагноз прямо по ходу исследования. Если же всё сводится к набору статичных кадров, которые будут разбирать потом, значительная часть диагностических возможностей теряется. Когда пациентка уже ушла, а электронной истории болезни нет под рукой, врачу может недоставать даже основных сведений, которые легко выяснить во время сканирования.

Первым типом ультразвукового аппарата, вошедшим в широкое применение, был «бистабильный механический сканнер» с одноэлементным датчиком, прикрепленным к шарнирной жесткой металлической стреле, которая ограничивала сканирование линейной траекторией. Изображения были черно-белые без каких либо вариаций серой шкалы и в основном показывали границы некоторых органов. Амплитуда сигнала отображалась в А-режиме, по ней можно было отличить кисты и другие простые скопления жидкости от «твердых» образований путем оценки затухания сигнала.

Каждый кадр формировался долго. Исследование часто повторяли с другими настройками — так было и с первыми серошкальными аппаратами середины 1970-х, хотя информации они давали больше. Поэтому многие врачи поручали получение полного набора изображений техническим специалистам, у которых было на это время, а сами сосредоточивались на интерпретации.

Гибридные цифровые/аналоговые высокоскоростные сканнеры с решеткой с мобильными ручными датчиками в начале 1980-х годов произвели революцию в ультразвуке с точки зрения клинического применения. Они обеспечили возможность для проведения комплексных ультразвуковых исследований по типу физикальных,  однако тенденция получения определенной информации техническими специалистами** уже установилась.

Широкое использование***

В следующее десятилетие недорогое оборудование небольшого размера с низкими характеристиками стало широкодоступным и ультразвук был «освобожден» от необходимости экспертного или специализированного сопровождения.  Любое медучреждение могло при желании приобрести оборудование, нанять технического специалиста или заключить договор на обслуживание и начать ультразвуковые исследования пациентов. 

За сравнительно короткое время такой подход сделал УЗИ доступным большинству беременных и обеспечил один из самых быстрых взлётов в истории медицинской визуализации. Но ориентация на стоимость рано закрепила и определённые привычки — в том числе ошибочные.

С ранних дней использования ультразвука в акушерстве происходило нечто интересное и уникальное: возникло понятие «исследования 1-го уровня». Название было изменено, чтобы защитить виновных, но концепция сохраняется и распространяется и сейчас даже может быть частью так называемого «отраслевого стандарта».

Впервые в истории медицины группа врачей публично заявила об этичности и (они надеялись, легальной) допустимости проведения неполного или ограниченного исследования пациенток при условии информирования их заранее о том, что именно это нужно многим из них. 

Я думаю, есть некоторое оправдание такому подходу, если вы единственный врач в отдаленном населенном пункте, но как это возможно в полном специалистов городском центре или когда экспертный аппарат находится в другом отделении той же самой больницы или клиники или когда в том же отделении стоит  аппарат в соседнем кабинете?  Сейчас, после стольких лет клинического применения ультразвука и нескольких поколений оборудования, это кажется невероятным.

Размышления об исследованиях и процедурах 

Многие акушерско-гинекологические учреждения охотно берутся за исследование плода, но недооценивают сопутствующее гинекологическое УЗИ. Между тем пренатальная диагностика, вероятно, — самая сложная задача метода: нужно оценить целый организм, все его системы. Здесь и анатомия, и физиология, и патология, и поведение, и функциональное созревание, и рост — причём всё меняется каждую неделю. На беременность влияют также плацента, матка с шейкой и весь организм матери. У гинекологического исследования круг объектов уже: матка, яичники, некоторые поддерживающие структуры и мочевой пузырь; спектр заболеваний сравнительно ограничен.

