Ранее не зарегистрированный признак

Дорогие специалисты ультразвуковой диагностики! Ultrasound Club представляет пятую в серии статью по практическому ультразвуку доктора Джейсона Бернхольца, одного из пионеров данного метода визуализации.

В статье, приуроченной к встрече Американского института ультразвука в медицине (AIUM), впервые расскажу о двух вещах: новой УЗ-находке и веб-портале. На нём практикующие специалисты смогут объединять наблюдения, чтобы расширять возможности нашего замечательного метода.

Возможно, называть находку «признаком» пока рано — судите сами. Я отношу её к категории Aunt Minnie, о которой расскажу ниже. Она доступна именно ультразвуку и, по-моему, может оказаться полезной в повседневной практике и профилактической медицине.

Визуализация причины приливов 

Я хочу представить новую находку, касающуюся карциноидного синдрома. Признаками этого синдрома являются неожиданные сильные покраснения лица и верхней части туловища (приливы), часто сопровождающиеся болью в животе, слабостью, потерей сознания и учащением сердцебиения. Ослер описывал это до 1900 года как непонятное проявление у «женщин с неврастенией». 

В 1950-х была обнаружена связь между кажущимися хаотичными случаями покраснения и злокачественной (нейроэндокринной) карциноидной опухолью в кишечнике с метастазами в печень. Приливы (как и гипотония) было результатом попадания серотонина в общее кровообращение. Карциноидные опухоли чаще всего возникают в желудочно-кишечном тракте, но также наблюдаются и в других органах, включая трахею и бронхи, большинство развиваются медленно, являются доброкачественными и характеризуются ограниченной выработкой эндокринных веществ. 

У нашей пациентки более 15 лет нарастали выраженные проявления, типичные для карциноидного синдрома: сильные приливы и существенное падение артериального давления. В разных учреждениях её обследовали всеми доступными методами, пытаясь найти опухоль — источник симптомов. Безрезультатно.

Мы осмотрели сердце, брюшную полость и малый таз обычными трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками. Единственная находка, которую можно было связать с симптомами, — крошечное гиперэхогенное «пятно» у нижнего полюса правого яичника, умеренно болезненное при надавливании датчиком. Особенно нас заинтересовали слова пациентки: ей приходится носить очень свободную одежду, потому что давление на отдельные участки живота вызывает приступ.

На горьком опыте она выяснила, что приступы провоцируют также аспирин, пенициллин и большинство средств для анестезии. Мы взяли матричный датчик 15 МГц, хорошо подходящий для поверхностных структур. Подкожная клетчатка передней брюшной стенки оказалась усеяна отдельными мелкими мягкими гиперэхогенными узлами, местами сгруппированными вдоль линии пояса. Даже слабое давление на более крупные скопления почти сразу вызывало покраснение лица и верхней части груди.

Три показательных изображения (HD) передней брюшной стенки, полученные с частотой 15 МГц:

 
Все изображения любезно предоставлены доктором Джейсоном Бернхольцом.
 

Мастоциты и нарушения, связанные с высвобождением медиаторов 

Эти эхогенные «узелки» представляют собой опухолеобразные скопления и клеточные инфильтраты мастоцитов. Точный диагноз – системный мастоцитоз. Симптомы появляются в результате высвобождения медиаторов. С одной стороны мы имеем типичный карциноидный синдром с выделением серотонина и калликреина, с другой – анафилаксию с выделением гистаминоподобных веществ. Большое количество очагов является причиной существенной нейроэндокринной нагрузки, подобной той, которую вызывают многочисленные метастазы в печень злокачественной карциноидной опухоли. 

К счастью, существуют препараты, способные блокировать высвобождение медиаторов из мастоцитов, а также существуют пока неисследованные возможности уничтожения этих очагов чрескожно подобно циторедукции твердой опухоли, которая является частью плана лечения. 