Первое, что мы делаем, когда взрослая женщина приходит в наше учреждение, это посылаем ее в туалет. Пустой мочевой пузырь – оптимальное условие. Никогда не было причины проводить исследование с полным мочевым пузырем после примерно 12 недели беременности, когда можно посмотреть матку над верхним краем входа в таз в  95% случаев. Я посещал учреждения, где женщины на поздних сроках беременности корчились на столе, потому что им давали выпить много воды за короткое время, а потом почти все сканирование проводилось над мочевым пузырем. Действительно, до середины 1980х годов, когда визуализация была почти полностью трансабдоминальной, наполнение мочевого пузыря было необходимым для доступа к яичникам и матке в положении от срединного до ретроверсивного и для локализации эмбриона на раннем сроке беременности. Но это было тогда. Эндовагинальные датчики доступны для ежедневного использования уже более 20 лет. Мы всегда должны оценивать, как и для чего мы проводим ультразвуковые исследования. 

Эндовагинальное сканирование 

Я считаю трансвагинальное сканирование необходимым: между датчиком и маткой или яичниками меньше тканей, чем при трансабдоминальном доступе. Значит, меньше шум, поглощение и рассеяние.

Даже аппарат начального класса, например без подавления зернистости, при трансвагинальном доступе даёт более качественное изображение. Органы близки к датчику в верхней части влагалища: можно использовать высокую частоту и получить хорошее пространственное и контрастное разрешение. Моё убеждение таково: если специалист не умеет или не хочет применять этот доступ, ему не стоит брать на себя УЗ-диагностику малого таза. Несправедливо по отношению к пациентке соглашаться на диагностическое обследование, заранее зная, что оно может оказаться неполным или ошибочным.

Эндовагинальное сканирование в течение всего периода беременности довольно обоснованно.  Для первого триместра это очевидно, а после при головном предлежании это лучший способ увидеть головной мозг. При тазовом предлежании это обеспечит оптимальную визуализацию нижней части позвоночника и внутренних органов, и во всех случаях это самый лучший способ оценить  шейку и возможность преждевременных родов, связанных с размягчением и укорочением шейки матки.  
Исключение составляют очень худые женщины, однако 15-16 неделя – самое плохое время для проведения анатомического обследования. Плоды обычно находятся слишком глубоко для трансабдоминального исследования и слишком высоко для полной эндовагинальной визуализации.

Лучше или позже или раньше

Мы всегда просим пациенток самостоятельно ввести датчик, который хорошо смазан скользящим гелем. Вопреки широко распространенному заблуждению, подозреваемое или фактическое предлежание плаценты является показанием для эндовагинального исследования, потому что оно позволяет прямо оценить расположение плаценты и краевых сосудов по отношению к внутреннему зеву.

Эндовагинальный датчик не пройдет в нормальную шейку матки, а если шейка матки полностью сглажена, что очень редко случается без родов, это будет очевидно при просмотре во время введения датчика. Практически не существует причин не проводить эндовагинальное сканирование у взрослых женщин с подозрением на серьезную патологию или их вероятностью.

Магический скрининговый показатель 

Толщина воротникового пространства стала неким магическим скрининговым показателем с момента популяризации приблизительно в 1990 году. Ранние протоколы использовали трансабдоминальное сканирование, удивительно, что многие учреждения придерживаются этой  клинически неустойчивой практики.

Существует две формы аномалии подкожного воротникового пространства, обе возникают из-за проблем с  лимфатической системой шейной области, включая грудной проток. При высоком венозном давлении или физическом усложнении дренирования грудного протока образуется равномерное длинное поднятие кожи с задней стороны шеи.  В некоторых из этих случаев наблюдаются генетические аномалии, однако  существенный процент с нормальным кариотипом имеет структурные и функциональные заболевания сердца.

При эндовагинальном исследовании большинство случаев с диастолической сердечной недостаточностью будут также иметь крошечные плевральные, перикардиальные или интраперитонеальные выпоты, которые не определяется трансабдоминально и классифицируются как «водянка». Вторая форма аномалий воротникового пространства связана с  окклюзиями или точечным отсутствием лимфатических сосудов в шее около открытого грудного протока. Результатом этого становятся  лимфатические мешки или кистозные гигромы, которых может быть от нескольких в шее до множества крошечных или крупных, раскиданных по спине, шее и  черепу.