Вы вправе возразить: системный мастоцитоз настолько редок, что за всю практику можно его не встретить. Возможно, это верно лишь для ярких, классических случаев. Мы включили осмотр подкожной клетчатки передней брюшной стенки в свои исследования. И знаете что? Похожие находки могут быть не такой уж редкостью. Вот изображения брюшной стенки женщины 63 лет, полученные датчиком 15 МГц. У неё гипотиреоз; ранее матку удалили из-за полипа эндометрия с предраковыми изменениями.

У нее была интересная история: аллергии, которые начались в зрелом возрасте, и приступы покраснения в последние пять лет, которые она связывала с климактерическими «приливами». 

Что же такое Aunt Minnie?

Во время ординатуры мне посчастливилось познакомиться с Беном Фелсоном и немного с ним поработать. Это отступление здесь не случайно: он был одним из великих американских рентгенологов докомпьютерной эпохи и, пожалуй, лучшим преподавателем своего поколения. Именно Фелсон придумал выражение Aunt Minnie — «тётушка Минни», знакомое давним читателям AuntMinnie.com.

Помню, он любил говорить: когда в комнату входит ваша тётушка Минни, вы сразу узнаёте её — даже если не можете объяснить как. Так он описывал мгновенное, почти неосознанное узнавание характерной картины болезни, прежде всего на снимках грудной клетки.

Мягкие с четкими границами гиперэхогенные образования («узелки») в подкожном жире – это признак Aunt Minnie. Они не пальпируются и, я подозреваю, обнаруживаются только с помощью высокочастотного ультразвука, что идеально для амбулаторного скрининга. Это находка может быть неожиданно и относительно широко распространена. Кажется, что многочисленные «узелки» могут быть предрасполагающим фактором некоторых аллергических расстройств, включая такие состояния, как синдром раздраженного кишечника, фибромиалгия и возможно даже астма физического напряжения, гипотония при физической нагрузке и реактивная тахикардия.

В обычных обстоятельствах мастоциты находятся в легких и кишечнике. Подкожные эхогенные скопления мастоцитов повышают выработку медиаторов и предположительно стимулируют симптоматическое высвобождение медиаторов, вызванное неустановленными реакциями на окружающие условия и лекарственные средства, как у ослеровских женщин с неврастенией, у которых понижалось давление и которые теряли сознание без видимых на то причин. 

Некоторые особенности изображений

Некоторые из вас могли подумать, что эти «узелки» выглядят, как случайные находки при УЗИ молочной железы, которые обычно считают липомами. Липомы представляют собой инкапсулированный жир, они отличаются от простого жира в основном наличием капсулярных границ. Здесь мы имеем другой тип эхогенного узла, солидное образование смешанной гистологии с жировыми, мышечными и сосудистыми компонентами. Этот тип образования обычно пальпируемый, его жесткость демонстрируется с помощью эластографии сдвиговой волны:
 

Первый пример – инфильтрационный многоочаговый процесс, как в случае лейкемии, второй включает стойкие клеточные островки без поддерживающей макроструктуры, а третий – твердое доброкачественное образование. Изображения имеют четко выраженные особенности. 

Возможные новые признаки

Встретив что-то предположительно новое, сначала ищут в литературе — поисковые системы здесь незаменимы. Если описаний нет, традиционный путь таков: пока молчать, собрать ещё несколько случаев, затем выступить на конференции или написать статью. Судьба открытия оказывается в руках нескольких рецензентов. Некоторые особенно суровы, если подозревают, что автор прежде рецензировал их собственные работы.

Рецензирование обязательно, но в наше время мгновенной массовой коммуникации кажется неразумным придерживаться ограниченного и условного определения этого процесса для всех типов исследований. Поэтому я решил сделать всех читателей AuntMinnie.com рецензентами того, что считаю не зарегистрированным ранее признаком. Это клинически скрытые эхогенные опухолеобразные скопления мастоцитов в подкожном жире, обнаруженные поверхностным сканированием с помощью высокочастотного датчика и ультразвуковой системы с низким уровнем шума.