Кистозные гигромы имеют более высокую вероятность анеуплоидии, чем равномерное расширение воротникового пространства, маленькие скопления часто невозможно увидеть трансабдоминально, особенно с помощью оборудования с низкими характеристиками и/или у пациенток с ожирением. Кажется, для этого типа исследования намного лучше использовать доступную визуализацию в высоком разрешении, чем стараться повысить точность ограниченного трансабдоминального исследования, сочетая его с серией таких же нечувствительных анализов крови матери. 

Не навредить

Знаменитый совет «Попробуйте помочь, но главное не навредите» берет начало из первого афоризма Гиппократа, он полностью укоренился в медицинском образовании и практике. Я был озадачен несколько лет назад, когда некие специалисты по акушерскому ультразвуку ссылались на Гиппократа, заявляя, что при беременности следует избегать эндовагинального доплера, особенно эндовагинального сканирования в первом триместре.  

Мы, конечно, можем не принимать во внимание долгую историю часового использования постоянно-волнового доплера с датчиком, закрепленным над грудью плода для наблюдения за частотой сердечных сокращений на поздних сроках беременности, и не обращать внимания на отсутствие каких-либо доказательств вредного воздействия импульсного доплера в литературе.

Я был в недоумении в основном потому, что в маломощном режиме пиковая мощность импульсного доплера в большинстве используемых мной коммерческих систем составляла 60 мВт /см2, намного ниже необязательного стандарта 100 мВт /см2 для В-режима. Если несколькосекундный доплер с помощью ручного датчика (движения датчика предотвращают концентрацию волны) так вреден, как можно применять В-режим вообще, если он имеет еще более высокую мощность?  

Несомненно, ультразвуковая дозиметрия – очень сложный предмет и всегда необходимо думать о безопасности.  Более новые приборы контролируют механические и термальные индексы различных настроек инструментов, позволяя оператору минимизировать любые потенциальные риски, которые могут быть связаны с механическим неионизирующим излучением.  

Механический индекс (MI) оценивает эффекты давления и возможность кавитации, что практически невозможно при диагностических уровнях мощности в тканях, лишенных пузырьков воздуха. Термальный индекс (TI) оценивает возможность повышения температуры в тканях, что более вероятно в структурах с высоким уровнем абсорбции, таких как кости, и вызывает наименьшие опасения в полях с водной плотностью (таких как околоплодная жидкость и изоденсные эмбрионы на ранней стадии развития).  

Если специалист не использует доплер у эмбриона или плода, он, вероятно, не подумает применить его и к небеременной матке или яичникам. В лучевой диагностике уже не менее 60 лет исходят из потенциального биологического риска любого воздействия. Поэтому оно должно быть как можно короче, а передаваемая энергия — как можно меньше, пока это не лишает изображение диагностической ценности. Таков принцип ALARA — as low as reasonably achievable, «настолько мало, насколько разумно достижимо». О нём часто говорят в КТ, но относится он ко всем методам лучевой диагностики.

Риск, связанный с неприменением ультразвука

Оценивая теоретический риск воздействия энергии, нельзя забывать о практическом риске отказа от исследования. Что потеряет пациентка, если врач не получит доступную здесь информацию и из-за этого лечение окажется хуже?

Помня это, давайте подумаем об эндовагинальном доплере. Эндовагинальная визуализация позволяет использовать более высокие частоты датчиков, в том числе и для доплера, поскольку затухание и рассеяние меньше, чем при длинных траекториях трансабдоминального сканирования. 

Обратное рассеяние от движущихся групп рассеивателей возрастает пропорционально четвёртой степени частоты. Это эффект Тиндаля — им же объясняется польза понижения частоты света фар при ночной езде в тумане. Поэтому даже небольшое повышение частоты заметно усиливает чувствительность доплера, помогая лучше оценивать движение тканей и кровоток.

Доплеровский спектр обычно показывают как изменение частотного сдвига во времени; сдвиг прямо связан со скоростью движущегося объекта. Такая линия напоминает кардиограмму. Но существенное отличие в том, что её форма отражает механику кровотока, насосную работу сердца и податливость сосудистой сети.

Для эмбрионов на ранней стадии развития частота сердечных сокращений – самый точный индикатор срока беременности. Снижение ЧСС, аритмии и изменения формы допплеровского спектра предвещают приближающуюся гибель, а нормальный допплеровский спектр позволяет с высокой степенью уверенности прогнозировать продолжение беременности.

Гиперемия миометрия 

В гинекологических исследованиях 2D-доплер (ЦДК/ЭДК) позволяет с легкостью определить или исключить гиперемию миометрия. В большинстве случаев это обусловлено аденомиозом, который оказался намного более распространен, чем считалось до «эры ультразвука». Повышенная васкуляризация в краевой зоне эндометрия обуславливает более короткие, интенсивные и часто болезненные менструации со сгустками крови у многих рожавших женщин после 40 лет.  
Гиперемия миометрия обусловлена эпидермальным фактором роста 1, который  врабатывается некоторыми фибромами, установлено (ангиографически), что она связана  с периодическими неудачными имплантациями яйцеклетки у бесплодных пациенток. 2D-доплер также позволяет графически определить возможную причину кровотечения у пациентки с подслизистыми миомами или полипами эндометрия, которая жалуется на меноррагию/метроррагию.

Доплеровская информация важна и при тазовом венозном застое — гормонозависимом аналоге гравитационного механизма варикоза ног. Я намеренно выбрал эти примеры, а не воспалительную гиперемию или опухолевую неоваскуляризацию. Именно с ними связано большинство исследований практически здоровых женщин, направленных из-за нерегулярных менструаций и тазовой боли.

Посмотрим несколько изображений из недавнего исследования женщины 30 лет с положительным тестом на беременность и неясным сроком.

Внутриматочная беременность, (правое) желтое тело имеет интактную васкулярную границу. Регулярный сердечный ритм 122 удара в минуту подразумевает 6-ю неделю беременности. На доплерограмме –отдельные фазы наполнения и  изгнания. Децидуальная оболочка толстая и хорошо имплантирована. Однако при осмотре левого яичника обнаружилось неожиданное.

На этих изображениях дистального отдела нисходящей ободочной кишки — типичная картина активного язвенного колита. Подслизистая утолщена, гиперэхогенна и гиперемирована. Вдоль слизистой видны небольшие углубления; на одном поперечном срезе — крошечная подслизистая киста. Как думаете, что показало бы трансабдоминальное исследование? Насколько полно ответило бы оно потребностям этой пациентки?

Движение вперед

Каждому учреждению нужны алгоритмы и протоколы, позволяющие максимально полно ответить на диагностические вопросы пациентки с теми людьми и аппаратами, которые есть в распоряжении. Каждому участнику УЗ-диагностики стоит подумать: что лично я могу сделать, чтобы это исследование принесло больше пользы?

Я считаю, что пришло время оставить в прошлом неэтичное понятие о различных уровнях исследования во всех аспектах сферы женского здоровья и стараться проводить одинаково полные исследования каждой пациентки.  Это также позволит нам в полной мере использовать имеющиеся возможности УЗ диагностики и обновлять оборудование и методы настолько часто, насколько это целесообразно.

Я уверен: именно в акушерстве и гинекологии у УЗИ остаётся огромный простор для развития и уникальный вклад в медицинскую помощь.

*Одна из точек зрения
** В США сам процесс УЗ исследования как правило осуществляет средний медперсонал (sonographer/technician/technologist)
*** Точка зрения автора