Объявить о своей находке легко, и я надеюсь, что AuntMinnie.com станет основным сайтом обмена новыми радиологическими концепциями по мере их появления. Современная система научной работы и последующих публикаций с целью проверки, подтверждения и использования уже очень долго является академическим стандартом. 

В XIX веке такой порядок прекрасно работал: врачей было мало, знаний — сравнительно немного, а исследования шли в нескольких научных центрах. Великолепные библиотеки позволяли их сотрудникам неспешно изучать предшественников. Этот осторожный подход необходимо сохранять, когда речь идёт о рискованных процедурах и лечении — особенно при личной заинтересованности исследователя. Но в информационную эпоху нам стоит стать гибче и научиться лучше пользоваться доступными возможностями.

Демократичная исследовательская парадигма

Подумайте вот о чем. Каждый день проводится огромное количество ультразвуковых исследований, и те, кто их проводит, всегда ведут наблюдение. Возможность поделиться полученной информацией и клиническими догадками с коллегами имеет огромное значение для исследований и образования. 

Например, почти все 10 миллионов УЗ исследований плода, которые каждый год проводятся в США, включают измерения и оценку гестационного возраста и развития. Является ли оптимальным или даже обоснованным использование стандартов, выработанных в 1970-х годах на основе ограниченного числа пациенток и оборудования того времени с низкими характеристиками? Если бы даже небольшой процент нашего ультразвукового сообщества совместил свои количественные данные с тем оборудованием и опытом, которые доступны сейчас, мы бы получили отличные стандарты для ежедневных исследований и улучшили бы выявление проблем и качество нашей работы. 

Речь о научном сотрудничестве без взаимных обвинений. На практике оно даётся трудно: за плечами долгая история недоверия между врачами и средним медицинским персоналом, недооценка практического опыта сообщества академическими центрами. А теперь к этому добавилась коммерческая конкуренция между системами здравоохранения в одном городе или регионе.

Каждый может быть исследователем

Вы можете внести свой непосредственный вклад в ультразвуковые исследования следующим образом. Я прошу вас дополнительно тратить 30-40 секунд на сканирование подкожного жира передней брюшной стенки высокочастотным датчиком при проведении УЗИ взрослых пациентов (особенно женщин старше 40). Необходимо отслеживать возраст и пол пациентов, а также отсутствие или наличие нескольких или многочисленных гиперэхогенных очагов («узелков»). 

Я основал веб-сайт datasonics.net, который содержит загружаемые формы разрешений и ввода данных, а также руководство по загрузке этих данных и соответствующий механизм. Любой врач или учреждение, занимающиеся ультразвуковыми исследованиями, могут бесплатно зарегистрироваться на сайте. Данные видны и доступны всем участникам и могут использоваться на их усмотрение. Портал финансируется моей практикой. 

У сайта есть также свой блог datasonics.net/wordpress, который, я надеюсь, станет открытым форумом. Я хочу пригласить всех вас и особенно моих бывших коллег-ученных, которые считают себя «исследователями», использовать этот блог как место для предложения тем наблюдательных исследований диагностическому сообществу. Вы получите приоритет, а также ряд информативных комментариев и, очень вероятно, получите масштабные данные за гораздо меньшее время, чем раньше требовалось на их сбор. Информационная эра просто удивительна, не правда ли? 

Зачем исследовать?

Когда я преподавал, то всегда советовал сонографистам, ординаторам и аспирантам включать небольшие наблюдательные исследования в практическое обучение. Целенаправленно ищешь что-то одно — и всё обследование невольно проводишь тщательнее. Дело в сосредоточенности и личной вовлечённости.

Исследовать — значит беспристрастно наблюдать, записывать и сопоставлять наблюдения с другими выбранными данными. Наверное, кто-то сомневается, что всё УЗ-сообщество способно так двигать нашу область вперёд. Но, по-моему, иерархический снобизм нам больше не по карману. Пациенты заслуживают всего, чего мы можем добиться вместе, на равных.